Carências Nutricionais: Vitamina D e Cálcio

Durante a infância e a adolescência, período de crescimento e desenvolvimento ósseo, o cuidado deve ser redobrado para os profissionais de saúde, principalmente em pacientes com risco de diminuição de ingestão e absorção de cálcio e de vitamina D.

Material de 24 de janeiro de 2020
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Eixo: Atenção à Criança

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ATENÇÃO À
CRIANÇA
CARÊNCIAS NUTRICIONAIS: VITAMINA D E CÁLCIO

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CARÊNCIAS NUTRICIONAIS: VITAMINA D E CÁLCIO
“Duranteainfânciaeaadolescência,períododecrescimento
edesenvolvimentoósseo,ocuidadodeveserredobradopara
osprofissionaisdesaúde,principalmenteempacientescom
riscodediminuiçãodeingestãoeabsorçãodecálcioede
vitaminaD,sejaporhábitosalimentares,pornecessidades
nutricionaisaumentadasouporsituaçõesclínicas
específicas,comodoençascrônicas.” ILSI BRASIL, 2018; BRASIL, 2013

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CARÊNCIAS NUTRICIONAIS: VITAMINA D E CÁLCIO
Objetivosdessaapresentação:
•RessaltaraimportânciadosmicronutrientescálcioevitaminaDparao
crescimentoedesenvolvimentonainfânciaeadolescência;
•IdentificarosgruposderiscoparacarênciadecálcioevitaminaD,além
dadeficiênciadessesmicronutrientesemcriançascomdoençascrônicas;
•Descreverasprincipaisformasdeprevençãodascarênciasdecálcioe
vitaminaDeosrespectivostratamentos;
•Estimularprofissionaisdesaúdearefletirsobrequestõesrelevantesa
respeitodocálcioevitaminaDnapráticaclínicaenutricional.

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CARÊNCIAS NUTRICIONAIS: VITAMINA D E CÁLCIO
Introdução
ILSI BRASIL, 2018
“AdeficiênciadevitaminaDéumdosdistúrbiosnutricionaismaisfrequentesemtodoo
mundo,estimando-seque1bilhãodepessoassoframdeinsuficiênciaoudeficiência
dessavitamina.”
“Aingestãodecálcioporcriançaseadolescentestemrecebidoatençãodemuitas
SociedadesPediátricas.RecentementeoNationalOsteoporosisFoundation’sPosition
Statementidentificou,apartirdeumarevisãosistemática,queentremúltiplosfatores
implicadoscomamineralizaçãoóssea,aingestãodietéticadecálciodestaca-secomo
forteevidêncianesteprocesso.”
(SBP,2016)
(SBP,2017)

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•OcálcioeavitaminaDsãonutrientesessenciaisparaodesenvolvimentodeum
esqueletosaudável.
•Ocálcioéomineralmaisabundantedocorpohumanoeéessencialparamineralização
deossosedenteseparaaregulaçãodeeventosintracelularesemdiversostecidos.
•AvitaminaD,emboradefinidacomovitamina,éconceitualmenteumpró-hormônio
(secosteroide)quedesempenhapapelfundamentalnahomeostasiadocálcioe
metabolismoósseo.
ILSI BRASIL, 2018; SBP, 2016.
Definição

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Epidemiologia
•NoBrasil,emboraamaioriadapopulaçãoresidaemregiõesdeadequadaexposiçãosolar,a
hipovitaminoseDéumproblemacomumenãorestritaapenasaosidososemulheresem
menopausa,mastambémacometecriançaseadolescentes.
•EmboraahipovitaminoseDsejamaisfrequenteemindivíduosdesnutridosecomdoenças
crônicas,elatambémocorreemcriançasdeextratoeconômicomaisfavorávelseaingestãoda
vitaminaDouaexposiçãosolarforeminsuficientes.
•AmaiorcausadeinadequaçãodavitaminaDéabaixaexposiçãosolarea
posiçãogeográficadoBrasil,comincidênciaoblíquadosraiosultravioleta,
umavezqueaingestãoforneceapenas10%dasnecessidades.
SBP, 2016, 2017.

