CARCINOMA HEPATOCELULAR DIAGNOSTICO Y MANEJO

ENFOQUE DE CARCINOMA HEPATOCELULAR

1. FREDY CABALLERO CC. MR 3 GASTROENTEROLOGIA H RDC CARCINOMA HEPATOCELULAR

2. HCC es un tumor sólido altamente angiogénico caracterizado molecularmente por desregulación del ciclo celular, angiogénesis aberrante y evasión de la apoptosis CARCINOMA HEPATOCELULAR DEFINICIÓN WJG. 28 JUL.2015; 21 (28): 8478-8491

3. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL CÁNCER DE HÍGADO PRIMARIO EN TODO EL MUNDO EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019 ~ 90% de los HCC tienen una etiología subyacente conocida. – Con mayor frecuencia exposición al VHC, VHB, alcohol y aflatoxinas. Alcohol (%) HBV (%) HCV (%) Others (%) Europe Western 32 13 44 10 Central 46 15 29 10 Eastern 53 15 24 8 North America 37 9 31 23 Latin America 23 45 12 20 Asia East Asia 32 41 9 18 Asia-Pacific 18 22 55 6 South-East Asia 31 26 22 21 Africa North Africa, Middle East 13 27 44 16 Southern (sub-Saharan) 40 29 20 11 Western (sub-Saharan) 29 45 11 15

4. PUNTOS BLANCOS POTENCIALES Estres oxidativo e inflamación Oncogenes Virales Carcinógenos Factores de crecimiento Acortamiento de Telómeros Células madre de cáncer Pérdida de checkpoints del ciclo celular Antiapoptosis Angiogénesis CARCINOMA HEPATOCELULAR SECUENCIA DE TRANSFORMACIÓN MALIGNA Inactivación del p16 Metilación aberrante del ADN Mutación del p53 Dieta - Aflatoxina Mutación del p53- reducción expresión p21 Disfunción Rb Inactivación de E caderina

5. ii.- Factores de riesgo Sleinsenger and Fordtran . Gatrointestinal and liver disease phatophysiology , diagnostic and management . 10th edition , 14 jan2017

6. Epidemiología y factores de riesgo 1. Forner A, et al. Lancet 2018;391:1301–1314; EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019 Incidencia de HCC esta en aumento Debido al incremento de infecciones virales crónicas y factores de riesgo relacionados con el estilo de vida . Cirrosis es un importante factor de riesgo para HCC Multiples causas : hepatitis viral, uso de alcohol crónico , NAFLD Hasta un 90 % de HCC surge en el contexto de cirrosis en el occidente. 1 Recommendations The incidence of HCC is increasing both in Europe and worldwide; it is amongst the leading causes of cancer death globally High Chronic liver disease should be treated to avoid progression High Strong Level of evidence Grade of recommendation

7. AFLATOXINAS Sleinsenger and Fordtran . Gatrointestinal and liver disease phatophysiology , diagnostic and management . 10th edition , 14 jan2017

8. HEPATITIS CRÓNICA Y CIRROSIS Sleinsenger and Fordtran . Gatrointestinal and liver disease phatophysiology , diagnostic and management . 10th edition , 14 jan2017

9. Ensayos de casos y controles : masticación de la nuez de betel, que está muy extendida en algunas regiones de Asia, puede ser FR independiente para el desarrollo de cirrosis y HCC.  También se ha implicado en el desarrollo de cáncer de esófago y de células escamosas de cabeza y cuello. 5.- NUEZ DE BETEL Sleinsenger and Fordtran . Gatrointestinal and liver disease phatophysiology , diagnostic and management . 10th edition , 14 jan2017

10. En 73,463 pacientes diabeticos y 650,620 no diabeticos Fuente Diabetes y riesgo de HCC Sleinsenger and Fordtran . Gatrointestinal and liver disease phatophysiology , diagnostic and management . 10th edition , 14 jan2017

