Bloqueo caudal

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1. Dra. Lorena Montañez Nieto R2A Modulo: pediatría Instituto Mexicano Del Seguro Social UMAE 25 Monterrey, Nuevo León ANESTESIOLOGIA Bloqueo Caudal

2. Anestésicos locales ANESTESIA LOCAL : es un bloqueo en la conducción nerviosa de forma ESPECÍFICA, TEMPORAL y REVERSIBLE sin afectar la conciencia.

3. Anestésicos locales Los AL impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción Los AL deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su acción farmacológica fundamental la lleva a cabo uniéndose al receptor desde el lado citoplasmático de la misma

4. Anestésicos locales

5. Anestésicos locales Anestésico local Pka Unión a proteínas Lipofilia Inicio de acción Dosis máxima mg/kg Duración de acción Lidocaína 7.7 65% 3.6 Rápido (5-10 min) 5/7 60-120 min Bupivacaina 8.1 95% 30 Lento (10-15) 2.5/3 120-240 Ropivacaina 8.0 95% 3 Lento (10-15) 2.5/2.5 120-240 Procaina 8.9 6% 1 Lento 7/8 60-90 Clorprocaina 9.1 --- 1 Rápido 12/15 30-60 Etidocaina 7.7 95 140 Rápido 4/5 120-240

6. Bupivacaina Analgesia hasta por mas de 4 horas Alta unión a proteínas Glucoproteína alfa acida Mezcla racemica con enantiomeros dextro y levo La isoforma levo es responsable de los efectos clínicos anestésicos La isofora dextro es respondable de la toxicidad.

7. Ropivacaina Es el l- enantiomero Menor bloqueo motor que sensitivo Mayor bloqueo sobre fibras A delta y C que la bupivacaina cuando se utiliza a bajas concentraciones(bloqueo diferencial) Menor toxicidad que la buvipacaina

8. Brainbridge en 1901 Gray en 1909 utilizaron la Cocaína y Estovaína para anestesia espinal en lactantes y niños. Campbell en 1933 reportó la primera serie de anestesia caudal Sievers (1936), Ruston (1957), Spiegel (1962) Fortuna (1967) Melman (1973) Manglano (1985) HISTORIA

9. Asociada a anestesia general disminuye las necesidades de anestésicos y acelera el despertar. Ofrece un periodo postoperatorio inmediato libre de dolor permitiendo el pronto contacto del paciente con sus padres y reinicio de la vía oral, disminuyendo en forma muy importante el trauma psicológico para el paciente. Posible la colocación de un catéter peridural cuando es necesario prolongar el efecto analgésico postoperatorio .

10. Es un hueso triangular, impar formado por la fusión de las cinco vertebras sacras (SI-SV) Hueso sacro  

11. El espacio peridural caudal al igual que el lumbar está ricamente vascularizado las venas carecen de válvulas; por lo tanto, la inyección intravascular inadvertida puede causar toxicidad sistémica rápidamente. Entre los 6 ó 7 años, la grasa epidural adquiere mayor densidad por aumento del contenido fibroso; esto disminuye la dispersión uniforme del anestésico local. La indicación más acertada del bloqueo caudal en pediatría es hasta los 7-9 años y hasta los 30 kg de peso del paciente.

12. Diferencias en pacientes pediátricos En neonatos el hígado tiene actividad enzimática limitada La capacidad de oxidar y reducir esta disminuida Las reacciones de conjugación están limitadas al nacimiento y no alcanzan la madurez hasta los 3 meses VEU Mayor volumen de distribución Aclaramiento plasmático similar al adulto Prolongación de tiempo de eliminación Poca importancia clínica con una sola dosis Riesgo de acumulación con dosis repetidas o con infusión continua

13. El grado de mielinización = Disminución velocidad conducción. Se completa hasta los 3 a 4 años. El menor tamaño de las fibras, la incompleta mielinización y el menor espesor de la capa de mielina, llevan a que la velocidad de conducción sea comparativamente menor en el RN y en el lactante. Menor distancia entre los nódulos de Ranvier, mayor cantidad de nódulos serán bañados con la misma cantidad de anestésicos locales con la consiguiente disminución de la concentración bloqueante mínima.

