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CA DE CABEZA Y CUELLO ESTADIO I Y II TRATAMIENTO

1. CABEZA Y CUELLO Hospital Central de San Isidro “Dr. Melchor Angel Posse” Oncología Clinica TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD LOCALIZADA E I-II Heidi Pérez Biologia Celular de Hellmur-Planer . DeVita 1

2. La cavidad oral: labios, mejillas, paladar, lengua y dientes. La faringe se divide en 3 : la nasofaringe (conectada a la nariz y trompas de Eustaquio), la orofaringe (conectada a la boca, con las amígdalas palatinas), la hipofaringe ( que se conecta con el esófago y la laringe). La laringe es el órgano de la voz, con las cuerdas vocales y cubierto por la epiglotis para proteger las vías respiratorias.

3. Nivel IA: Contiene los ganglios submentonianos. Nivel IB: Contiene los ganglios submaxilares. Nivel IIA: Contiene los ganglios yugulares superiores, por delante del nervio espinal. Nivel IIB: Contiene los ganglios yugulares superiores, por detrás del nervio espinal. Nivel III: Contiene los ganglios yugulares medios. Nivel IV: Contiene los ganglios yugulares bajos. Nivel VA: Contiene los ganglios en el triángulo posterior, por arriba de un plano que pasa por el borde inferior del cartílago cricoides. Nivel VB: Contiene los ganglios en el triángulo posterior, por debajo de un plano que pasa por el borde inferior del cartílago cricoides. Nivel VI: Contiene los ganglios del compartimento central (subsitios: prelaríngeos o Delfianos , pretraqueales y paratraqueales derechos e izquierdos) Nivel VII: Contiene los ganglios del compartimento central, subsitio mediastinal superior (aquellas ubicados por encima de la vena innominada).

4. Estadificación Clinica ( Nc ) Cavidad oral, Orofaringe VPH – Laringe, Hipofaringe, Cavidad Nasal y Senos Paranasales, Glándulas Salivales, Tumor primario no Hallado, Cáncer de Piel (No Melanoma). Las categorías de N, clínico y patológico, (salvo para nasofaringe y orofaringe VPH relacionado – p16+) y M son comunes a todas las localizaciones. Actualmente los estudios de imágenes presentan limitaciones significativas y carecen de sensibilidad y especificidad para identificar la EEN temprana. La EENma también incluye depósitos de carcinoma en los tejidos blandos periganglionares sin alteración de la cápsula o arquitectura ganglionar. Las 2 subcategorías para EEN son sólo para fines de recopilación de datos, y se considera EENpositivo para la definición de pN . El carcinoma metastásico que “estira” la capsula pero no la rompe no constituye EEN. La EEN patológica se define como la extensión del cáncer metastásico desde dentro del ganglio linfático a través de la capsula fibrosa y hacia el tejido conectivo circundante, independientemente de la presencia de reacción estromal. Una característica adicional de la EEN que debe ser informada por los patólogos es si la extensión es menor o mayor. Patológicamente la EEN menor ( EENmi ) es definida como una infiltración ≤ a 2mm desde la capsula. La EEN mayor ( EENma ) es aquella donde la extensión es aparente al ojo y sensación del patólogo al examinar el espécimen quirúrgico o > a 2mm mas allá de la cápsula ganglionar al exámen microscópico. Las categorías de M son comunes a todas las localizaciones. Los sitios más comunes de MTTS son pulmón y hueso; las MTTS hepáticas y cerebro ocurren menos frecuentes. Los GL mediastinales metastásico, excepto el nivel VII, son considerados metástasis a distancia. MTTS A DISTANCIA El riesgo de metástasis a distancia es más dependiente del estatus del N que del T en los canceres de CyC . De tal manera, el tamaño, número y la presencia de EEN en los ganglios linfáticos regionales es de suma importancia, así, como también, los niveles cervicales comprometidos. El nivel de ganglios afectados en el cuello es significativo desde el punto de vista pronóstico para la cavidad oral (la enfermedad ganglionar por debajo del plano horizontal que transcurre desde el borde inferior del cartílago cricoides es peor), como es la presencia de EEN