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•AvitaminaDéobtidapelasíntesecutâneaedefontes
alimentares.Aproximadamente90%sãoprovenientesdasíntese
apósexposiçãosolaremenosde10%sãoobtidosdefontes
alimentares.
•AsfontesalimentaresdevitaminaDnãoconseguemsupriras
necessidadesdesta.Oleitematerno,emborasejaomelhor
alimentoparaorecém-nascidoeolactente,possuibaixas
concentraçõesdevitaminaD,mesmosealactanteforsuficiente
emvitaminaD.
Fontes de Vitamina D
ILSI BRASIL, 2018; SBP, 2016.

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Fontes de Cálcio
•Leiteeseusderivados,queijoseiogurtessãoconsiderados
boasfontesdecálcio,sejapelaproporçãodessemineral
presentenosalimentos,comopelasuabiodisponibilidade.
Paraqueocorraumadequadoníveldeabsorçãointestinalde
cálcio,avitaminaDapresentapapelessencial,sejana
manutençãodaintegridadedoesqueleto,assimcomona
homeostasedocálcio.
•Outrosalimentospodemcomplementaraofertadecálcio
comoalgunsvegetaisverdesescuros,comoacouve,ealguns
peixes,comoasardinhaesalmão,alémdemariscos.
ILSI BRASIL, 2018; SBP, 2017.

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HipovitaminoseD
•Principaisgruposderisco→lactentesalimentadosexclusivamenteaoseio,prematuros,filhosdemãesque
tiveramhipovitaminoseDnagestação,lactentesentre0-12meseseadolescentesentre9-18anos,osquais
temperíodosdecrescimentoaceleradodoesqueleto,sãoparticularmentevulneráveisaodesenvolvimento
dahipovitaminoseD.Alémdepessoascominsuficienteexposiçãoàluzsolar.
•PrincipaiscausasdehipovitaminoseD→dietavegetariana,medicamentos(ex:anticonvulsivantes,
antirretrovirais,glicocorticoides,antifúngicos),síndromesdemáabsorçãointestinal(ex:fibrosecística,
doençacelíaca,doençainflamatóriaintestinal,colestase,cirurgiabariátrica),nefropatias,hepatopatias,
obesidadeecausasgenéticas.
SBP,2016.
American Academy of Pediatrics, 2008; Endocrine
Society Clinical Practice Guideline, 2011; Global
Consensus for Nutritional Rickets, 2016.
Os principais consensos nacionais e internacionais são unânimes em
recomendar a suplementação para hipovitaminose D nos grupos de risco.

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CARÊNCIAS NUTRICIONAIS: VITAMINA D E CÁLCIO
Diagnóstico laboratorial da Hipovitaminose D
•Ocorreatravésdadosagemde25-OH-vitaminaD
(calcidiol),queéaformamaisabundanteededepósito
davitamina,sendoasubstânciadeescolhaparaa
bioquímicaporapresentarmeiavidade2-3semanas;
•Nãoexisteconsensosobreopontodecortequedefinaa
suficiência,insuficiênciaoudeficiênciadavitaminaD;
•Oscritériosmaisutilizadosparaavaliarostatusda25-OH-
vitaminaDsãoosrecomendadospelosconsensoscitados
noquadroaolado.
ILSI BRASIL, 2018; SBP, 2016.

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CARÊNCIAS NUTRICIONAIS: VITAMINA D E CÁLCIO
•OtratamentodahipovitaminoseDéindicadopara
todosospacientescomdeficiênciadavitamina,sejam
elessintomáticosounão.Pacientescominsuficiência
davitaminaDpodemsertratados,casopertençama
gruposderiscoparahipovitaminoseDemedidas
geraiscomoadequaçãodadietaedeatividadesaoar
livretambémdevemseradotadas.
•Otratamentodeveserfeitocomareposiçãode
colecalciferol.
Tratamento da HipovitaminoseD
ILSI BRASIL, 2018; SBP, 2016.

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CARÊNCIAS NUTRICIONAIS: VITAMINA D E CÁLCIO
Deficiência de Cálcio
•Quandoemestágiosmaisavançados,adeficiênciadecálciopodelevaraosteoporose.
•Acondiçãovemsendocadavezmaisdiagnosticadanapopulaçãopediátrica,resultadodo
aumentodasobrevidadepacientescomdoençascrônicasquedesenvolvem
mineralizaçãoósseadeficientepeloprópriodistúrbioe/oupeloseutratamento;
•Sabe-sequeaosteoporosepodeterinícionainfânciaouadolescência,vistoque90%da
massaósseaéadquiridanasprimeirasduasdécadasdevida.Podeserclassificadaem
primáriaesecundária.
SBP, 2018.

