Cáncer de vesícula biliar

Capítulo 49. Fundamentos Oncologia, UNAM

1. 314•FundamentosdeOncología/Cáncerdevesiculabiliar
49CÁNCER
DEVESÍCULABILIAR
EfraínA.MedinaVillaseñor/IsmaelQuezadaAdame/MaríadelCarmenFernándezGarza/
ElviaNeyraOrtíz
conloshombres.
3
Entodoelmundo,laprevalencia
másaltadecáncervesicularseveenIsrael,Mé-
xico,Japónyentremujeresderazaindiasamerica-
nas.
4
Sehaencontradounaincidenciadehasta10
vecesmásfrecuenteenindiosamericanos,mexi-
canosynativosdeAlaska.
1
Sereportahallazgoincidentaldecáncervesi-
cularenel1%detodaslascolecistectomíasrea-
lizadasporcolelitiasis,estacifrasehaincremen-
tadoapartirde1990coneladvenimientodeesta
técn
icalaparoscópica.
2
ETIOLOGÍA
Lacolelitiasiseselfactorderiesgomásimpor-
tanteparaeldesarrollodecáncerdevesículabi-
liar,conunriesgorelativodedesarrollarcáncer
de8.3comparadoconlapoblacióngeneral,en
diversosestudiossehaconfirmadolaasociación
entrecolelitiasisycáncerdevesícula.Parece
haberunarelaciónentretamañodellitoyelriesgo
paraneoplasiamaligna,loslitosmayoresde3cm
tienenunriesgo10vecesmayorparaeldesarrollo
decáncerdevesícula.
AsimismosehacorrelacionadoelÍndicede
MasaCorporalIMC>30ylamultiparidadcomo
factoresderiesgo.LainfecciónporSalmonellade
igualformaesunacausaimportanteenlapatogé-
nesisenestaneoplasia.Recientementesehaen-
contradolarelaciónentrelapresenciade
DEFINICIÓN
Elcáncerdevesículabiliaresunaneoplasiama-
lignapocofrecuente,seconsideraagresiva,más
comúnenmujeres,lalitiasisvesicularesunfactor
deriesgoas
ociado.Porloregulareldiagnóstico
sehaceenetapasavanzadas,lacirugíaradical
puedesercurativasiserealizaeldiagnostico
oportuno.Seconsideraunaenfermedadletaly
conpronósticodesfavorable.
EPIDEMIOLOGÍA
Aunqueelcarcinomadelavesículabiliaresrela-
tivamentepococomún,eslaneoplasiamaligna
másfrecuentementeencontradaenelsistemabi-
liar,ocupael5ºlugardelcáncergastrointestinal
enMéxicoyrepresenta0.5%detodaslasneopla-
sias
malignas,locualessimilaralosreportesa
nivelmundial.
1
Estapatologíatieneunaincidenciaestimadade
1a2casospor100000,abarcandoaproximada-
mente5000casosdediagnósticorecienteenlos
EstadosUnidosdeNorteamérica,esunaneopla-
siaaltamenteagresivayestáasociadaconaproxi-
madamente2500muertesporaño.
2
Elcarcinoma
devesículabiliarsediagnosticaconmayorfre-
cuenciaenindividuosmayoresde40años,princi-
palmenteenelgrupoentre70y
75añosytieneuna
predilección3:1afavordelasmujerescomparado

2. Helicobacterenlabilisyeldesarrollodecarcinoma
devesícula.Elmecanismopropuestodecarcino-
génesisenestoscasospuedeserladegradación
delosácidosbiliaresinducidoporlasbacterias.
Laprogresióndeadenomaacarcinomaha
sidodemostradoenlospóliposadenomatosos
delavesícula,loscualesseencuentranenapro-
ximadamente1%delaspiezasdecolecistomía.
5
Otrosriesgosincluyenvesículadeporcelana
yalteracionesanatómicasdelauniónductalpa
n-
creatobiliaryagentescarcinógenosporejemplo
azotulueno,nitrosaminas.
1,6
Recientementeseha
mencionadolaposiblerelacióndeestaneoplasia
condeficienciasdealgunosmicronutrientes
comoelselenioyelzinc.
7
PATOLOGÍA
Eladenocarcinomaeseltipohistológicomásfre-
cuenteconreportesdel80-90%deloscasos,se-
guidodeladenoescamoso4%,escamoso(epi-
dermoide)4%yneuroendocrino1%.Lossubtipos
deltipoadenocarcinomasonescirros70%,papi-
lares20%y10%sonmucoides.Lamayoríadelos
tumoressonmoderadamentediferenciados68%,
indiferenciados27%ybiendiferenciados5%.
8,9
Lalitiasisdesencadenaunarespuestainflama-
toriaconliberacióndefactoresdecrecimiento
(promotorestumorales)yestosejercensuefecto
sobreunepiteliodañadopreviamenteporotros
agentes.
8,9
Lavesículaenporcelanaesunha-
llazgoraro,talvezresultadeunareaccióninfla-
matoriacrónicaysuscambiosestánasoc
iados
coneldesarrollodecáncer.
10
Losadenocarcinomasusualmenteproducen
engrosamientodifusodelaparedyseinicianpor
elfondovesicularapartirdelamucosa;aconti-
nuacióninfiltranlaparedypenetranaestructuras
adyacentes,propagándoseporextensióndirecta
einfiltraciónlocalalhígado,duodeno,colon,
paredabdominalanterioryalcolédocoporinfiltra-
cióndirectaatravésdeltriángulodeCalot.
11
La
diseminaciónlinfáticaestápresenteenel
50-75%
deloscasosalmomentodeldiagnóstico,elpri-
merganglioafectadoeselcísticoseguidosporel
EfraínA.MedinaVillaseñor/IsmaelQuezadaAdame,etal. •315
pericoledocianos,pancreatoduodenalesycelia-
cos,asímismolosgangliosmesentéricossupe-
rioresydelacabezadepáncreas.Lospacientes
conafectaciónganglionarfueradelligamentohe-
patoduodenalseconsideraquetienenenferme-
dadmetastásica.
Despuésdelainvasiónregionaldelosgan-
glioslinfáticos,elperitoneohepáticoeselsitio
máscomúndemetástasisenelcáncerdevesí-
culabiliar,ocasionalmenteseextiendehaciapul-
mónypleura.Laincidenciademetástasise
invasiónregionalserelacionaconlaetapadein-
vasióndelaparedvesicular.Ladiseminaciónhe-
matógenasepresentaenel15%deloscasos,
principalmenteenetapasavanzadas.
5
SÍNTOMAS
Enetapastempranas,lossíntomasestánausen-
tes,enotroscasoslaformadepresentaciónmás
comúnessintomatologíasimilaracolelitiasiscomo
dolorabdominalencuadrantesuperior,ictericia
,
nauseayvómito;porloregularelpacienteesope-
radoporuncuadrosospechosodecolelitiasiso
colecistitisaguda.Eldiagnósticodemalignidades
incidentalyseestableceenelexamenhistopatoló-
gicodespuésdeunacolecistectomíasimpleobien
eneltransoperatorioduranteunacolecistectomía
pordiagnósticodeenfermedadbenigna.
SIGNOS
Desgraciadamentelamayoríadelospacientesse
diagnosticanenenfermedadavanzada,seen-
cuentraictericiadebidoa
invasióndirectadel
árbolbiliaroporenfermedadmetastásica,así
mismohaysignosdeataquealestadogeneraly
pérdidadepeso,sepuedepalparunamasaen
abdomenencuadrantesuperiorderecho.
DIAGNÓSTICODIFERENCIAL
Elcáncerdevesículadebediferenciarsedeen-
fermedadbenignacomolacolelitiasisocolecisti-
tiscrónica,debidoaquesonsíndromesclínicos

3. 316•FundamentosdeOncología/Cáncerdevesiculabiliar
depresentacióndeestaneoplasia.Asímismose
deberáestudiarperfectamentealpacientean-
cianoconSíndromeictéricodetipoobstructivo.