5. Estadificación Clinica ( Nc ) para Cavidad oral, Orofaringe VPH – Laringe, Hipofaringe, Cavidad Nasal y Senos Paranasales, Glándulas Salivales, Tumor primario no Hallado, Cáncer de Piel (No Melanoma). Las categorías de N, clínico y patológico, (salvo para nasofaringe y orofaringe VPH relacionado – p16+) y M son comunes a todas las localizaciones. Una característica adicional de la EEN que debe ser informada por los patólogos es si la extensión es menor o mayor. Patológicamente la EEN menor ( EENmi ) es definida como una infiltración ≤ a 2mm desde la capsula. La EEN mayor ( EENma ) es aquella donde la extensión es aparente al ojo y sensación del patólogo al examinar el espécimen quirúrgico o > a 2mm mas allá de la cápsula ganglionar al exámen microscópico. Una característica adicional de la EEN que debe ser informada por los patólogos es si la extensión es menor o mayor. Patológicamente la EEN menor ( EENmi ) es definida como una infiltración ≤ a 2mm desde la capsula. La EEN mayor ( EENma ) es aquella donde la extensión es aparente al ojo y sensación del patólogo al examinar el espécimen quirúrgico o > a 2mm mas allá de la cápsula ganglionar al exámen microscópico.

6. Estadificación Patológica (Np) para Cavidad oral, Orofaringe VPH – Laringe, Hipofaringe, Cavidad Nasal y Senos Paranasales, Glándulas Salivales, Tumor primario no Hallado, Cáncer de Piel (No Melanoma)

7. Las categorías de M son comunes a todas las localizaciones. Los sitios más comunes de MTTS son pulmón y hueso; las MTTS hepáticas y cerebro ocurren menos frecuentes. Los GL mediastinales metastásico, excepto el nivel VII, son considerados metástasis a distancia.

8. TRATAMIENTO Los métodos terapéuticos tradicionales ( Qx y RT, solas o combinadas) alcanzaron una meseta en cuanto a mejorar la sobrevida de los pacientes con enfermedad avanzada. Las complicaciones sobrevinientes a la Qx son frecuentes y graves, consecuencia de la deficiente vascularización y acentuada fibrosis tisular, más importancia luego de las 4-6 semanas de terminada la radioterapia. Se propone Qx (linfadenectomía cervical) para pacientes con características locales que determinan un examen físico difícil, o estudios por imágenes no concluyentes en cuanto a la exclusión razonable de enfermedad metastásica ganglionar residual. Por las razones antes expuestas (vascularización deficiente y fibrosis que se instala más notoriamente luego de las 5 semanas de finalizada la RT), cuando no se obtenga una respuesta ganglionar satisfactoria, se procurará indicar a la brevedad la linfadenectomía de rescate, en lo posible antes de cumplirse las 5 semanas postratamiento.

9. CIRUGIA La Qx ofrece la mejor oportunidad de control local definitivo para muchas localizaciones y particularmente en lesiones con infiltración profunda o compromiso óseo o cartilaginoso. Es el tto preferible para la invasión ganglionar, sobre todo voluminosa. Ofrece la ventaja de poder efectuar el estudio anatomopatológico de la pieza de exéresis. Asimismo, en casos de lesiones tratables indistintamente por RT o Qx , método de eleccion en pacientes jóvenes. La certificación de la negatividad microscópica de dichos márgenes debe efectuarse mediante la biopsia por congelación durante el acto operatorio Las posibilidades de reparar dichos defectos (en especial con el advenimiento de los colgajos microvascularizados) permiten cirugías resectivas que eran impensables hace 20 o 30 años.