11. SOBRECARGA DE HIERRO ALFA 1 ANTITRIPSINA PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE CALCULOS BILIARES y COLECISTECTOMIA NAFLD DIETA Sleinsenger and Fordtran . Gatrointestinal and liver disease phatophysiology , diagnostic and management . 10th edition , 14 jan2017

12. Principales factores de riesgo para el cáncer de hígado primario en todo el mundo * *Contribution of hepatitis B, C, alcohol and other causes on absolute liver cancer deaths, both sexes, globally and by region 2015. Data refer to all primary liver cancers (HCC, intrahepatic CCA and liver cancer of mixed differentiation) 1. Akinyemiju T, et al. JAMA Oncol 2017;3:1683–91; EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi : 10.1016/j.jhep.2018.03.019   Alcohol (%) HBV (%) HCV (%) Others (%) Europe         Western 32 13 44 10 Central 46 15 29 10 Eastern 53 15 24 8 North America 37 9 31 23 Andean Latin America 23 45 12 20 Asia         East Asia 32 41 9 18 Asia-Pacific 18 22 55 6 South-East Asia 31 26 22 21 Africa         North Africa, Middle East 13 27 44 16 Southern (sub-Saharan) 40 29 20 11 Western (sub-Saharan) 29 45 11 15 ~ 90% de los HCC tienen una etiología subyacente conocida 1 Con mayor frecuencia exposición al VHC, VHB, alcohol y aflatoxinas

13. ESTATINAS En un meta-análisis de diez estudios con 1,6 millones de pacientes, en comparación con los pacientes que no usaban estatinas , los que tomaron estatinas tuvieron una disminución de 37 por ciento en sus probabilidades de desarrollar HCC ( odds ratio 0,63; IC del 95% 0,52 a 0,76) . Este efecto fue más profunda en los hombres de Asia oriental con hepatitis B crónica , que están en alto riesgo para el desarrollo de HCC. El efecto es mucho menos dramático en los estudios de los EE.UU. y Europa, donde la proporción de pacientes con HCC debido a la infección crónica por VHB es mucho menor. Sin embargo, no está claro si esta asociación observada es debido a factores de confusión. Factores PROTECTORES Sleinsenger and Fordtran . Gatrointestinal and liver disease phatophysiology , diagnostic and management . 10th edition , 14 jan2017

14. FACTORES DIETICOS El consumo de carne blanca(pescado), ácidos grasos omega-3, vitamina E y consumo de café.  Un metaanálisis estima que el consumo de dos o más tazas al día se asoció con una reducción del 43 por ciento de cáncer de hígado (95% CI 0,49-0,67) . Se observó el beneficio de las personas con y sin enfermedad hepática. Los autores observaron que el café contiene grandes cantidades de antioxidantes, lo que sugiere plausibilidad biológica para el efecto protector. También señalaron que el café y la cafeína se han vinculado a disminuir los niveles de aminotransferasa y un menor riesgo de cirrosis , lo que podría contribuir aún más a la plausibilidad biológica. Se llegó a conclusiones similares en un segundo meta-análisis y en un estudio posterior grande, basado en la población de cohortes. Sleinsenger and Fordtran . Gatrointestinal and liver disease phatophysiology , diagnostic and management . 10th edition , 14 jan2017

15. Prevención *Level of evidence high, grade of recommendation strong EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019 Prevención primaria de HCC se puede lograr con la vacunación universal contra VHB. Progresión a cirrosis y a HCC puede ser prevenido por : Tratamiento antiviral e n pacientes con hepatitis crónica B y C * Adopción de medidas de estilo de vida saludable . Recommendations Vaccination against hepatitis B reduces the risk of HCC and is recommended for all newborns and high-risk groups High Strong Governmental health agencies should implement policies that : Prevent HBV/HCV transmission Counteract chronic alcohol abuse Promote lifestyles that prevent obesity and metabolic syndrome Moderate Strong In patients with chronic hepatitis, use antiviral therapies to: Maintain HBV suppression in chronic hepatitis B Maintain SVR in chronic hepatitis C High Strong Level of evidence Grade of recommendation