Porotroladolasneoplasiasmalignasdelárbolbi-
liarpresentansintomatologíasimilar,losestudios
degabineteayudaránaconfirmarelorigendel
tumorprimario.
ESTUDIOSPARA
ELDIAGNÓSTICO
Noexistenpruebasdelaboratorioomarcadores
disponiblesparaayudara
establecereldiagnós-
tico.
Sedebensolicitarestudiosclínicosbásicos
comobiometríahemática,químicasanguínea,
RadiografíadeTórax,pruebasdefuncionamiento
hepáticodondepuedeencontrarsehiperbilirrubi-
nemiaconpatrónobstructivoyelevacióndelas
enzimashepáticas.
Lamedicióndeantígenocarcinoembrionarioy
elCA19,9,aunquenoespecíficos,resultandeuti-
lidadcuandosusconcentracionesestánelevadas
comoindicadoresdeenfermedadavanzadaoen
elseguimientodepacientessometidosainterven-
ciónquirúrgicaconfinescurativos.
LaTelerradiografíadeTóraxesdeutilidadpara
descartarmetástasispulmonares.
Elultrasonidoeselestudiodiagnósticoinicial
conunasensibilidaddel85%yespecificidaddel
80%eneldiagnósticodelcáncerdevesícula.
12
LosHallazgosporultrasonidopuedenser:
1)Pólipovesicular(Fig49-1)
2)Engrosamientodelaparedvesicular(Fig.
49-2)
3Masasólidaenvesíc
ulabiliaroconinva-
sióndellechovesicular.(Fig.49-3)
4)Asimetríaenelengrosamientodelapared
vesicular.
Elultrasonidotambiénesútilparadeterminar
laextensiónhaciavíasbiliares,oinvasióndearte-
riahepáticaovenaporta.Sinembargoenlesio-
nestempranas,especialmentecuandoeltumoro
elpólipocancerosoesplanoosésilyestáaso-
ciadoacolelitiasis,elultrasonidopuedefallarpara
Figura49-1.Ultrasonidohallazgospólipovesicular
Figura49-2.UltrasonidodeCáncerdeVesículaBiliar,
engrosamientoasimétricodelaparedvesicular.
Figura49-3.HallazgosUltrasonidoCáncerVesículaBi-
liar.Masasólidaenvesículabiliar.

4. EfraínA.MedinaVillaseñor/IsmaelQuezadaAdame,etal. •317
detectarlalesión.
13
ElUltrasonidoDopplercolorpuedeayudaral
diagnósticoaldetectarflujoelevadodentrode
unalesiónquehasidoreportadacomosospe-
chosademalignidad.
Siemprequeexistaunamasasospechadapor
ultrasonido,sedebecompletarlaevaluacióncon
Tomografíaaxialcomputarizada(TAC)oResonan-
ciaMagnética(IRM),paraevaluarlaenfermedad
regionalometastásicaydefinirlaextensiónlocal
delaenfermedad(Fig.49-4).
Lacolangiopancreatografíaretrógrada,laco-
langiografíapercutáneatranshepáticaylacolan-
giografíaporresonanciamagnéticasonde
utilidadenlavaloracióndelpacienteconictericia,
ayudanadefinirelnivelyextensióndelaobstruc-
ciónbiliar.
1
Latomografíaconemisióndepositrones(PET-
FDG)esdeutilidadenelseguimientodepacientes
concáncerdevesícula,paradiagnosticarotrasle-
sionesprimariasam
biguas,enladeteccióndela
enfermedadresidualenellechovesiculardespués
deunacolecistectomíaporunasupuestaenferme-
dadbenigna,asímismoelPETesdeayudaenla
deteccióndemetástasisquenofuerondiagnosti-
cadasporestudiosdeimagenconvencionales.
5
Lalaparoscopiasepuedeutilizarparaestadi-
ficarunamasasospechosadetectadaconultra-
sonido.
