Bradicardia y Taquicardia PALS

Espero que sea de utilidad este aporte.
Un Saludo desde Chiapas, Mexico
Y desde la Division Academica Multidisciplinaria de Comalcalco de la Universidad Juarez Autonoma de Tabasco.
Att: Un Semestroso Más.

1. Reconocimiento y Tratamiento de la Bradicardia, Taquicardia y Arresto Cardiaco

2. INTRODUCCION Una Disritmia (Arritmia), involucra una anormalidad en el ritmo, frecuencia o secuencia de activación cardiaca El ritmo cardiaco de un niño es influenciado por su edad, talla, y nivel de actividad. Un ritmo muy rápido o lento puede ser indicador o puede ser la causa de compromiso cardiovascular

3. El ritmo cardiaco de un niño es generalmente mas alto que el de un adulto, con picos entre las 3 y las 8 semanas y decrementos a través de la adolescencia. Debido al pequeño volumen sistólico en neonatos y niños pequeños el gasto cardiaco es mantenido por el ritmo cardiaco elevado. Con la edad, el ritmo cardiaco decrece asi como los ventrículos maduran y el volumen sistólico juega un papel mas grande en el mantenimiento del gasto cardiaco.

4. Importancia del Monitoreo Electrocardiográfico en Emergencias Motivos para realizar un electrocardiograma en el paciente pediátrico: Dolor torácico Sospecha de disritmias Convulsiones Sincope Exposición a drogas Quemaduras eléctricas Desequilibrio hidroelectrolítico Hallazgos anormales en la exploración física

5. Clasificación Basado en el Ritmo Cardiaco Normal para la edad Bradicardia Taquicardia Arresto Cardiaco

6. Electrocardiograma Normal Onda P seguida de complejo QRS Rangos de Intervalo PR: 0.08- 0.15s (infantes) 0.09 – 0.17s (niños) 0.12 – 0.20s (adolescentes) Duración del Complejo QRS: 0.03 – 0.08s 0.04 – 0.09s Determinar si el ritmo es regular Evaluar como el paciente tolera el ritmo y la frecuencia: Asintomático Sintomático pero estable Sintomático e inestable Sin pulso.

7. BRADICARDIA Ritmo Cardiaco menor al estimado para la edad Bradicardia persistente = Sintomatología Bradicardia relativa: ritmo cardiaco que es muy bajo para el nivel de actividad del paciente y condición clínica .

8. Clasificación Bradicardias Primarias Secundarias Cardiopatías Congénitas O adquiridas por envejecimiento, lesión o infección Causa no cardiaca Hipoxia incremento del tono vagal Acidosis elevación de la PIC hipotermia, hiperkaliemia fármacos. ( Calcioantagonsitas )

9. Bradicardia persistente = Sintomatología Bradicardia Sintomática Cambios agudos en el estado mental Mareos Oliguria Fatiga Hipotensión Aturdimiento Distrés o insuficiencia respiratoria Shock sincope Cuando un paciente experimenta signos y síntomas de compromiso cardiovascular relacionados con el bajo ritmo cardiaco.

10. Bradicardia Sinusal El ritmo cardiaco esta mas abajo que el rango normal para la edad del paciente: Onda P precedida por cada Complejo QRS Intervalo PR esta dentro de los limites normales y es constante La duración del complejo QRS es usualmente Normal Causas: Hipoxia Estimulacion ( parasimaptica ) vagal (por ejemplo durante aspiración, intubacion endotraqueal) DHE Insuficiencia respriatoria Hipotermia Elevacion de la PIC Anorexia nerviosa Farmacos .

11. Bloqueo AV de Primer Grado Todos los impulsos del nodo SA conducen, pero los impulsos son retrasados dentro del nodo AV antes de alcanzar los Ventrículos Este retraso en la conducción AV resulta en una consistente prolongación del intervalo PR. Posibles causas: Cardiopatía congénita Incremento del tono vagal Trauma quirúrgico Hipotiroidismo Fármacos antiarrítmicos Miocarditis Miocardiopatía infecciones

12. Bloqueo AV de Segundo Grado Weckenbach / Mobitz Tipo 1 Algunos impulsos no son conducidos a los ventrículos, Ondas P aparecen en intervalos irregulares El intervalo PR gradual pero progresivamente incrementa su duración hasta una P que NO Conduce. La duración del complejo QRS es usualmente normal Mobitz Tipo 2 Ondas P aparecen en intervalos regulares El intervalo PR es constante antes de cada conducción QRS Comoquiera que sea los impulsos son periódicamente bloqueados y aparecerán en el ECG como: Onda P sin QRS después de esta.