16. Role of DAAs for HCV in HCC *Antiviral therapies should follow the EASL guidelines for management of chronic hepatitis B and C infection; † It is unclear whether this represents the inherent risk of HCC development in advanced cirrhosis, or if DAA therapy increases recurrence rates EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019 Recommendations Once cirrhosis is established: Antiviral therapy* is beneficial in preventing cirrhosis progression and decompensation Successful antiviral therapy reduces but does not eliminate the risk of HCC development Moderate For patients with HCV-associated cirrhosis and treated HCC: HCC recurrence rate is high even after SVR with DAA therapy † Close surveillance is advised in these patients The benefit of viral cure must be weighed against a potentially higher recurrence risk  Low Strong Level of evidence Grade of recommendation

17. Impacto de cafe en desarrollo HCC EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019 Numerosos estudios epidemiológicos han abordado la prevención del CHC en pacientes con enfermedad hepática crónica. Los ensayos que analizan el efecto del consumo de café han mostrado un efecto consistentemente positivo con respecto a la reducción de la incidencia de HCC Recommendations Coffee consumption has been shown to decrease the risk of HCC in patients with chronic liver disease In these patients, coffee consumption should be encouraged Moderate Strong Level of evidence Grade of recommendation

18. CARCINOMA HEPATOCELULAR INTERVENCIONES PREVENTIVAS Fujiwara N, et al. J Hepatol 2018;68:526 – 49 EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019

19. EVALUACION DE LESIONES HEPATICAS 80% VENA PORTA 20% ARTERIA HEPATICA ***LA MEJOR EVALUACION DEL HIGADO SE DA EN…….. ***TUMOR MAS FRECUENTE: HEPATOCARCINOMA (HCC), estos tumores se irrigan por ramas de la ARTERIA HEPATICA

20. FASE NO CONTRASTADA CALCIFICACIONES CONTENIDO GRASO EN TUMORES SANGRADO AGUDO INFARTO

21. FASE ARTERIAL TEMPRANA (15-25” PI ) EL CONTRASTE TODAVÍA ESTÁ EN LAS ARTERIAS Y NO HA REALZADO LOS ÓRGANOS Y OTROS TEJIDOS BLANDOS. EVALUACION DE: ANEURISMAS DISECCION AORTICA SANGRADO ARTERIAL

22. FASE ARTERIAL TARDIA (FASE VENOSA TEMPRANA) 35-40” FASE ARTERIAL , FASE VENOSA PORTAL TEMPRANA. SE APRECIA REALCE DEL PARENQUIMA DE LOS ORGANOS UTIL : LESIONES HIPERVASCULARES ESTOMAGO INTESTINO PANCREAS BAZO (ASPECTO ATIGRADO) CORTEZA RIÑON

23. HIPERVASCULAR HIPOVASCULAR HIGADO HEPATOCARCINOMA,HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (HNF), ADENOMA ESTOMAGO MUCOSA DEL ESTOMAGO INTESTINO ISQUEMIA INTESTINAL PANCREAS INSULINOMAS ADENOCARCINOMA RIÑON (CORTEZA) CARCINOMA DE CELULAS RENALES O CLARAS BAZO SE APRECIA DE ASPECTO ATIGRADO

24. FASE PORTAL (VENOSA O HEPÁTICA) (70-80” PI) ES EL MEJOR MOMENTO PARA EVALUAR EL PARENQUIMA HEPATICO OBJETIVOS A EVALUAR: LESIONES HIPOVASCULARES HIGADO:(COLANGIOCARCINOMA) HCC DENTRO DE LA FASE TRIFASICA QUISTES HEPATICOS ABSCESOS METASTASIS

25. LESIONES HIPOVASCULARES HIGADO: (COLANGIOCARCINOMA) QUISTES HEPATICOS ABSCESOS METASTASIS OPACIFICACION DEL BAZO VISUALIZACION DE LA VENA PORTA Y SUS RAMAS

26. FASE RETRASADA (equilibrio) 6 a 10 min LAVADO DE CONTRASTE DE TODAS LAS ESTRUCTURAS ABDOMINALES EXCEPTO DEL TEJIDO FIBROTICO ( ya que este realza en fases tardías). OBJETIVO EVALUAR: * LESIONES FIBROTICAS * COLANGIOCARCINOMA * METASTASIS FIBROTICAS * CARCINOMA DE CELULAS TRANSICIONALES.