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Deficiência de Cálcio: osteoporose
Osteoporose Secundária
Resultadacombinaçãodemecanismospodendoounãoestar
associadaaumadoençacrônica.
Porexemplo:ingestãoalimentarinsuficienteouinadequada,má
absorçãointestinal,desnutrição,exposiçãoreduzidaàluzsolar,
diminuiçãodaatividadefísica,imobilizaçãoaoleito,distúrbios
hormonais,aumentodascitocinaspró-inflamatóriaseusode
medicamentos.
Osteoporose Primária
Resulta,habitualmente,deum
defeitointrínsecodoossoque
opredispõeparafratura.

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Deficiência de Cálcio
SBP, 2018.
OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
•Osteoporose idiopática juvenil
•Osteogênese imperfeita
•Síndrome de Marfan
•Síndrome de Ehlers-Danlos
•Osteoporose pseudoglioma
•Homocistinúria
•Doença de Pagetjuvenil
•Hipofosfatasia
•Hiperfosfatasia
OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
Distúrbios nutricionais
-Desnutrição
-Anorexia nervosa
Distúrbios gastrintestinais
-Doença celíaca
-Doença inflamatória intestinal
-Fibrose cística
Doenças reumáticas
Doenças renais
-Insuficiência renal crônica
Doenças neurológicas
-Paralisia cerebral
Doenças endócrinas
-Atraso puberal
-Deficiência do GH
-Hipotireoidismo e hipertireoidismo
-Hiperparatireoidismo
-Diabetes melitotipo 1
-Síndrome de Cushing
Doenças hematológicas e oncológicas
Outras doenças
-Infecção pelo HIV
Medicamentos
-Glicocorticoides
-Anticonvulsivantes
-Antidiabéticos orais
-Antirretrovirais
-Anticoagulantes
-Hormônios tireoidianos

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Diagnóstico de Osteoporose
•Na maioria das vezes, a osteoporose é assintomática. Este fato determina o diagnóstico tardio, geralmente
em uma fase mais avançada da doença.
1)BaixaDMO*paraidade=DMOinferiora-2,0DP(Z-escore)damédia
decriançasdamesmaidadeesexo.
2)Osteoporose=
-Umaoumaisfraturasdecompressãovertebralnaausênciadetrauma
dealtoimpactoededoençasnacoluna(nãoénecessárioaDMO),ou
-BaixaDMO+duasoumaisfraturasdeossoslongosatéos10anos,ou
-BaixaDMO+trêsoumaisfraturasdeossoslongosatéos19anos.
Crianças e
adolescentes:
* Densidade Mineral Óssea
SBP, 2018.

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Tratamento
❖BaixaDensidadeMineralÓssea(DMO)
•Alimentaçãoricaemderivadosdoleiteeemcereaisintegraisnosprimeirosanosdevida,propiciandoDMO
maioraos6anosdeidade,mostrandoqueaalimentaçãopodeserprofilática.
•Otratamentodaosteoporosesecundáriadeveiniciarcomabordagemnãofarmacológica,corrigindoa
doençadebaseesuspendendomedicamentoscausais;estimularaatividadefísicaeexposiçãoàluzsolar,
adequaraingestãodealimentosricosemcálcioevitaminaD.
❖Otratamentofarmacológicoéreservadoparaospacientesquefalhamemresponderasmedidasiniciais.
SuplementaçãodecálcioevitaminaD:
•Nadeficiênciacomprovadadecálcio,repor,depreferênciasobaformadecarbonatodecálcio(40%decálcio
elementar),nadosede30a80mg/100Kcal/diadecálcioelementar(máximo:3gramas/dia),viaoral,8/8h.
•AdeficiênciadevitaminaDétratadacomareposiçãode2000a6000UI/dia,conformefaixaetária.
SBP, 2018.