10. RADIOTERAPIA Como modalidad única con intención curativa, esta particularmente indicada en las lesiones con poca infiltración en profundidad, bien perfundidas (no necróticas) sin compromiso óseo o cartilaginoso. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es el estándar. La planificación 3D se utiliza solo en pacientes que requieren una paliación rápida de un síntoma y no se busca un resultado curativo. En caso de utilizar radioterapia normofraccionada, la dosis total que deben recibir el tumor primario y los ganglios linfáticos regionales comprometidos por tumor es de 70 Gy equivalente, con un fraccionamiento de 2 Gy por día. Las regiones ganglionares cervicales y supraclaviculares no comprometidas por tumor y con bajo riesgo de compromiso tumoral metastásico, recibirán una dosis de 50 Gy equivalente, utilizando 60 Gy como dosis para sitios de riesgo intermedio. Se realiza 7 semanas. En caso de utilizar radioterapia como única modalidad terapéutica en pacientes con enfermedad avanzada, se puede optar por la utilización de radioterapia hiperfraccionada en situaciones particulares, con el consenso del paciente y el equipo de tratamiento. En términos generales, la radioterapia con intención curativa está particularmente indicada en las lesiones con poca infiltración en profundidad, bien perfundidas (no necróticas) sin compromiso óseo o cartilaginoso. También se indicará en aquellos pacientes que no estén en condiciones de ser sometidos a cirugía o que rechacen el procedimiento

11. ADYUVANCIA POST-OPERATORIA La adyuvancia post-operatoria se indicara con 1 o + FR: 1. Márgenes de exéresis inciertos o positivos. 2. Primario voluminoso (T3-T4). 3. Infiltración perineural. 4. Infiltración linfática o vascular. 5. Ruptura de la capsula ganglionar. 6. Ganglios numerosos (2 o más). 7. Ganglios ubicados fuera del área de drenaje primario del tumor (primer escalón). No hay consenso claro en cuanto a la indicación de radioterapia en pacientes con tumores T3 definidos por profundidad de invasión mayor a 10 mm resecados, con adecuada linfadenectomía cervical. Los factores mencionados son predictivos del riesgo de recidiva o persistencia luego de cirugía. R ealmente con beneficio de la QT + RT simultanea post-operatoria , pacientes con márgenes positivos y/o ganglios positivos con extensión extracapsular. Por tal motivo, y hasta se recomienda la utilización de QT + RT simultanea post-operatoria , cuando se comprueban márgenes positivos (menores a 5 mm) o ganglios metastásicos con ruptura capsular.

12. CA DE LABIO Mayor en hombres Edad promedio 60 años El labio inferior es la localización más frecuente (90%), seguida por el labio superior (7%) y las comisuras (3%). El carcinoma escamoso representa el 95% de todas las histologías malignas en esta topografía. Más del 85% son bien diferenciados. El factor epidemiológico excluyente es la exposición solar. El tabaco y el alcohol, a diferencia del carcinoma escamoso de la cavidad oral, son factores de menor relevancia. Lesiones preneoplásicas ((queilitis actínica y leucoplasia principalmente)

13. ESTADIFICACION: Generalmente los T de labio se presentan en E iniciales y no requieren exámenes complementarios. En tumores avanzados, requieren estudios por imágenes (radiografía panorámica de maxilares, TC o RMN) para descartar infiltración ósea, del nervio dentario inferior y caracterizar estructuras ganglionares sospechosas TRATAMIENTO: La Qx y la RT ofrecen resultados comparables. La Qx como 1ERA opción. La RT: en casos seleccionados- Contraindicaciones formales para la Qx : (coagulopatías, cardiopatías), P acientes que rechacen el tto qx . La braquiterapia intersticial de alta tasa de dosis es la modalidad de RT de elección para estos casos. Cirugía del primario: El margen de resección sugerido varía entre 0,5 a 1 cm de acuerdo a las características del tumor primario. Serán pasibles de resecciones más amplias las lesiones con bordes imprecisos, infiltrantes, con histología agresiva o recidivadas La cirugía micrográfica de Mohs ha demostrado las menores tasas de recidiva local (2,3%) Los niveles ganglionares cervicales mas afectados son el nivel I, seguido II y III. En labio inferior algunos pueden presentarse MTTS contralaterales. En lesiones ubicadas en la línea media o que sobrepasan este límite, considerar linfadenectomía bilateral.