27. TIEMPOS DE LAS FASES CONTRASTADAS Importante para captar el momento correcto de las diferencias de contraste máximo entre una lesión y el parénquima normal FASE ARTERIAL TEMPRANA FASE ARTERIAL TARDIA Multiples masas tumorales Arterias y realce irregular

28. TUMORES HIPERVASCULARES SE EVALUAN MEJOR EN FASE ARTERIAL ejm -> HEPATOCARCINOMA (HCC) TUMORES HIPOVASCULARES SE EVALUAN EN FASES TARDIA ejm -> COLANGIOCARCINOMA (CCC)

29. TRIFASICO (FASE SIN CONTRASTE, FASE ARTERIAL, FASE PORTAL, FASE VENOSA TARDIA)

30. El diagnóstico por imágenes no invasivas de HCC en el contexto de un hígado cirrótico fue aceptado en 2001 , cuando las exploraciones de imágenes dinámicas demostraron el patrón típico de diagnóstico . PRACTICE GUIDELINE | HEPATOLOGY, VOL. 67, NO. 1, 2018 Los métodos de imagen con contraste son necesarios para el diagnóstico de HCC y se basan en las fases vasculares (aparición de la lesión en la fase arterial tardía y lavado en la fase venosa portal y en la fase retardada). HIGADO CIRROTICO CARCINOMA HEPATOCELULAR DIAGNÓSTICO WASH OUT

31. En la mayoría de los estudios, hubo una tendencia hacia una mayor sensibilidad de la RM en comparación con la TC, con una especificidad que oscila entre el 85% y el 100%. De hecho, los resultados varían según el tamaño de HCC , con MRI mejor que CT, especialmente en lesiones pequeñas (sensibilidad del 48% y 62% para CT y MRI, respectivamente, en tumores menores de 20 mm vs. 92% y 95% para CT y MRI, respectivamente, en tumores iguales o mayores a 20 mm). PRACTICE GUIDELINE | HEPATOLOGY, VOL. 67, NO. 1, 2018 CARCINOMA HEPATOCELULAR DIAGNÓSTICO TC VS RMN

32. CARCINOMA HEPATOCELULAR DIAGNÓSTICO TC

33. CARCINOMA HEPATOCELULAR DIAGNÓSTICO Marcadores Tumorales Stevan A. Clin Liver Dis 15 (2015) 297 – 306

34. Se asocia con un peor pronóstico. Se ha demostrado que los niveles elevados de AFP predicen riesgo de recurrencia tumoral después de la resección, riesgo de abandono en pacientes en lista de espera para trasplante hepático, supervivencia y riesgo de recurrencia tumoral después del trasplante hepático, respuesta a terapias loco-regionales, y supervivencia en HCC avanzado. LA AFP SE ENCUENTRA EN TRES GLICOFORMAS BASADAS EN EL PATRÓN DE UNIÓN A LECTINA , ES DECIR , LA FRACCIÓN AFP-L1 SIN UNIÓN , LA FRACCIÓN AFP-L2 DE UNIÓN DÉBIL Y LA FRACCIÓN AFP-L3 DE UNIÓN. LA CIRROSIS HEPÁTICA Y LA HEPATITIS CRÓNICA MUESTRAN NIVELES ELEVADOS DE AFP-L1, MIENTRAS QUE EN HCC AFP-L3 SE HA INCREMENTADO NOTABLEMENTE. SOLO LAS CÉLULAS CANCEROSAS PRODUCEN AFP-L3 . Stevan A. Clin Liver Dis 15 (2015) 297 – 306 CARCINOMA HEPATOCELULAR DIAGNÓSTICO BIOMARCADOR SERICO- AFP BIOMARCADOR DE HCC ESPECÍFICO PRACTICE GUIDELINE | HEPATOLOGY, VOL. 67, NO. 1, 2018