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CARÊNCIAS NUTRICIONAIS: VITAMINA D E CÁLCIO
❖Osteoporoseinduzidaporglicocorticoides
•Éacausasecundáriamaiscomumdeosteoporoseemcrianças,afetandoprincipalmenteacolunavertebral.
•Empediatria,aabordagemterapêuticadaosteoporoseinduzidaporglicocorticoideédivididaem:
Prevençãoprimária(impedirosurgimentoda
osteoporose)
–Reduziraexposiçãoaoscorticoides:menordose,menor
potênciaeperíodomaiscurto;
–Medidasgerais:dieta,atividadefísica,exposiçãoàluz
solar;
–Reposiçãodecálcio(crianças:30mg/100Kcal/diade
cálcioelementar,até1000mg/dia)evitaminaD(800-1000
UI/dia);
–Ousodebisfosfonatosnãoérecomendadonaprevenção
primária.
Prevenção secundária (impedir a progressão da
osteoporose)
–Manterasmedidasdaprevençãoprimáriamais
ousodosbisfosfonatos;
–Considerarousodebisfosfonatossehouver
ocorridofraturaosteoporóticaapesardousode
dosesmáximasdecálcioevitaminaDou
intolerânciaaessasmedicações.
SBP, 2018.
Deficiência de Cálcio e Vitamina D x Doenças Crônicas

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CARÊNCIAS NUTRICIONAIS: VITAMINA D E CÁLCIO
Deficiência de Cálcio e Vitamina D x Doenças Crônicas: Obesidade
•AinsuficiênciaeadeficiênciadevitaminaDsãofrequentementeobservadasemindivíduosobesos;
•Especula-sequetaiscondiçõesnãosejamapenasconsequênciadamenorexposiçãosolaremobesos,mas
tambémumdosfatoresquecontribuemparaaadipogênese;
•Baixosníveisde25-hidroxivitaminaDsãocomunsemindivíduosobesos,emuitosestudostêmevidenciado
umarelaçãoinversaentreosníveisséricosdevitaminaDeoíndicedemassacorporal(IMC);
•Wortsmanetal.(2000),propuseramahipótesedosequestrodevitaminaDnotecidogordurosopara
explicaraprevalênciadebaixosníveisdessavitaminaemindivíduosobesos.ComoavitaminaDé
lipossolúvel,sugere-sequeamesmadeveriaseacumularnotecidoadiposoenãoestarprontamente
disponívelnacirculação,oquelevariaaníveisséricosreduzidosdestavitamina;
•Algunsfatorescomportamentaisfrequentementeassociadosaindivíduosobesoscontribuempara
prejuízosnostatusdevitaminaD,comoosedentarismoeapoucapráticadeatividadesfísicasaoarlivre,
reduzindo,consequentemente,aexposiçãosolar.
ILSI BRASIL, 2018; JORGE ET AL., 2018.

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Deficiência de Cálcio e Vitamina D x Doenças Crônicas: Fibrose Cística
•AprevençãodosdistúrbiosnutricionaisnaFibroseCística(FC)
pressupõeaingestãodeumadietahipercalóricaehiperproteica,
suplementaçãovitamínica,terapiadereposiçãoenzimáticaecontrole
dasinfecções,exacerbaçõeseoutrascomorbidadesassociadas;
•Quandoemcondiçõesmaisgraves,aFCpredispõemalteraçõesna
funçãoexócrinadopâncreas,resultandoemmáabsorçãodegordura,
assimcomodevitaminaslipossolúveis(A,D,EeK);
•Asvitaminaslipossolúveissãomelhorabsorvidasquando
administradasemconjuntocomumarefeiçãoeenzimaspancreáticas;
•Assíndromesdemáabsorçãointestinal,característicadaFC,reduzem
aabsorçãodenutrientes(ex:cálcioevitaminaD)ecomisso
predispõemaodesenvolvimentodebaixadensidademineralóssea.
Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística, 2017.

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CARÊNCIAS NUTRICIONAIS: VITAMINA D E CÁLCIO
Deficiência de Cálcio e Vitamina D x Doenças Crônicas: HIV
•As células ósseas (osteoblastos e osteoclastos) são suscetíveis à infecção pelo HIV, prejudicando a
homeostase óssea;
•AdiminuiçãodaDMOemportadoresdoHIVémultifatorial,relacionadaaopróprioHIV,aoseutratamento
medicamentosoeacomorbidades.NascriançascomHIV,osprincipaisfatoresassociadosàDMOsão:atraso
nocrescimentoenamaturaçãosexual,etnia,duraçãoegravidadedadoença,baixoIMC,históriadeperdade
peso,esteroides,presençadelipodistrofiaeusodoantirretroviralTDF.
•Evidênciasmostramquehádiminuiçãodaformaçãoósseaeaumentodareabsorção,principalmenteentre
pacientesemusodeInibidoresdeProteases(IP),classedeantirretroviral.Acredita-sequeousoIPesteja
associadoàdiminuiçãodaDMOemvirtudedainibiçãodaenzimaCYP450,queatuanometabolismoda
vitaminaD.PacientesemusodeesquemasterapêuticossemIP,tambémpodemapresentaralteraçãoda
DMO.
•Tratamento:recomenda-seousode1.000mgdecálcioe200UIdevitaminaDaodia,conformeafaixaetária.
PCDT -Ministério da Saúde, 2018.