4
ESTADIFICACIÓN
Básicamenteexistendosclasificacionesparaeta-
pificacióndelcáncerdelaves
ículabiliar.LaCla-
sificacióndeNevinylaclasificaciónTNMdel
AmericanJointCommitteeonCancer(AJCC).An-
Figura49-4.TACAbdomensuperior,cáncerdevesí-
culalocalmenteavanzado,invasióndelparénquima
hepático,estómagoyprimeraporcióndelduodeno.
Figura49-5.TACdespuésdecolecistectomíaporha-
llazgoincidentaldeCarcinomaVesículaBiliar.
Figura49-6.Cáncervesícula,cortehistopatológico.

5. 318•FundamentosdeOncología/Cáncerdevesiculabiliar
teriormentelaclasificacióndeNevineralamás
empleada,sebasaenlaprofundidaddelainva-
sióndeltumoryensudiseminación.
14
Actual-
mente,enlasúltimaspublicacionesanivel
mundialsehaempleadolaclasificacióndelAJCC
porqueabarcatodosloscomponentesdelcáncer
devesículabiliar,incluyendo,lapatología.
ClasificacióndeNavin
EtapaIInvasiónamucosa
EtapaIIInvasiónamucosaymuscular
EtapaIIIInvasióntransmural(mucosa,muscular
yserosa)
E
tapaIVInvasióntransmuralydelgangliocístico
EtapaVInvasiónahígadooenfermedad
metastásica
EstadificaciónTNMparaCáncer
deVesículaBiliarAJCC6ed
TumorPrimario(T)
TxTumorprimarionoevaluable
T0Sinevidenciadetumorprimario
TisCarcinomainsitu
T1Tumorqueinvadeláminapropiaocapa
muscular
T1aTumorqueinvadeláminapropia
T1bTumorqueinvadecapamuscular
T2Tumorqueinvadetejidoconectivoperi-
muscular;noseextiendemásalládela
serosaoal
hígado.
T3Tumorqueperforalaserosa(peritoneo
visceral)y/oinvadedirectamenteelhí-
gadoy/ounsoloórganooestructuraad-
yacente,comoestómago,duodeno,
colon,páncreas,epiplónoconductosbi-
liaresextrahepáticos.
T4Tumorqueinvadelavenaprincipaloarte-
riahepáticaoinvademúltiplesórganoso
estructuras.
GangliosLinfáticosRegionales(N)
NXGanglioslinfáticosregionalesnoevalua-
bles
N0SinMetástasisaganglioslinfáticosregio-
nales
N1Metástasisaganglioslinfáticosregiona-
les
MetástasisaDistancia
MXMetástasisadistancianoevaluable
M0Sinmetástasisadistancia
M1Metástasisadistancia
AgrupaciónporEtapasCarcinomaVesículaBiliar
Etapa0 Tis N0 MO
EtapaIA T1 N0 M0
EtapaIB T2 N0 M0
EtapaIIA T3 No M0
EtapaIIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
EtapaIII T4 CualquierN M0
EtapaIV CualquierT CualquierN M1
GradoHistológicoCáncerVesículaBiliar
GXGradonoevaluable
G1Biendiferenciado
G2Moderadamented
iferenciado
G3Maldiferenciado
G4Indiferenciado
TRATAMIENTO
Laresecciónquirúrgicacompletaeslaúnicamo-
dalidadterapéuticacurativa.Elgradodeexten-
sióndependedelaetapaclínica,elobjetivoideal
debeserlaextirpacióncompletadeltumorcon
márgeneshistológicosnegativos.Elalgoritmo
distingueentrelospacientes1)enquieneselcán-
cerseencuentraincidentalmenteencirugíaoen
unarevisiónpatológicay2)enaquellospacientes
enqueseencue
ntraunamasaconultrasonido,
quesepresentanconictericiaoconmetástasis.
Dentrodeestosgrupos(exceptoencasodeme-
tástasis),elalgoritmoestableceunadiferencia
entreaquellospacientescontumorresecabley
aquelloscontumorirresecable.