35. ALGORITMO PARA DIAGNÓSTICO Y RECUERDO EN HÍGADO CIRRÓTICO El uso de agentes de contraste MRI extracelular o gadobenate dimeglumine; † Criterios diagnósticos: APHE y lavado en la fase venosa portal; ‡ La lesión <1 cm estable durante 12 meses (tres controles después de 4 meses) puede cambiarse a la vigilancia regular de 6 meses; § Criterios diagnósticos: APHE y lavado leve después de 60 segundos; ‖ Opcional para programas basados en el centro EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019 Masa / nódulo en imágenes <1 cm >1 cm Repite EE. UU. A los 4 meses CT o MRI con contraste multifásico, * o MRI con aumento gadoxético † 1 técnica positiva: características de imagen HCC No Sí Establ e ‡ Patrón de crecimiento / cambio Biopsia no clara Considerar la re-biopsia Usar otra modalidad: CT o MRI con contraste multifásico, * o RM con aumento gadoxético, † O ecografía con contraste.§ ‖ 1 técnica positiva: características de imagen HCC No Sí Biopsia HCC Malignidad no HCC / benigno

36. Etapa muy temprana (0) Única <2 cm Hígado conservado función* PS Etapa temprana (A) Solitario o 2-3 nódulos <3 cm Hígado conservado función* PS Etapa intermedia (B) Multinodular, irresecable Hígado conservado función* PS Etapa avanzada (C) Invasión del portal/ dispersión extrahepática Hígado conservado función* PS1 † -2 Etapa terminal (D) HCC no transferible Función hepática en etapa terminal PS 3-4 Etapa pron ó stica S ol i t a r i o 2–3 nodules ≤3 cm Óptimo candidato quirúrgico ‡ Sí No Sí No T ranspla n t candidate Tratamiento§ Quimioembolización Terapia sistémica ‖ BSC Supervivencia >2.5 años ≥10 meses 3 meses * Child-Pugh A sin ascitis. Se aplica a todas las opciones de tratamiento aparte de LT; † PS 1; modificación inducida por tumor de la capacidad de rendimiento; ‡ Evaluación multiparamétrica: función hepática compensada Child-Pugh clase A con puntaje MELD <10, emparejado con grado de hipertensión portal, cantidad aceptable de parénquima remanente y posibilidad de adoptar un abordaje laparoscópico / mínimamente invasivo; §Se aplica la estrategia de migración de etapas; ´ El sorafenib ha demostrado ser efectivo en primera línea, mientras que el regorafenib es efectivo en segunda línea en caso de progresión radiológica con sorafenib. Se ha demostrado que Lenvatinib no es inferior al sorafenib en primera línea, pero no se ha explorado una opción efectiva de segunda línea después de la administración de lenvatinib. Se ha demostrado que el cabozantinib es superior al placebo en la segunda o tercera línea con una mejora en la SG. Nivolumab ha sido aprobado en segunda línea por la FDA, pero no por EMA basado en datos de fase 2 no controlados. Por favor, vea las notas para más detalles. Modificado con el permiso de Forner A, et al. Lancet 2018; 391: 1301-1314EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019 HCC en hígado cirrótico Ablación Res e cción Transplant Ablación >5 años SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN BCLC MODIFICADO Y ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

37. CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATAMIENTO : RESECCIÓN HEPÁTICA La cirugía es el pilar del tratamiento de HCC Los mejores resultados de cualquier tratamiento en candidatos bien seleccionados Supervivencia de 5 años de 60-80% La resección hepática y el trasplante son la primera opción con tumores tempranos Extendido a otras etapas después de la eliminación del tumor no quirúrgico Le v el of e vid e n c e Gr ade of recomme ndation Recomendaciones Nivel de evidencia Grado de recomendación La resección quirúrgica es el tratamiento de elección en pacientes con CHC que surge en un hígado no cirrótico Bajo F ue rte Las indicaciones para la resección de HCC en la cirrosis deben basarse en: Evaluación compuesta multiparamétrica de la función hepática Hipertensión portal Alcance de la hepatectomía y volumen esperado del remanente hepático futuro Estado de rendimiento Comorbilidades del paciente Alto F ue rte La mortalidad peri-resección en pacientes cirróticos debe ser <3% Alto F ue rte EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019