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CARÊNCIAS NUTRICIONAIS: VITAMINA D E CÁLCIO
Oossoapresentaumprocessodematuraçãoqueseestendedesdeas
primeirassemanasdevidaembrionáriaatéoprocessodemineralização
duranteainfânciaeaadolescência,estabilizando-seentre21e25anos
deidade.Oacréscimonoconteúdoósseoquepredominanestes
períodos,dependediretamentedaofertadecálciodietéticaeda
vitaminaDpelaexposiçãosolare/ousuplementaçãomedicamentosa,
associadaàatividadefísica,juntamentecomoshormônioseosfatores
genéticos,contribuindoparaaadequadamineralizaçãoóssea.
PCDT -Ministério da Saúde, 2018; SBP, 2017.

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•ATHANAZIO,RodrigoAbensurandGRUPODETRABALHODASDIRETRIZESBRASILEIRASDEDIAGNOSTICOETRATAMENTODAFIBROSECISTICA.etal.Diretrizesbrasileirasde
diagnósticoetratamentodafibrosecística.J.bras.pneumol.[online].2017,vol.43,n.3,pp.219-245.ISSN1806-3713.
•Brasil.MinistériodaSaúde.SecretariadeVigilânciaemSaúde.DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais.RecomendaçõesparaaAtençãoIntegralaAdolescenteseJovens
VivendocomHIV/Aids/MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais.–Brasília:MinistériodaSaúde,2013
•Brasil.MinistériodaSaúde.SecretariadeVigilânciaemSaúde.DepartamentodeVigilância,PrevençãoeControledasInfecçõesSexualmenteTransmissíveis,doHIV/Aidsedas
HepatitesVirais.ProtocoloClínicoeDiretrizesTerapêuticasparaManejodaInfecçãopeloHIVemCriançaseAdolescentes/MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,
DepartamentodeVigilância,PrevençãoeControledasInfecçõesSexualmenteTransmissíveis,doHIV/AidsedasHepatitesVirais.–Brasília:MinistériodaSaúde,2018.
•Giudici,K.V.;Peters,B.S.E.;Martini,L.A.©2018ILSIBrasilInternationalLifeSciencesInstitutedoBrasil.VitaminaD,FunçõesPlenamenteReconhecidasdeNutrientes.v.2,2018.
•França,NatashaAG;Martini,LígiaA.©2018ILSIBrasilInternationalLifeSciencesInstitutedoBrasil.Cálcio,FunçõesPlenamenteReconhecidasdeNutrientes.v.1,2018.
•JorgeA.J.L.;CordeiroJ.R.;RosaM.L.G.;BianchiD.B.C.DeficiênciadaVitaminaDeDoençasCardiovasculares.InternationalJournalofCardiovascularSciences.2018;31(4)422-
432.
•SBP.SociedadeBrasileiradePediatria.HipovitaminoseDempediatria:recomendaçõesparaodiagnóstico,tratamentoeprevenção.DepartamentoCientíficodeEndocrinologiae
Metabologia.GuiaPráticodeAtualização.v.1,p.11,2016.
•SBP.SociedadeBrasileiradePediatria.Comootimizaraingestãodecálcioeoganhodemassaósseaemadolescentes.DepartamentoCientíficodeAdolescência.GuiaPráticode
Atualização.n◦5,junho,2017.
•SBP.SociedadeBrasileiradePediatria.Osteoporoseemcriançaseadolescentes.DepartamentoCientíficodeEndocrinologia.GuiaPráticodeAtualização.n◦4,março,2018.
•WortsmanJ,MatsuokaLY,ChenTC,LuZ,HolickMF.DecreasedbioavailabilityofvitaminDinobesity.AmJClinNutr.2000Sep;72(3):690-3.Erratumin:AmJClinNutr.2003
May;77(5):1342.PubMedPMID:10966885.
Referências

23. ATENÇÃO À
CRIANÇA
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