Cáncer laringe otorrino otorrinolaringologia

Cáncer de laringe

1. Cáncer de Laringe Lusby Alejandra Escoto Perdomo Dr. Hector Arzu Otorrinolaringologia

2. Epidemiologia El cáncer de la laringe comprende 1% de todos los casos nuevos que se diagnostican en EEUU y casi 0.73% de todas las muertes por cáncer. la segunda neoplasia maligna más común de cabeza y cuello. Más de 90% corresponde a carcinoma epidermoide (CE) y este tipo conforma 27% de todos los cánceres de cabeza y cuello. La proporción varón: mujer es de 4:1, habiendo un incremento en la incidencia del género femenino debido al aumento del tabaquismo y alcoholismo en este género . El cáncer de laringe es más común entre la sexta y séptima décadas de la vida, entre grupos de población de bajos recursos.

3. Anatomia Supraglotis: se separa de la glotis por una línea horizontal que pasa a través de los ventrículos. Nivel glótico: La laringe glótica se extiende 1 cm por debajo del borde libre de la cuerda vocal y la subglotis , de este sitio al borde inferior del cartílago cricoides. Nivel subglótico : El límite entre la subglotis y la glotis es la unión histológica del epitelio escamoso con el epitelio respiratorio que se localiza 5 mm abajo del borde libre de las cuerdas vocales La subglotis se relaciona con el nivel del cartílago cricoides, el cual es una referencia quirúrgica importante al considerar la extensión tumoral en la cirugía conservadora de laringe

4. Factores de Riesgo y Patogenia Tabaquismo crónico. Alcoholismo Presencia de displasia o queratosis laríngea, que algunas veces se acompaña del desarrollo de carcinoma invasivo en 3 a 4% de los casos. Metaplasia escamosa, frecuente tanto en sujetos con antecedentes de tabaquismo como en aquellos que no fuman. Exposición crónica al asbesto. Se relaciona más con el desarrollo de carcinoma broncogénico ; tiene una acción sinérgica con el tabaquismo y se ha demostrado que el índice de carcinoma laríngeo es mayor en los trabajadores de asbesto que en la población no expuesta.

5. Factores de Riesgo y Patogenia Se ha relacionado más al consumo de alcohol con la aparición de carcinoma de la supraglotis. En 75% de los pacientes con cáncer de laringe, se ha encontrado por medio de PCR la presencia de virus del herpes simple. Se ha relacionado la presencia de este virus en las células escamosas con el riesgo de transformación maligna . Infección por VPH subtipos víricos 16 y 18 se relación a con el desarrollo de un tumor maligno. Reflujo gastroesofágico, y últimamente el reflujo alcalino (reflujo duodenogastroesofágico ). Antecedente de radioterapia en el cuello.

6. Patrones de diseminación Espacio Preepliglótico A rriba el ligamento hioepiglótico y la mucosa vallecular , por la parte anterior el ligamento tirohioideo y por atrás la epiglotis y el ligamento Tiroepiglótico . Cartílago Epiglótico : Numerosas perforaciones a través de las cuales el tumor se disemina con facilidad . Espacio Paraglótico : Se encuentra fuera del extremo laríngeo superior , profundo en la mucosa. Membrana Cuadrangular: Este espacio se continúa con el preepiglótico por arriba y por delante, y un tumor puede propagarse con facilidad fuera de la laringe del espacio preepiglótico inferoanterior entre los cartílagos tiroides y cricoides Espacio de Reinke : Se encuentra por debajo del epitelio de la cuerda vocal , superficial al músculo tiroaritenoideo , y su límite superior e inferior es la unión de epitelio columnar y escamoso 1 2 4 5 3

7. Clasificación del Cáncer por etapas

8. Tumores de la Glotis Forma de presentación más común: la disfonía de instalación lentamente progresiva. La disfagia y pérdida de peso ocurren de manera tardía, son sugerentes de fijación de la cuerda vocal, una masa tumoral extensa o la extensión a estructuras adyacentes. La dificultad para respirar (disnea o estridor) puede ocurrir en etapa tardía, y traduce la presencia de una masa tumoral de tamaño considerable, fijación de cuerda vocal o extensión subglótica con estrechamiento de la vía aérea.

9. Tumores de la Supraglotis Se presentan más frecuente en una etapa más avanzada debido a la mayor masa tumoral necesaria para producir cambios en la voz, disfagia, afección de la vía aérea o aspiración. Síntomas: Cambios en la voz suceden de manera tardía: extensión directa de la articulación cricoaritenoidea o al espacio paraglótico . Disfagia o la odinofagia : síntomas más comunes y suegieren extensión hacia la base de la lengua o a la hipofaringe . Disnea: Representa fijación de la cuerda vocal o un efecto de válvula por una lesión grande de la supraglotis . Las lesiones primarias de la supraglotis tienden a metastatizar en etapas más tempranas, y son diagnosticadas con un ganglio en cuello . Perdida de peso Dolor faríngeo y otalgia: enfermedad avanzada.

10. Tumores de S ubglotis Representan 1 a 5% de los carcinomas laringeos , por lo que es mas común reconocer tumoraciones glóticas o transgloticas que infiltran la subglotis . Por su proximidad . E stas lesiones tienden a infiltrar en forma temprana la membrana cricotiroidea . Predominan en varones en relacion de 3:1 y aparecen entre la quinta y la séptima decadas de la vida. La incidencia de metastasis a distancia es de 15 a 30%.

11. Estudios del Paciente Exploración física: R ealizar una exploración completa de cabeza y cuello. El cuello se valora en busca de enfermedad metastásica o de extensión laríngea directa. H acer una palpación bimanual de todas las regiones por arriba de las clavículas, incluyendo el compartimiento central del cuello. P érdida de crepitación laríngea normal al movilizar el esqueleto cartilaginoso de manera lateral puede ser consecuencia de afección poscricoidea, que a menudo se acompaña de disfagia. Laringoscopia: La valoración laríngea inicial se realiza mediante laringoscopia indirecta con espejo La laringoscopia indirecta revela el sitio y la extensión de la lesión , y documenta posibles alteraciones en la movilidad de las cuerdas o de la laringe. Es importante palpar el piso de la boca, la lengua, la amígdala y cuello. El examen valora el estado dental y de la vía respiratoria Laringoscopia directa: La determinación inicial de las lesiones que afectan a las estructuras laríngeas es mejor mediante un laringoscopio rígido de comisura anterior, o de Holinger .

12. Estudios del Paciente Biopsias: Profunda e incluir tumor necrótico y tumor viable, así como estroma o músculo para corroborar la presencia de invasión. Las lesiones pequeñas o sospechosas deben ser resecadas por completo. Broncoscopia y esofagoscopia concomitantes o esofagograma con bario : Debido a la elevada frecuencia de segundos tumores primarios. E studios del estado inmunológico del hospedador se ha observado que casi 50% de los enfermos presenta diversos grados de inmunosupresión . Radiografía PA y lateral de tórax. TAC laríngeos: pueden contribuir a demostrar la presencia de invasión tumoral cartilaginosa, además de presentar un alto índice de detección y estadificación de tumores transglóticos (79%) y supraglóticos (68%), aunque en tumores glóticos este índice se reduce a 46 %.

13. Hay variantes más raras del CCE de laringe que incluyen el carcinoma verrugoso, el carcinoma de células espinosas, el carcinoma basaloide y el carcinoma adenoescamoso Es la variedad histológica más frecuente de neoplasias malignas de la laringe, con una frecuencia elevada de metástasis a ganglios linfáticos cervicales a través de émbolos tumorales. Metástasis linfáticas regionales : su pronóstico depende de la presencia de diseminación extracapsular . M etástasis por vía hematógena, sobre todo a pulmones, hígado, huesos, cerebro, piel y ganglios linfáticos mediastínicos . Histologia : Carcinoma Epidermoide

14. Carcinoma Epidermoide Basaloide Predomina en el sexo masculino (87% de los casos) y tiene una edad media de aparición de 63.3 años. Se distingue por mostrar una evolución biológica agresiva, con desarrollo de metástasis regionales o sistémicas hasta en 87% de los casos. Se relacionan con una mayor incidencia de segundos tumores primarios malignos. Carcinoma verrugoso Predomina en varones en relación de 6:1 y en 90% de los casos existe el antecedente de tabaquismo. Comprende 1 a 3% de las tumoraciones malignas de la laringe. Por lo general se origina en las cuerdas vocales verdaderas. Este tumor se vincula con el virus del papiloma humano tipos 16 y 18 .

15. Carcinoma escamoso de células espinosas Representa menos de 1%. Puede presentar metaplasia condroide u ósea, a menudo se confunde con sarcomas laríngeos primarios. Sus metástasis pueden tener patrones epiteliales, sarcomatosos o mixtos. S e presentan al principio metástasis en ganglios linfáticos del cuello, en tanto que las distantes predominan en pulmones, hígado, huesos, riñones y corazón. Adenocarcinoma Representa 0.35 a 0.5 %. S urge de las glándulas mucosas. Predomina entre el sexto y el séptimo decenios de la vida y, las más de las veces, tiene su origen en estructuras supraglóticas . Son tumores de comportamiento agresivo y en 50 a 60% de los casos se desarrolla enfermedad metastásica cervical.

16. Tratamiento etapas tempranas (etapas I y II) Se consideran márgenes de control local, preservación de la voz y supervivencia comparable en los pacientes con cáncer temprano, tratados sea con láser, laringectomía abierta parcial y RT. En los cánceres glóticos tempranos, la RT ha sido el tratamiento preferido. La afección de la comisura anterior reduce la posibilidad de control local del tumor con RT. La afección de la movilidad cordal y el volumen tumoral pueden afectar de manera negativa el resultado del tratamiento con RT en lesiones T1 y T2. Es en estos casos donde se puede combinar resección transbucal con láser y RT posoperatoria para un mejor control local .

17. En especial en lesiones que al parecer no atraviesan la membrana basal. Sobre todo para anomalias microinvasivas o carcinomas i nvasivos , con ausencia de onda de movimiento sobre la mucosa e hidrodiseccion con infusion salina. Se practica cuando existen cambios secundarios a una biopsia previa, que pueden interferir con la certeza del diagnostico . Cordectomia total para lesiones que afectan a la cuerda vocal en su totalidad o que se extienden a la comisura anterior.

18. Tratamiento etapas tempranas (etapas III y IV) Para la mayoría de las lesiones T3 y para todas las T4, se requiere la laringectomía total para la extirpación completa del tumor con márgenes amplios y RT. Lesiones T3 consideradas pequeñas, pueden ser candidatos a RT sola, con un seguimiento estrecho, y dejar la cirugía radical como último recurso. La RT posterior a la cirugía debe iniciarse a las seis semanas del posoperatorio Hay procedimientos para salvar el órgano, donde se combina la QT con la RT, en lugar de la cirugía, teniendo resultados de supervivencia similares en ciertos estudios .

19. Tratamiento: Tumores G lótis Posible tratarlos con eficacia mediante laringectomía supraglótica y disección funcional bilateral de cuello en pacientes N0. Los casos con ganglios linfáticos positivos en cuello se tratan con disección radical o radical modificada de cuello . Radioterapia radical. El porcentaje de curación a cinco años es de 49%. Tratamiento combinado con radioterapia y cirugía para estadios T3 Y T4.

20. Tratamiento: Tumores Supraglóticos El carcinoma supraglótico temprano se trata con éxito mediante una modalidad simple, ya sea radioterapia o laringectomía parcial. T3: radioterapia seguida de seguidas de cirugía radical ( laringectomía total), con lo cual se consiguen supervivencias a tres años de 65 a 70%. T4 : laringectomía supraglótica y disección funcional bilateral de cuello en pacientes N0. Los casos con ganglios linfáticos positivos en cuello se tratan con disección radical o radical modificada de cuello. Indicaciones para la laringectomía supraglótica : Tumores epiglóticos en su punta o borde libre (porción suprahioidea ). Lesiones epiglóticas que se extienden hasta las cuerdas vocales falsas o las cavidades ventriculares. Tumores de la porción lingual de la epiglotis (T4) y la base de la lengua.

21. Tratamiento: Tumores Subgloticos T1 : El tratamiento indicado en este estadio es la radioterapia curativa (50 a 55 Gy), con cirugía de rescate en caso necesario. T2a , tumores subglóticos que se propagan a las cuerdas vocales, pero sin afectar su movilidad; el tratamiento basado en radioterapia curativa (50 a 55 Gy) con cirugía de rescate ( laringectomía total) proporciona supervivencias a cinco años de 80 %. T2b: son neoplasias subglóticas que se extienden a las cuerdas vocales. Tratamiento combinado: radioterapia preoperatoria o posoperatoria y cirugía radical ( laringectomía total). T3. Está indicada la radioterapia preoperatoria o posoperatoria y cirugía radical ( laringectomía radical). La supervivencia es de 50 a 70%. T4 . Quimioterapia preoperatoria ( fluorouracilo , bleomicina y cisplatino) seguida de cirugía radical y radioterapia posoperatoria.

22. Bibliografia Rodríguez Perales M. Cáncer de laringe. Otorrinolaringología de cabeza y cuello, 2009;145:682-686. Escajadillo R. Tumores Laríngeos. Oído, nariz, garganta y cirugía de cabeza y cuello, 2014; 23: 595-630