14. En caso de adenopatías sospechosas, se empleará la punción citológica con aguja fina para descartar adenopatías inflamatorias antes de indicar una disección cervical. N0: salvo excepciones, no se emplean los vaciamientos electivos. No se emplea de rutina (TGC) en cáncer de labio, se utiliza cuando existen factores de riesgo. En pacientes añosos con tumores con factores de alto riesgo es factible considerar la RT electiva en primario y cuello. N1-3 resecable: se emplea el vaciamiento supraomohioideo . En caso de que existan ganglios positivos en niveles inferiores, se completará la disección cervical.

15. CAVIDAD ORAL El objetivo es la resección completa, con márgenes adecuados (distancia entre el borde de sección y el extremo del tumor de 5 mm o más). Si se informa margen positivo, se sugiere ampliación y/o uso de tratamiento adyuvante cuando no es posible la ampliación funcionalmente. En los estadios tempranos con cuello clínicamente negativo, el tratamiento quirúrgico consiste en la resección del tumor primario con un vaciamiento profiláctico homolateral de los niveles I, II Y III (denominado “ supraomohioideo ”).Debe ser bilateral en caso de que el tumor esté en contacto o pase la línea media. La biopsia con la técnica del ganglio centinela es una alternativa a la disección electiva del cuello para identificar metástasis ocultas en pacientes con tumores de cavidad oral tempranos (T1 o T2). En los pacientes con ganglios centinelas positivos, se debe realizar vaciamiento cervical apropiado, recordando que, en tumores de piso de boca, la sensibilidad del ganglio centinela es menor. Las indicaciones de CRT posoperatoria se reservan para pacientes de alto riesgo, que son los que tienen márgenes positivos (< 5 mm) y los que presentan adenopatías positivas con extensión extracapsular. En estos casos la asociación de cisplatino + RT es la indicada.8

16. LARINGE E HIPOFARINGE En los estadios tempranos, el objetivo del tratamiento es curativo; se recomienda una sola modalidad, elegibles entre la cirugía parcial que puede ser a cielo abierto—, robótica transoral (TORS) o con láser por vía transoral (TOLS). Si las condiciones son óptimas se prefiere siempre que sea posible, las resecciones por vía endoscópica (TOLS o TORS). Estas se pueden repetir en el caso de recaída. La RT se utiliza en los casos de imposibilidad técnica de la cirugía endoscópica o en casos de recaída. Los resultados tanto funcionales como en términos de supervivencia en estos estadios tempranos son equivalentes.

17. OROFARINGE Cáncer de orofaringe HPV relacionado y el HPV no relacionado. El diagnóstico se basa presencia de HPV por PCR o FISH o en la determinación de la proteína p16 por inmunohistoquímica. La positividad de esta última debe ser (+++) en el 70% de las células tumorales para considerarla (+). Estadios tempranos. Los estadios T1 y T2 pueden ser tratados con cirugía endoscópica (TOLS o TORS) siempre con vaciamiento en caso de N0 (existe un 30% de chances de tener compromiso ganglionar). La otra opción es la RT de preferencia con IMRT en primario y áreas ganglionares.

18. NASOFARINGE Estadio I. El tratamiento es de RT sola. Estadios II y III. Neoadyuvancia con gemcitabina + cisplatino (GC) por 3 ciclos y, luego, CRT. Recientemente se publicaron estudios fase 3 que recomiendan adyuvancia con capecitabina por 1 año.