13. Bloqueo AV de Tercer Grado Bloqueo Completo: Los atrios y ventrículos laten independientemente uno del otro debido a que los impulsos generados por el nodo SA están bloqueados antes de alcanzar los Ventrículos QRS puede estar estrecho o amplio dependiendo de la localización del escape y la condición del sistema de conducción ventricular Causas: Cirugía cardiaca Cateterismo cardiaco Miocarditis Enfermedad de Lyme Fiebre reumática Difteria Procesos inflamatorios (enfermedad de Kawasaki, LES) IAM Tumores cardiacos Hipocalcemia Sobredosis de drogas.

14. Cuidados de Emergencia Algoritmo Pediátrico para Bradicardia con Pulso e Hipoperfusión Identificar y Tratar la Causa Subyacente Mantener una vía aérea permeable/asistir la ventilación según sea necesario Oxigeno Monitor cardiaco para identificar ritmo/monitor de presión arterial y oximetría Acceso IV/IO EKG de 12 derivaciones si esta disponible/no retrasar la terapia Compromiso cardiopulmonar Hipotensión Estado mental alterado Signos de Choque RCP si FC <60/min Con hipoperfusión a pesar de oxigenación y ventilación ¿Persiste la Bradicardia? Soporte ABC Dar Oxigeno Observar Consultar a Experto Epinefrina Atropina para incrementar el tono vagal o bloqueo de Primer Grado Considerar estimulación transtorácica/estimulación transvenosa Tratar las causas subyacentes Si se desarrolla Episodio Sin Pulso, ir al Algoritmo de Arresto Cardiaco. Dosis/Detalles Dosis Epinefrina IV/IO: 0.01 mg/kg (0.1mL/kg de concentración 1:10,000 ) Repetir cada 3-15 minutos. Si el acceso IV/IO no es posible pero la si la IET, podría administrar dosis ET: 0.1mg/kg (0.1mKL/kg de 1:1,000) Dosis Atropina IV/IO: 0.02 mg/kg, podría repetir una vez Dosis máxima: 0.1mg y máxima dosis Unica : 0.5mg. Causas Reversibles H’s : Hipoxia Hipovolemia Hidrogen ion Hipoglucemia Hipo/ hiperkaliemia Hipotermia T’s Toxicos Trauma Tamponamiento cardiaco Tension penumthorax Trombosis (coronaria/pulmonar)

15. Taquicardias En infantes y niños, la taquicardia se presenta si el ritmo cardiaco es mas rápido del limite normal mas alto para la edad del paciente. Una taquicardia puede representar una compensación normal a la necesidad de incrementar el gasto cardiaco o la entrega de oxigeno o una arritmia inestable. Las taquicardias pueden producir ritmos ventriculares tan rápidos que el llenado ventricular se reduce, el volumen sistólico decae y el gasto cardiaca fracasa.

16. Taquicardia Sinusal Taquicardia Supraventricular Taquicardia Ventricular Si el QRS mide 0.09s o menos  QRS estrecho= Taquicardia Supraventricular Si el QRS esta ampliado  origen Ventricular hasta demostrar lo contrario

17. Taquicardia Sinusal Es una respuesta compensadora normal ante la necesidad de incrementar el gasto cardiaco o el aporte de oxigeno. El ritmo cardiaco es más rápido de lo normal para el rango de edad del paciente. <220lpm en infantes / <180lpm en niños. Inicia gradualmente El EKG muestra un ritmo regular pero QRS cortos Onda P seguida de QRS La historia clínica se relaciona directamente Causas: Dolor, fiebre, perdida de volumen por trauma, vomito o diarrea Hipovolemia, hipoxia, anemia, shock, isquemia miocárdica, edema pulmonar , hipertiroidismo, fármacos.

18. Taquicardia Supraventricular (TSV) Es la taquicardia que mas necesita tratamiento en el paciente pediátrico No es una taquicardia compensadora Ritmo mayor a 220lpm El inicio del ritmo es abrupto EKG : muestra ritmos regulares con QRS estrecho (0.09s o menos) Las ondas P están indiscernibles debido al ritmo rápido y tal vez exista Perdida de la onda T. Si la P es visible, difiere en Ondas P que se originan en el nodo SA. Evaluación Agitación, letargo, irritabilidad, perdida del apetito, diaforesis Palidez, tos, distrés respiratorio Aturdimiento, sincope, disnea, debilidad, nerviosismo, quejas, mareos Dolor torácico/opresión, Signos de shock, Falla cardiaca

19. Taquicardia Ventricular Es una disritmia severa que se origina debajo del Haz de His Los ventrículos podrían estar despolarizados sin recibir 10 – 30% de llenado ventricular adicional producido por la contracción atrial. El inadecuado llenado ventricular y rápido ritmo ventricular asociado a este ritmo  decremento del volumen sistólico y gasto cardiaco Fibrilación Ventricular Monomorfo: Complejos QRS tienen la misma forma y amplitud Polimorfo: Complejos QRS varían en forma y amplitud ( Torsades de Pointes ) Complejo QRS amplio Ritmo cardiaco 120 – 250lpm Dificultad en diferenciar QRS de ondas T Si las Ondas T son visibles, aparecen en dirección opuesta a las ondas R TV Sostenida: >30 segundos de episodio TV No sostenida: 30 Segundos de episodio Hallazgos Palidez, cianosis Letargo, desnutrición Palpitaciones, dolor torácico Mareos, nauseas, sincope, convulsiones

20. Identificar y Tratar la Causa Subyacente Mantener una vía aérea permeable/asistir la ventilación según sea necesario Oxigeno Monitor cardiaco para identificar ritmo/monitor de presión arterial y oximetría Acceso IV/IO EKG de 12 derivaciones si esta disponible/no retrasar la terapia Evalúa duración del QRS Amplio (>0.09s) Estrecho (0.09s) Evaluar ritmo con EKG de 12 derivaciones o Monitor Probable taquicardia sinusal Historia compatible consistente con causa conocida Ondas P presentes/normales R-R variable; PR constante Infantes: ritmo <220lpm Niños: ritmo >180lpm Probable taquicardia supraventricular Historia compatible (vaga, no especifica); historia de cambios bruscos en el ritmo Ondas P ausentes/anormales Ritmo Cardiaco no variable Infantes: ritmo <220lpm Niños: ritmo <180lpm Posible Taquicardia Ventricular ¿Compromiso Cardiopulmonar? Hipotensión Estado mental alterado Signos de choque Buscar y tratar la causa Considerar maniobras vágales (no retrasar) Cardioversión sincronizada Considerar adenosina si el ritmo es regular y QRS monomórfico Si el acceso IV/IO esta presente, administrar Adenosina O Si el acceso IV/IO no es accesible, o la adenosina es inefectiva Cardioversión Sincronizada Consultar a experto Amiodarona procainamida Detalles de Dosis Cardioversión Sincronizada Iniciar con 0.56 -1 J/kg si no es efectivo, incrementar a 2J/kg. La sedación es necesaria pero no retrase la cardioversión Terapia Farmacológica Adenosina IV/IO: Dosis Inicial: 0.1mg/kg bolo (máximo: 6mg) Segunda Dosis: 0.2mg/kg bolo (máxima dosis: 12mg) Amiodarona IV/IO: 5MG/kg después de 20-60mins O Procainamida IV/IO_ 15mg/kg después de 30-60min No administre amiodarona y procainamida juntos. Algoritmo Pediátrico para Taquicardia con Pulso e Hipoperfusión

21. Desfibrilador Automático Externo Monitor Desfibrilador

22. Arresto Cardiaco Fracaso Cardiorrespiratorio: es una condición Clínica definida por déficit de oxigenación, ventilación, y perfusión. Sin el reconocimiento y tratamiento adecuados, puede deteriorarse a Paro Cardiorrespiratorio (Arresto Cardiaco) Epidemiologia: Se estima que aproximadamente 16,000 niños (en USA) experimentan un paro cardiaco cada año. Causas: Paro por Asfixia (Hipoxia/Hipercapnia) Ataque Isquémico (hipovolemia, sepsis, shock cardiogénico) Ataque Arritmogenico (Taquicardia Ventricular/Fibrilación Ventricular)

23. Fase Pre-Paro Fase de No-Flujo Fases del Paro Cardiaco

24. Fases del Paro Cardiaco Fase de Bajo-Flujo Cuidados Coronarios Posparo

25. Taquicardia Ventricular Fibrilación Ventricular Ritmos de Paro Cardiaco

26. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP)

27. Asistolia

28. Ritmo Desfibrilable Iniciar RCP Oxigeno Monitor/Desfibrilador FV/TV Asistolia/AESP RCP 2min Acceso IV/IO Ritmo Desfibrilable RCP 2 min Epinefrina cada 3-5min Considerar Vía Aérea Avanzada RCP 2 min Epinefrina cada 3-5min Considerar Vía Aérea Avanzada Ritmo Desfibrilable Ritmo Desfibrilable Ritmo Desfibrilable RCP 2 min Trate causas Reversibles RCP 2min Amiodarona o Lidocaína Tratar Causas Reversibles Asistolia/AESP  10 u 11 Ritmo Organizado  Checar Pulso Pulso Presente (RCE)  Cuidados posparo cardiaco. Ir a 5 o 7. Calidad de la RCP Comprimir fuerte (>1/3 del diámetro anteroposterior del pecho) y Rapido (100 – 120/min y permitir la reexpansión torácica) Minimizar las interrupciones entre compresiones Rotar a quien comprime cada 2 minutos Si no hay via aérea avanzada, la relación compresión – ventilación es 15:2 Energia para la Desfibrilacion Primer choque 2J/kg, Segundo Choque 4J/kg, Choques subsecuentes >4J/kg, máximo 10J/kg o dosis de adulto. Terapia Farmacológica Epinefrina IV/IO: 0.01mg/kg, repetir cada 3-5min Si no es viable el acceso IV/IO, podría dar dosis ET: 0.1mg/kg Amiodarona IV/IO: Bolo 5mg/kg durante el paro cardiaco. Podría repetir 2 veces para FV/TV refractaria. Lidocaína IV/IO Inicial: 1mg/kg/dosis Mantenimiento: 20-50mcg/kg/min infusión (repetir bolo si la infusión inicia >15min después del bolo inicial Vía Aérea Avanzada Intubacion Endotraqueal o Dispositivo Supraglotico Onda Capnografica o Capnometria para confirmar y monitor. Via Aerea Avanzada: 1 ventilación cada 6 segundos con compresiones continuas Retorno de la Circulación Espontanea Pulso y presión arterial Ondas espontaneas de presión Arterial. Causas Reversibles Hipoxia Hipovolemia Hidrogen ion Hipoglucemia Hipo/ hiperkaliemia Hipotermia Toxicos Trauma Tamponamiento cardiaco Tension penumthorax Trombosis (coronaria/pulmonar)

29. Cuidados Post-Paro Cardiaco Las metas de los cuidados post-resucitación incluyen: preservar la función neurológica, prevenir lesiones secundarias, determinar y tratar la causa del padecimiento y habilitar al paciente pediátrico para cuidados terciarios con un optimo estado fisiológico.

30. Fase RCE Metas Limitar daño orgánico Soporte Orgánico Pronostico Prevención de la recurrencia Rehabilitación Fases del Síndrome Post-Paro Inmediata Temprana Intermedia Recuperación Rehabilitación

31. Oxigenación SaO 2 = >94%

32. Ventilación PCO 2 = 38 – 42mmHg

33. Soporte Cardiovascular Después del RCE, todos los pacientes deberán recibir monitoreo Electrocardiográfico y hemodinámico. Un ECG de 12 derivaciones le ayudara a identificar la causa del Paro Cardiaco. La administración de fluidos , inotrópicos (dopamina/dobutamina ) o medicamentos vasoactivos ( norepinefrina ) podría ser necesaria para mejorar la función miocárdica. Considerar monitoreo de la Presión Venosa Central Monitoreo de la saturación de Oxigeno Lactato arterial Gasto Urinario Considerar Ecocardiografía Cuidado de la Temperatura)