14. Las cubiertas perineuro-vasculares están poco adheridas a estructuras subyacentes permitiendo que los anestésicos locales difundan más fácilmente en el tronco nervioso. El endoneuro es delgado = una débil barrera para la difusión = Disminución de la latencia

15. En pediatría lo ideal es utilizar volúmenes adecuados con bajas concentraciones Cuanto menor es la edad del niño mas prolongada es la vida media Alta unión a proteínas sobre todo a alfa 1 glucoproteína acida (proteína del estrés) AAG esta disminuida en neonato, incrementos graduales hasta 6 meses El uso de bupivacaina no es aconsejable en menores de 1 año Aumento de la vida media Mayo fracción libre Disminución del aclaramiento hepático Mayor riesgo de toxicidad sistémica

16. Otras situaciones que incrementan la fracción libre de AL: Hiperbilirrubinemia Acidosis Alcalosis La enzima metahemoglobina reductasa esta disminuida y alcanza sus valores de la edad adulta a los 3 meses

17. Dosis total Depende de la edad del niño y de las condiciones concomitantes Reducir 30% en niños menores de 6 meses La duración de la acción depende de la concentración, la dosis total, el sitio de administración y la edad del niño. Dosis de epinefrina junto con anestésico local hasta de 10mcg/kg han demostrado ser seguras en niños.

18. Cuanto menor es la edad del niño, más prolongada es la vida media (t½ ) de estos fármacos. Es el elevado Vd, debido al aumento del agua corporal total, a diferencias en el gasto cardíaco, a los anestésicos locales y el flujo sanguíneo regional y a los anestésicos locales contenidos en la grasa corporal. Peligro de la acumulación con anestésicos locales, particularmente tras infusiones epidurales .

19. TECNICA

20. POSICION: DECUBITO LATERAL O EN DECUBITO PRONO

21. BROMAGE Y SCHULTE-STEINBERG VOLUMEN: EDAD X 0.1ML/N DE DERMATOMAS ANESTESIADOS TAKASAKI VOLUMEN: PESO X 0.056 ML/ SEGMENTO ANESTESIADO. EYRES Y COL . DOSIS MAXIMA DE BUPIVCAINA 0.5% CAUDAL: 0.6 ML/KG BUPIVACAINA 0.25% VOL: 1ML/ KG

22. FORMULA MODIFICADA DE ARMITAGE 0.5ML/KG >>> SACRO 0.75ML/KG >>> T10 1ML/KG >>> T6 1.25 ML>>> T4 MELMAN 1.6 ML/KG >>> T4 1.4ML/KG>>> T10 1.2 ML/KG >>> T12

23. Formula de la dra. melman Estudios en cadáveres Anestésico local + contraste radiológico Control fluoroscopico Hasta alcanzar dermatomas T4-T6, T10 y T12 Bupivacaína al 0.25 % Determinación de las concentraciones plasmáticas en diferentes grupos de edad Se corroboro que las concentraciones plasmáticas alcanzadas eran seguras, ya que caían por debajo del nivel tóxico

24. Complicaciones Inyección intravascular o intraosea Hematoma Lesión neural Infección Perforación de órganos pélvicos Ruptura o acodamiento del catéter de teflón Osteomielitis sacra

25. Toxicidad por al

26. Toxicidad de al En adultos: Parestesia peribucal Aturdimiento Mareo Alteraciones visuales y auditivas Escalofrios Alteraciones en el habla Espasmos musculares Cs cs generalizadas Depresion respiratoria Disminucion de la TA Depresion miocárdica Bradicardia Arritmias ventriculares Bupivacain selectivamente carditoxica !!

27. Toxicidad En niños; Menor cantidad de proteínas plasmáticas Mayor cantidad de fármaco libre Disminuir las dosis de AL 30% en lactantes menores de 6 meses Alfa 1 glucoproteína acida es un reactante de fase aguda Las concentraciones plasmáticas de lidocaína que producen toxicidad en RN son de la mitad de la concentraciones en adultos Crisis convulsivas y colapso CV se han reportado con las mismas dosis que en los adultos

28. Toxicidad Asegurar via aérea Soporte circlatorio Benzodiacepinas para mitigar las crisis convulsivas ------ relajantes musculares Midazolam 0.05-0.15 mg kg/ iv Tiopental 2-3 mg/kg/iv Propofol 1-3mg/kg iv RCP

29. Toxicidad por al Tratamiento con lípidos Teoría de extracción Dosis ml/kg de lípidos al 20% o infusión de 0.25 ml /kg/ min durante al menos 10 minutos Repetir bolo o aumentar infusión a 0.5 ml/kg/min, máximo 10ml/kg/min