19. CECC DE CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES Los CECC de la cavidad nasal y senos paranasales generalmente son diagnosticados en estadios avanzados. La primera opción terapéutica es la cirugía seguida de tratamiento radiante o CRT.

20. TNM CABEZA Y CUELLO Estadificación clínica (excepto para tumores de orofaringe VPH – virus del papiloma humano – positivo). T: varía de acuerdo con el sitio primario del tumor. N0: ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales. N1: ganglio linfático único ipsilateral ≤ 3 cm, extensión extraganglionar (EEN) ausente N2: ganglio linfático único ipsi- o contralateral > 3 y ≤ 6 cm y EEN (–) N2a, múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales ≤ 6 cm (N2b), o bilaterales o contralaterales ≤ 6 cm (N2c); N3: ganglio(s) linfáticos(s) > 6 cm y EEN (–) N3a o ganglio(s) linfático(s) ipsi-, contra- o bilaterales de cualquier tamaño con EEN (+) (N3b). M1: metástasis a distancia.

21. Estadificación patológica (excepto para tumores de orofaringe VPH positivo). T: varía de acuerdo con el sitio primario del tumor. N0: ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales. N1: ganglio linfático único ipsilateral ≤ 3 cm, EEN (–). N2: ganglio linfático único ipsi- o contralateral > 3 y ≤ 6 cm y EEN (–) o ganglio linfático único ipsi- o contralateral ≤ 3 cm y EEN (+) N2a, múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales ≤ 6 cm y EEN (–) (N2b), o ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales ≤ 6 cm y EEN (–) (N2c); N3: ganglio(s) linfático(s) > 6 cm y EEN (–) N3a, ganglio(s) linfático(s) ipsi-, contra- o bilaterales > 3 cm con EEN (+) N3b. M1: metástasis a distancia.

22. Cavidad nasal y senos paranasales Seno maxilar.   Tx : tumor primario no puede ser evaluado Tis : carcinoma  in situ T1 : tumor limitado al seno maxilar, sin erosión o destrucción ósea T2 : tumor con erosiones óseas, incluyendo extensión para el paladar duro y/o meato nasal medio a excepción de la extensión para la pared posterior del seno maxilar y láminas pterigoideas T3 : invasión de alguna de las siguientes estructuras: pared posterior del seno maxilar, tejido subcutáneo, piso o pared medial de la órbita, fosa pterigoidea, senos etmoidales;  T4a : invasión de contenido de la órbita anterior, piel de la mejilla, láminas pterigoideas, fosa infratemporal , lámina cribiforme, seno esfenoide o seno frontal; T4b : invasión de ápice de la órbita, dura, cerebro, fosa craneal medial, nervios craneales (excepto ramo maxilar del nervio trigémino, nasofaringe o canal basilar. Agrupamiento: I-T1N0M0; II-T2N0M0; III-T3N0M0 o T1-3N1M0; IVA-T4aN0-1M0 o T1-T4aN2M0; IVB-T4bqqNM0 o qqTN3M0; IVC-qqTqqNM1

23. Tx : tumor primario no puede ser evaluado Tis : carcinoma  in situ T1 : tumor limitado a uno de los subsitios, con o sin invasión ósea T2 : tumor invadiendo dos subsitios de una misma región o tumor extensivo a la región adyacente dentro del complejo nasoetmoidal , con o sin invasión ósea T3 : invasión de alguna de las siguientes estructuras: pared medial o piso de la órbita, seno maxilar, paladar, lámina cribiforme T4a : invasión de contenido de la órbita anterior, piel del nariz o mejilla, extensión mínima a la fosa anterior del cráneo, láminas pterigoideas, seno esfenoidal o seno frontal T4b : invasión de ápice de la órbita, dura, cerebro, fosa craneal media, nervios craneales (excepto ramo maxilar del nervio trigémino) o canal basilar. Agrupamiento: I-T1N0M0; II-T2N0M0; III-T3N0M0 o T1-3N1M0; IVA-T4aN0-1M0 o T1-T4aN2M0; IVB-T4bqqNM0 o qqTN3M0; IVC-qqTqqNM1 Senos etmoidales y cavidad nasal.