38. CARCINOMA HEPATOCELULAR EVALUACIÓN DEL RIESGO POSTERIOR A LA RESECCIÓN DE DESCOMPENSACIÓN HEPÁTICA Evaluación multiparamétrica Riesgo de descompensación basado en tres factores determinantes de la insuficiencia hepática Hipertensión portal Alcance de la resección Función del hígado Probabilidad de descompensación Alto: > 30% Intermedio: <30% Bajo: 5% EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019

39. CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATAMIENTO: TRASPLANTE DE HÍGADO Junto con NAFLD / NASH, HCC es la indicación de mayor crecimiento para LT Los criterios de Milán son el punto de referencia para seleccionar pacientes para LT. * Que consideran sustitutos de la biología tumoral y respuesta a los tratamientos neoadyuvantes para unir o reducir los tumores en combinación con el tamaño del tumor y el número de nódulos: estos criterios deben investigarse y determinarse a priori, validarse prospectivamente y auditable en cualquier momento Recomendaciones Nivel de evidencia Grado de recomendación Se recomienda LT como la opción de primera línea para HCC dentro de los criterios de Milán, pero no apta para resección Alto Fuerte El consenso sobre los criterios ampliados para LT en HCC no se ha alcanzado Los pacientes que no cumplan los criterios de Milán pueden ser considerados para la LT después de bajar de categoría exitosamente a los criterios de Milán, dentro de los protocolos definidos Moderado Débil Es probable que los criterios compuestos * reemplacen los criterios convencionales para definir la viabilidad del trasplante Bajo Fuerte La invasión vascular tumoral y las metástasis extrahepáticas son una contraindicación absoluta para LT en HCC Alto EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019

40. Tumor unico , no > 5 cm Hasta 3 tumores, ninguno > 3 cm + Ausencia de invasion vascular macroscópica, Ausencia de diseminación extrahepática Supervivencia a 5-años con transplante: ~ 70% Tasa de recurrencia a los 5-años: < 15% Clavien P. Lancet Oncol 2012;13:e11 – e22 Llovet JM. J Gastroenterol Hepatol. 2012;17(suppl 3):S428-S433. CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATAMIENTO: TRASPLANTE DE HÍGADO CRITERIOS DE MILAN

41. Las técnicas de ablación tumoral han mejorado junto con las herramientas de orientación por imágenes necesarias para garantizar su aplicación exitosa. CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATAMIENTO: ABLACIÓN LOCAL Y RADIACIÓN EXTERNA Recomendaciones Nivel de evidencia Grado de recomendación La ablación térmica con radiofrecuencia es el tratamiento estándar para pacientes con tumores BCLC-0 y A no adecuados para cirugía * Alto F ue rte En pacientes con HCC de etapa muy temprana (BCLC-0) la ablación por radiofrecuencia en ubicaciones favorables puede ser adoptada como terapia de primera línea incluso en pacientes quirúrgicos Moderado F ue rte La ablación por microondas mostró resultados prometedores para el control local y la supervivencia Bajo La inyección de etanol es una opción en algunos casos donde la ablación térmica no es técnicamente posibl e, especialmente en tumores <2 cm Alto F ue rte Radioterapia de haz externo está bajo investigación Hasta ahora no hay evidencia sólida para apoyar este enfoque terapéutico en el manejo del HCC Bajo Débil La ablación térmica en tumores únicos de 2-3 cm de tamaño es una alternativa a la resección quirúrgica basada en factores técnicos (ubicación del tumor), afecciones del paciente hepático y extrahepático EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019