6. Tumorresecable
Unamasasospechosadetectadaconultrasonido
debeameritarmayorevaluación,incluyendoTAC
oRMN,pruebasdefunciónhepática,radiografía
detóraxylaparoscopíaparaestadificación.Lala-
paroscopiaestadificadoraantesdeltratamiento
quirúrgicodefinitivoesdeutilidadparaevaluarla
cavidadabdominalenbuscadediseminaciónpe-
ritonealoausenciadeinvasiónhepática.Lalapa-
roscopíapuedehacersejuntoconcirugíasinose
encuentranmetástasisadistancia.Siseencuen-
traunamasapolipoideenultrasonido,lacolecis-
tectomíaradicaldeberáhacerlauncirujanoque
estépreparadoparahacerunaoperaciónoncoló-
gica.Eltratamientoquirúrgicodefinitivoincluye
colecistectomíaabiertaconmárgenesnegativos
incluyendoreseccióndelparénquimahepáticoy
diseccióndelosganglioslinfáticosregionales.La
laparoscopiasolotieneutilidadenlaetapifica-
ción.
14,5
Actualmentelacol
ecistectomíalaparos-
cópicaestáabsolutamentecontraindicadacuan-
doelcáncerdevesículaestádiagnosticadoose
sospechaenelpreoperatorio,debidoalriesgode
diseminacióntumoral.
15,16
Enelcasodehallazgoincidentaldecáncerde
vesículaduranteeltransoperatorioodespuésde
unacirugíalaparoscópica,elpacientedeberáser
enviadoauncentrooncológicopararesección
curativaetapificadora(Resecciónradicalsecun-
daria).
2
Lospacientesquese
presentanconun
hallazgoincidentaldecáncerencirugíadebenser
tratadosconcolecistectomíaabierta,resección
enbloqueylinfadenectomíaconosinextirpación
delconductobiliar.Esteabordajepuedemejorar
lasobrevidaglobal.Unabordajesimilaresapro-
piadoparapacientesquesepresentanconuna
masaenultrasonidooconictericiaenquienesse
consideralacirugíadespuésdeunaevaluación
másextensa
4
(Figura49-5).
Entrelospacientesenquienessedia
gnostica
cáncerdelavesículabiliarcomounhallazgoinci-
dentalenunarevisiónpatológica,aquellosconle-
sionesT1apuedenobservarsesilosmárgenes
fueronnegativos(conloqueseasumequelave-
EfraínA.MedinaVillaseñor/IsmaelQuezadaAdame,etal. •319
sículabiliarseextirpóintacta);silavesículabiliar
noseextirpóintacta,entonceselpacienteescan-
didatoacirugía.LospacientesconlesionesT1b
omayoressedebenconsiderarparacirugía(rein-
tervenciónenuncentrooncológico)(Fig.49-6),
despuésdeTAC/RMNyradiografíadetóraxque
confirmequenohaymetástasis.Sieltumoresre-
secable,sedebehacerresecciónhepáticaylin-
fadenectomíaconosinextirpacióndelconducto
biliar.Además,enaquellospacientesqueseso-
metenaoperacioneslaparoscópicas,sedeben
considerarlareseccióndelospuertosdebidoal
riesgoderecidivalocalenesossitios.
16,17
Eltratamientopostoperatorioenpacientesre-
secables-exceptoaquelloscontumorT1,N0-
debeconsiderarquimioterapiaadyuvantebasada
en5-fluorouracil(5-FU)yradiación.Otrorégimen
dequimioterapiaesmitomicina/5-FUcomoestu-
dioa
leatoriofaseIIIdeterapiaadyuvante.
Tumorirresecable
Lospacientescontumorirresecable,(Fig.49-5)
sinmetástasisevidentesysinictericiasepueden
beneficiardeunesquemadequimioterapiaba-
sadaen5-FUyradiaciónsimilaralesquemaque
seutilizademaneraadyuvante.Sinembargo,la
sobrevidaglobaldetalespacientessiguesiendo
mala.Debidoaquenoexisteningúntratamiento
definitivoconventajadesobrevidacomprobada,
seconsideranopcionesapropiadaslaterapiade
apoyooincluiralpacienteenunestudioclínico.
Enpacientescuyotumorseconsiderairresecable
despuésdeunaevaluaciónpreoperatoria,se
debehacerbiopsiaparaconfirmareldiagnóstico.
Seaconsejatratamientopaliativoparadescom-
presiónbiliar.Sesugiereelusodegemcitabina
y/o5-FUoterapiadeapoyo.
4
COMPLICACIONES
Lascomplicacionesrelacionadasaltumorseex-
plicanporlaextensiónoinfiltraciónaórganosad-
yacentes,lom
áscomúnsonlasrelacionadasa
lacompresióndelsistemabiliar.Elpaciente

7. puedecursarcondatosdecolangitisporobstruc-
ciónbiliar,choqueséptico,insuficienciahepática.
Asímismo,sepuedenpresentarcomplicaciones
comoperforacióndelavesículabiliar,fistulabiliar,
abscesohepático.
Lascomplicacionesrelacionadasaltrata-
mientosonlasposoperatoriasencolecistectomía
radical,incluyenlasquesepresentanencual-
quiercirugíamayor,enordendefrecuenciase
menciona:fistulabiliar,abscesosubfrénico,infec-
cióndeheridaquirúrgica,derramepleural,hemo-
rragiaposoperatoria,neumonía,hemorragiade
tubodigestivoporstress,sepsisydehiscenciade
laheridaquirúrgica.
18
PRONÓSTICO
Seconsideraalcarcinomadelavesículabiliar
comounapatologíaagresiva,quesediagnostica
enetapasavanzadas,engeneralseestimauna
sobrevidamediade3-8mesesyuníndicedeso-
brevidaa5añosdel5%.
2
Lospacientescontumoresconfinadosala
mucosayparedmuscular(T1),elporc
entajede
supervivenciaa5añosesdemásde80%,mien-
trasqueaquelloscondiseminacióntransmuralo
aganglioslinfáticos(T2,N1)lasupervivenciaa5
añosestansolo10%.Ningúnpacienteconex-
tensiónalhígadooenfermedadmetastásicaso-
brevivemásdeunaño(T3-T4,N1,N2,M1),que
sonlamayoríadeloscasos.Lasupervivenciasen
pacientesquenorecibenningúntratamientodes-
puésdeldiagnóstico,noesmayordetresmeses
ysólode5-14mesessiserealizaalgúntipodein-
tervenciónquirúrgicapaliativa.
1
Conlasnuevasmodalidadesdetratamiento
adyuvantesehavistounasobrevidaa5añosdel
64%enpacientesconreseccióncompletaquere-
cibieronterapiaconcurrentecon5-FUyradiotera-
piaexterna.Enelcasodelospacientescon
tumoresirresecables,tambiénsepuedenbenefi-
ciardeltratamientoconquimio-radioterapia,sin
embargolasobrevidadetalespacientessigue
siendomala.
4
320•FundamentosdeOncología/Cáncerdevesiculabiliar
SCREENING/PREVENCIÓN
Sehalogradoavanzarmuypocoenlaprevención
ydeteccióndeestaneoplasia,sinembargose
debencorregirlosfactoresderiesgoasociados.
Enrelaciónalospacientesconcolecistitiscró-
nica,específicamenteconvesículaenporcelana
(vesículacalcificada)sejustificarealizarcolecis-
tectomíaaúnenpacientesasintomáticos.
Enelcasodelospacienteconpóliposdela
vesículabiliar,elmanejosedebeindividualizarba-
sadosenlascaracterísticasclínicasyradiológi-
cas,estáindicadalacolecistectomíaencasode
pólipoúnico,mayorde1cm,sésil.
5
Sedebeprestaratenciónenlaprevenciónse-
cundariaqueconsisteeneldiagnosticooportuno
quepuedeimpactarenunamejorsobrevida
OTROSTUMORESRAROS
Enlavesículabiliarsepuedenoriginarotrostu-
morescomocarcinoides,sarcomas,melanomas
ylinfomasquesonextremadamenteraros.
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