24. Cavidad oral: Incluye labio (en esta versión, el bermellón del labio debe incluirse en la estadificación del cáncer de piel no melanoma), trígono retromolar, piso de la boca, dos tercios anteriores de la lengua, paladar duro y mucosa bucal. Tis : carcinoma  in situ T1 : ≤ 2 cm y profundidad de invasión (PI) ≤ 5 mm T2 : tumor ≤ 2 cm y PI > 5 y ≤ 10 mm o tumor > 2 y ≤ 4 cm y PI ≤ 10 mm T3 : tumor > 4 cm o PI > 10 mm T4a : invasión de estructuras adyacentes, incluso en los casos de los labios, invasión de la cortical ósea, nervio inferior alveolar, base de lengua y piel del rostro (mentón o nariz); en los casos de la cavidad oral, se incluyen invasión de la cortical ósea (mandíbula o maxila), capa muscular profunda de la lengua, seno maxilar y piel de la cara T4b : invasión del espacio masticatorio, láminas pterigoideas, base de cráneo o comprometimiento de la carótida interna. Erosión superficial aislada del diente/hueso por un tumor primario de encía no caracteriza enfermedad T4. Agrupamiento:   I -T1N0M0;  II -T2N0M0;  III -T3N0M0 o T1-3N1M0;  IVA -T4aN0-1M0 o T1-T4aN2M0;  IVB -T4bqqNM0 o qqTN3M0;  IVC -qqTqqNM1.

25. Orofaringe P16 positivo/VPH positivo T0 : tumor primario no fue localizado   T1 : ≤ 2 cm  T2 : > 2 y ≤ 4 cm  T3 : > 4 cm o extensión para cara lingual de la epiglotis T4 : invasión de la laringe, capa muscular extrínseca de la lengua, músculo pterigoideo medial, paladar duro o mandíbula, o más allá de estas estructuras. Estadificación ganglionar clínica:   Nx : ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados; N0 : ausencia de metástasis ganglionares N1 : ganglios linfáticos ipsilaterales afectados, todos < 6 cm N2 : ganglios linfáticos contralaterales bilaterales afectados, todos < 6 cm N3 : ganglios linfáticos ≥ 6 cm. Estadificación ganglionar patológica:   Nx : ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados N0 : ausencia de metástasis ganglionares N1 : metástasis en cuatro o menos ganglios linfáticos N2 : metástasis en más de cuatro ganglios linfáticos. Agrupamiento clínico:   I -T0-2N0-1M0;  II -T0-2N2M0 o T3N0-2M0;  III -T4qqNM0 o qqTN3;  IV -qqTqqNM1. Agrupamiento patológico:   I -T0-2N0-1M0;  II -T0-2N2M0 o T3-4N0-1M0;  III -T3-4N2M0;  IV -qqTqqNM1.

26. P16 negativo /VPH negativo Tx : tumor primario no puede ser evaluado Tis : carcinoma  in situ T1 : ≤ 2 cm T2 : > 2 y ≤ 4 cm T3 : > 4 cm o extensión para la cara lingual de la epiglotis; T4a : invasión de laringe, capa muscular extrínseca de la lengua, músculo pterigoideo medial, paladar duro o mandíbula T4b : invasión del músculo pterigoideo lateral, láminas pterigoideas, nasofaringe lateral, base de cráneo o comprometimiento de la arteria carótida. Agrupamiento:   I -T1N0M0;  II -T2N0M0;  III -T3N0M0 o T1-3N1M0;  IVA -T4aN0-1M0 o T1-T4aN2M0;  IVB -T4bqqNM0 o qqTN3M0;  IVC -qqTqqNM1.

27. Laringe (supraglótica) T1 : tumor confinado al sitio de origen con movilidad normal de cuerda vocal T2 : invasión de estructuras adyacentes supraglóticas o glóticas, sin fijación de la laringe T3 : fijación de cuerda vocal o extensión para alguna de las siguientes estructuras: área poscricoides , espacio paraglótico , tejidos preepiglóticos y/o erosión mínima del cartílago tiroideo T4a : invasión a través del cartílago tiroideo o tejidos más allá de la laringe (tráquea, tejidos blandos del cuello incluyendo el músculo extrínseco de la lengua, tiroides, esófago) T4b : invasión de espacio paravertebral, estructuras del mediastino o comprometimiento de la carótida. Agrupamiento:   I -T1N0M0;  II -T2N0M0;  III -T3N0M0 o T1-3N1M0;  IVA -T4aN0-1M0 o T1-T4aN2M0;  IVB -T4bqqNM0 o qqTN3M0;  IVC -qqTqqNM1.

28. Laringe (glótica) T1 : tumor confinado a una T1a o ambas T1b las cuerdas vocales, preservando la movilidad normal T2 : extensión supraglótica o subglótica o alteración de la movilidad de la cuerda vocal T3 : tumor confinado a la laringe, con fijación de cuerda vocal o invasión de espacio paraglótico y/o erosión mínima del cartílago tiroideo T4a : invasión a través del cartílago tiroideo o tejidos, más allá de la laringe (tráquea, tejidos blandos del cuello incluyendo el músculo extrínseco de la lengua, tiroides, esófago) T4b : invasión de espacio paravertebral, estructuras del mediastino o comprometimiento de la carótida. Agrupamiento:   I -T1N0M0;  II -T2N0M0;  III -T3N0M0 o T1-3N1M0;  IVA -T4aN0-1M0 o T1-T4aN2M0;  IVB -T4bqqNM0 o qqTN3M0;  IVC -qqTqqNM1.

29. Laringe (subglótica) T1 : tumor confinado a la región subglótica con movilidad normal de cuerda vocal T2 : extensión para cuerda vocal con movilidad normal disminuida T3 : tumor confinado a la laringe con fijación de cuerda vocal T4a : invasión a través del cartílago tiroideo o cricoides o tejidos, más allá de la laringe (tráquea, tejidos blandos del cuello incluyendo el músculo extrínseco de la lengua, tiroides, esófago) T4b : invasión de espacio paravertebral, estructuras del mediastino o comprometimiento de la carótida. Agrupamiento:   I -T1N0M0;  II -T2N0M0;  III -T3N0M0 o T1-3N1M0;  IVA -T4aN0-1M0 o T1-T4aN2M0;  IVB -T4bqqNM0 o qqTN3M0;  IVC -qqTqqNM1.

30. Hipofaringe Tx : tumor primario no puede ser evaluado Tis : carcinoma  in situ T1 : tumor confinado a un área de la hipofaringe y/o ≤ 2 cm T2 : tumor confinado a dos o más áreas de la hipofaringe, o extensión a sitio adyacente, o > 2 cm y ≤ 4 cm, sin fijación de hemilaringe T3 : tumor > 4 cm o con fijación de hemilaringe o con extensión al esófago T4a : invasión de cartílago cricoideo o tiroideo, hueso hioideo, glándula tiroidea, esófago o tejidos blandos del compartimiento central (se incluyen los músculos prelaríngeos y grasa subcutánea) T4b : invasión de fascia prevertebral, estructuras del mediastino o comprometimiento de la arteria carótida. Agrupamiento:   I -T1N0M0;  II -T2N0M0;  III -T3N0M0 o T1-3N1M0;  IVA -T4aN0-1M0 o T1-T4aN2M0;  IVB -T4bqqNM0 o qqTN3M0;  IVC -qqTqqNM1.