42. CARCINOMA HEPATOCELULAR Nault J-C, et al. J Hepatol 2018;68:783 – 97 EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019 Ventajas Limitaciones Tratamiento bien evaluado (referencia) Modo multibipolar: aumenta el volumen y la predictibilidad (margen) de la zona de ablación Se alcanzaron selecciones de temperatura más altas y más rápidas que con RFA (menos sensible al efecto de disipación de calor que la RFA monopolar) Fácil monitoreo con imágenes de la progresión de la bola de hielo Riesgo limitado de daño térmico a estructuras críticas vecinas No es sensible al efecto de disipador de calor Ventaja del modo multibipolar (técnica sin toque, previsibilidad de los márgenes) Daño térmico de la estructura adyacente Efecto del disipador de calor (cerca de los principales vasos) El modo multibipolar es menos sensible al efecto disipador de calor No hay un punto final confiable para establecer la cantidad de deposición de energía Cryoshock con primer dispositivo Datos clínicos limitados disponibles con nuevos dispositivos Solo datos clínicos preliminares La anestesia general con curare y los principales analgésicos es obligatoria ABLACIÓN PERCUTÁNEA Ablación por radiofrecuencia Ablación por microondas Crioablación Electroporación irreversible RFA monopolar Multibipolar Sin contacto RFA Deposición activa de energía: pocos mm Deposición de energía activa: ~ 1 cm Bola de hielo: ~ 1-3 cm Difusión de calor Difusión de calor Difusión en frío M e m b r a na celular

43. EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019 CARCINOMA HEPATOCELULAR TERAPIAS TRANSARTERIALES Los beneficios de TACE en pacientes apropiadamente seleccionados han sido robustamente demostrados Recomendaciones Nivel de evidencia Grado de recomendación TACE se recomienda para pacientes con BCLC etapa B y debe llevarse a cabo de manera selectiva Alto Fuerte El uso de perlas liberadoras de fármacos ha demostrado un beneficio similar al TACE convencional y cualquiera de los dos puede utilizarse Alto Fuerte TACE no debe usarse en pacientes con: Enfermedad hepática descompensada Disfunción hepática y / o renal avanzada Invasión vascular macroscópica Extensión extrahepática Alto Fuerte

44. EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019 CARCINOMA HEPATOCELULAR TERAPIAS SISTÉMICAS DE PRIMERA LÍNEA Los inhibidores de VEGFR y multi-quinasas han demostrado beneficios de supervivencia en HCC avanzado Primera línea: sorafenib y lenvatinib Recomendaciones Nivel de evidencia Grado de recomendación Sorafenib es la terapia sistémica de primera línea estándar para HCC, indicada para pacientes con: Función hepática bien conservada (Child-Pugh A) y con tumores avanzados (BCLC-C) Tumores en estadio más temprano que progresan o no son adecuados para terapias "loco-regionales" Alto Fuerte Lenvatinib no es inferior a sorafenib y también se recomienda en terapia de primera línea para pacientes con: Función hepática bien conservada, buen estado funcional y tumores avanzados (BCLC-C) sin invasión de la vena porta principal Tumores que progresan con, o inadecuados para, terapias loco-regionales Alto Fuerte No hay biomarcadores clínicos o moleculares establecidos para predecir la respuesta a tratamientos sistémicos de primera o segunda línea Moderada

45. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LAS RECOMENDACIONES DE EASL PARA EL TRATAMIENTO * Otras terapias moleculares: sunitinib, linifanib, brivanib, tivantinig, erlotinib, everolimus Recomendación débil: se necesita más evidencia EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019

46. CARCINOMA HEPATOCELULAR CUIDADOS PALIATIVOS Y DE MEJOR SOPORTE El manejo de la enfermedad en etapa terminal es solo sintomático No está indicado el tratamiento dirigido al tumor Recomendaciones Nivel de evidencia Grado de recomendación En HCC en cirrosis: Acetaminofeno ≤3 g / día para controlar el dolor de intensidad leve Los NSAID deben evitarse siempre que sea posible en pacientes con cirrosis subyacente. