Cáncer de mama.

El cáncer de mama es considerado el primera y segunda causa de muerte por neoplasias, de acuerdo al globocan en México también se encuentra dentro del primer lugar en fuerte por neoplasias en mujeres.

1. CÁNCER DE MAMA PRESENTAN: ACOSTA TORRES ANGELICA FLORES MARTÍNEZ ZURISADAI

2. ANATOMÍA

3. IRRIGACIÓN

4. DRENAJE VENOSO

5. DRENAJE LINFÁTICO Nivel uno Ganglios de los grupos: Vena axilar Mamaria externa Subescapular Nivel dos Ganglios intermedios Nivel tres Grupo apical

6. CAMBIOS EN LA MAMA FISIOLÓGICOS. Pubertad. Se perfecciona desde el punto de vista estructural. Ciclo menstrual en Fase proliferativa Fase Folicular Fase lutea Fase secretora. Embarazo cambios en cada trimestres así como durantes y des´pués de la alctancia . En relación con el aumento de edad hay cambios atróficos .

7. EPIDEMIOLOGÍA. Primera causa de muerte por neoplasia en la mujer en el mundo. En México a partir de 2006 ocupa 1er lugar de mortalidad por tumor maligno en mujeres de más de 25 años. Durante 2010 la mortalidad es de 18.7 x 100 mil mujeres de 25 y más años. En 2014 en mujeres de 20 años y más el cáncer de mama es el de mayor presencia con 19.4%. En 2015 la incidencia en a población de 20 años y más fue de 14.80 casos nuevos por 100 mil personas. En las mujeres, alcanza su punto máximo en las del grupo de 60 a 64 años con 68.05 por cada 100 mil mujeres. En cuanto entidad federativa es en Colima Campeche y Aguascalientes.

8. MORTALIDAD. En 2012 se le atribuyen 521 mil defunciones. En 2014 en mujeres de 20 años y más se observa mayor tasa por tumor maligno con 15 defunciones por cada 100 mil personas. Conforme aumenta la edad aumentan los fallecimientos. En cuanto entidad federativa son Chihuahua, Nuevo León y CDMX.

9. ETIOLOGÍA. Mutaciones hereditarias en la línea germinal. Exposición a estrógenos endógenos. Tratamiento hormonal sustitutivo después de la menopausia. Mastopatía benigna. Radiación ionizante. Etanol y tabaquismo

10. CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA. Adenocarcinoma ductal. 70-80% Desde indolente hasta rápidamente progresivo. Carcinoma lobulillar . 10-15% Difícil diagnostico, c aracterístico patrón radial unicelular en fila india , puede ser bilateral y metástasis pleurocardiaca . Cáncer de mama inflamatorio. 1-5 % Agresivo, la invasión dermolinfática se asocia a eritema cutáneo de la mama y edema cutáneo (piel de naranja) Enfermedad de Paget de la mama. Alteración eccematosa unilateral del pezón, asociado a CDIS, en edad de 60-70 años 92% Enfermedad invasora. 50-67% Enfermedad ganglionar.

11. LOCALIZACIÓN Y FORMA DE DISEMINACIÓN. Cuadrante supero externo. Se extiende por vía linfática y hematógena . Afectación por metástasis en ganglios linfáticos regionales, piel, hueso, hígado, pulmones y cerebro.

12. DIAGNÓSTICO 80% Hallazgo de tumoración indolora. 10% Dolor es el síntoma inicial. 10% Durante examen medico rutinario

13. EXPLORACIÓN FÍSISCA Incluye: Inspección Palpación

14. TODA ULCERACIÓN DE LA PIEL SIN UN ANTECEDENTE TRAUMÁTICO DEBE VALORARSE MEDIANTE TOMA DE UNA BIOPSIA INSPECCIÓN

15. PROTUSIÓN EDEMA

16. PALPACIÓN En caso de existir tumoración: Reportar tamaño, consistencia, dureza, y si es desplazable o no. Incluir palpación de zona hepática y percusión vertebral.

17. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

18. MASTOGRAFÍA . DIAGNOSTICA . Estudio para comprobar la presencia del cáncer tras un bulto en la mama. SISTEMÁTICA . Se utiliza para detectar alteraciones sin presencia de síntomas. 85% de detección de cáncer de mama. 45% pueden detectarse antes de la palpación.

19. SISTEMA BI-RADS. CATEGORÍA. HALLAZGO. Más toma de pruebas. 1 Negativo. 2 Benigno. 3 Probablemente benigno. 4 Sospecha (Biopsia). 4a Sospecha baja de cáncer. 4b Sospecha mediana de cáncer. 4c Moderado riesgo de cáncer. 5 Sugiere malignidad. 6 Cáncer confirmado. Realización de mamografía en mujeres a partir de 40 años. A partir de 20 años con riesgo promedio c/ 3 años. Más de 40 años c/ año

20. ESTADIFICACIÓN TNM PARA CANCER DE MAMA.

21. ESTADIOS. Casos de cáncer no invasivo. I Cáncer de mama invasivo. IA Mide hasta 2 cm. No es más allá de la mama. IIB Cáncer en la mama inferior a 2 cm. II Cáncer invasivo. IIA Se detectan células cancerígenas >2 cm. Entre 2-5cm y se propago GLA. IIB de 2-5 cm. 1-3 GLA axilares o esternón. Tumor mide más de 5 cm pero no se a diseminado a GLA. III Cánce r invasivo. IIIA Presencia de cáncer cualquier tamaño en 4-9 GLA o esternón. Mide más de 5 cm. Y se ha propagado a 1-3 GLA. IIIB Tamaño indefinido hacia pared torácica, o piel 9 GLA o al esternón. Cáncer inflamatorio IIIC . Puede no haber indicios. A 10 GLA o debajo de la clavícula, esternón. IV Metástasis a otros órganos.

22. CLASIFICACIÓN MOLECULAR. Subtipo. Inmunofenotipo . Comportamiento. Luminal A. RE (+) y/o RP(+) Más común y más agresivo Bajo grado histológico. Asociado a incremento de edad. Luminal B. RE (+) y/o RP(+) HER2/ neu (+) Similar al subtipo A Peor resultado que el subtipo luminal A Más frecuente RE (+) Y RP(-) Basal. RE (-) RP(-) HER2/ neu (-) Agresivo. Alto grado histológico e índice mitótico. Menores de 40 años. Afroamericanas premenopausica . HER2/ neu (+) RE (-) RE (-) RP(-) HER2/ neu (+) Menos común Altamente agresivo. Alto grado histológico. Mujeres mayores de 40 años Afroamericanas.

23. BIOPSIA MAMARIA.

24. CARCINOMA DUCTAL. Proliferación de células malignas del epitelio de las unidades terminales del conducto de la mama, sin invasión del estroma, pero sin tratamiento puede progresar a invasor. IN SITU . 20-30% INVASOR 70-80% Teoría del lóbulo enfermo: Dependiendo del origen de las células es peor pronostico. 14-75% a 20 años.

25. CUADRO CLÍNICO. Sintomático 5-10% nódulo palpable secreción serohematica . 90-95% Asintomatico no palpable.

26. CARCINOMA DUCTAL IN SITU.

27. CLASIFICACIÓN .

28. CLASIFICACIÓN .

29. GRADO NUCLEAR. GRADO. CELULAS. Alto 3 Alto grado de necrosis y celulas pobremente diferenciadas. Proliferación de células de mayor tamaño. Mitosis numerosas. No expresa RP y RE HER2/ neu (+) Aumento de actividad de telomerasa . Intermedio 2 Bajo grado de necrosis, diferenciación intermedia. Bajo 1 Bajo grado de necrosis células bien diferenciadas. Proliferación y escasa mitosis RE (+) RP(+) HER2/ neu (-) AGRESIVIDAD. Alto grado. Progresión a CDI de 10 años, recurrencia de 24-26 meses alta progresión CDI Bajo grado. Recurrir en 15-20 años hacia CDI S de bajo grado

30. DIAGNOSTICO . Estudio histológico por biopsia estereotáctica y después RX para confirmar calcificaciones. RM es capaz de identificar focos ocultos de CDIS. Mamografía bilateral , haciendo énfasis en las micro calcificaciones.

31. TRATAMIENTO. De acuerdo a la estatificación. ESTADIO I y II. Supervivencia de 70-75% a 10 años. Con tratamiento local. CC + RADIOTERAPIA MT Determinantes: Ubicación tamaño de la mama no favorable, multicentrismo , edad, expresión de receptores. Tipo histologico , grado de proliferación

32. Tratamiento Conservador . Indicaciones: • Pacientes en estadios I y II con tumor primario ≤ 3 cm • En casos muy seleccionados, las mujeres con tumores > 3 cm y aun > 5 cm (T3) pueden iniciar su tratamiento con quimioterapia neoadyuvante para disminuir el tamaño del primario y poder realizar una cirugía conservadora. Contraindicaciones absolutas: • Imposibilidad de obtener márgenes negativos. • Multicentricidad • Incapacidad de obtener un resultado cosmético adecuado • Primer trimestre del embarazo. • No contar con radioterapia o haberla recibido previamente. • Rechazo explícito de la paciente.

33. Tratamiento radical. Indicaciones para mastectomía radical modificada. • Preferencia de la paciente • Enfermedad multicéntrica . • Relación mama-tumor desfavorable. • Dificultad para un seguimiento adecuado. • Sin posibilidades de administrar radioterapia posoperatoria. • Cursar el primer trimestre del embarazo Indicación de tratamiento adyuvante sistémico (hormonoterapia ± quimioterapia ± trastuzumab ) en pacientes con ganglios negativos Tumor > 1 cm (más de 3 cm para histologías favorables • Tumor triple negativo > 5 mm. • Tumor > 5 mm con sobreexpresión del oncogén HER-2 neu .

34. Hormonoterapia . El tamoxifeno (20 mg/día por cinco años) es el tratamiento de elección en mujeres premenopáusicas con receptores hormonales positivos o no conocidos. Puede considerarse la terapia extendida con tamoxifeno por cinco años más Radioterapia. Se utilizará cobalto 60 o acelerador lineal con rayos X hasta 6 MV ; la dosis será de 45 a 50.4 Gy en 25 o 28 fracciones. Se recomienda suministrar en el lecho tumoral dosis adicional de 10 a 16 Gy ya sea con fotones, con haz de electrones o con braquiterapia intersticial.

35. 33% Con GL clínicamente negativos. Metástasis, Tratamiento adyuvante. < 15% con menor grado de recurrencia, por buen pronostico Metástasis No terapia adyuvante. >30% GL (-) pero mal pronostico. Metástasis terapia adyuvante.

36. Todos los tipos histologicos de mam invasor: CC+radioterapia . Recurrencia depende de técnica quirúrgica y de la edad Terapia adyuvante reduce la recurrencia y esta indicada en todos los casos. Hormonoterapia útil en posmenopáusica con receptores (+) Radioterapia recomendada después de tratamiento sistémico.

37. Estadio III. IIIa : Operable con GL móviles + quimioterapia y radioterapia adyuvante. GL fijos, Tumor muy grande: quimioterapia neoadyuvante (6-8 ciclos) + MT IIIb : Quimioterapia neoadyuvante + Remoción quirúrgica+ Radioterapia paliativa. *Si esta contraindicada quimioterapia se puede dar tamoxifen La adición de trastuzumab a la quimioterapia neoadyuvante en enfermedad HER-2 positiva No está indicado continuar con quimioterapia adyuvante si la paciente recibió las dosis completas en la neoadyuvancia independientemente de la respuesta obtenida. Radioterapia se recomienda que todas las pacientes con enfermedad localmente avanzada la reciban La hormonoterapia neoadyuvante en posmenopáusicas.

38. Estadio IV Las metas del tratamiento en el cáncer mamario metastásico son: Prolongar el intervalo libre de progresión y la supervivencia global. Paliar los síntomas relacionados con la enfermedad. Mantener una adecuada calidad de vida con buen estado funcional. Hormonoterapia: Tamoxifén u ooforectomia en premenopeusicas Tamoxifen en posmenopausicas Si hay enfermedad viceral sin RE y RP se utilizara Quimioterapia. Quimioterapia : Uso de taxanos ± Gemcitabina , Capecitabina o docetaxel / capecitabina o paclitaxel / gemcitabina Utilizar un inhibidor de aromatasa y un anti HER-2 neu ( trastuzumab o lapatinib ) Quimioterapia: Depende del lugar de metastasis .

39. CARCINOMA LOBULILLAR INVASIVO CLI es un grupo heterogéneo de tumores que representan el tipo más frecuente de carcinomas invasivos de mama. Asociado a carcinomas lobulillares in situ, pero también puede aparecer junto con carcinoma de mama ductal in situ. Incidencia 5 y 15 %

40. Células pequeñas uniformes con núcleo pequeño, regular, redondo u ovalado. Vacuola. Hileras celulares. Ausencia de lumen glandular. + Receptor estrogénico. E- caderina .

41. VARIANTES CITOLÓGICAS

42. VARIANTES DEL PATRÓN HISTOLÓGICO DE CRECIMIENTO

43. CLASIFICACIÓN SUBMACROSCÓPICA

44. DIAGNÓSTICO Mastografía Biopsia con aguja gruesa

45. TRATAMIENTO Cirugía Lumpectomía Mastectomía (parcial, simple, radical) Radiación externa Se usa un equipo denominado acelerador lineal, que emite radiación terapéutica. Se dirigen a la totalidad de la mama y a cualquier área donde hubiera ganglios linfáticos afectados. La terapia se administra diariamente durante aproximadamente 5 a 7 semanas.

46. Quimioterapia: Puede ser forma de comprimidos o directamente a través de una vena.  ADYUVANTE NEOADYUVANTE

47. Hormonoterapia: Reduce la concentración de estrógeno en el cuerpo o impide que las células del tumor se reproduzcan, bloqueando las señales enviadas por esta hormona. Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (MSRE). “ Tamoxifeno ” Inhibidores de la aromatasa.  

48. CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU Lesión caracterizada por la presencia de células típicas de carcinoma lobulillar o de sus variantes celulares en los lóbulos o conductos con membrana basal y el mioepitelio . “Remplazan epitelio de los lóbulos y llenan el lumen de ácinos ”.

49. Si sólo se compromete una parte de los lóbulos = HIPERPLASIA LOBULILLAR ATIPICA. Si todos los acinos de los lóbulos contienen células que causan distención ligera o moderada = CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU.

50. TRATAMIENTO

51. CANCER DE MAMA INFLAMATORIO ´”Entidad clínico-patológica caracterizada por eritema difuso y edema de la mama a menudo sin masa palpable subyacente” American Joint Committee on Cancer (AJCC). Representa de 1-6 % de los cáncer de mama.

52. CUADRO CLÍNICO ADENOPATÍAS IPSILATERALES PALPABLES

53. Criterios en el diagnóstico (Clínico) Mama con eritema, edema de inicio súbito, y/o aumento de la temperatura con o sin masa palpable. Puede haber aplanamiento, formación de costras o retracción del pezón. No más de 6 meses de inicio del padecimiento. Eritema en más de una tercera parte de la mama. Puede o no haber una masa palpable con o sin afección a ganglios linfáticos, con o sin alteraciones del pezón. Confirmación patológica (biopsia tru-cut ).

54. Determinación de receptores hormonales y HER-2 Sobreexpresión de HER-2 en 42% Respuesta a quimioterapia 96% HER 2 negativo Respuesta a quimioterapia 24 %

55. IMAGENOLOGÍA

56. TRATAMIENTO Quimioterapia Cirugía Radioterapia Hormonoterapia

57. ENFERMEDAD DE PAGET

58. DIAGNÓSTICO (BIOPSIA)

59. TRATAMIENTO Mastectomía Cx . Conservadora de seno (extirpación de pezón y areola) seguida de radioterapia

60. BIBLIOGRAFÍA. Beltran O.A. (2014). Cáncer de mama. 1er Edición. Editorial trillas. Alcaraz Baños M. La Glándula Mamaria Dennis A. Manual de Oncología 7ma Edición INEGI estadísticas a propósito del día mundial de la lucha contra el cáncer de mama 19 de octubre. Cómo entender su informe de mamograma En ínea : https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-seno/pruebas-de-deteccion-y-deteccion-temprana-del-cancer-de-seno/mamogramas/como-entender-su-informe-de-mamograma.html Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario En línea:http :// www.consensocancermamario.com /documentos/FOLLETO_CONSENSO_DE_CANCER_DE_MAMA_5aRev2013.PDF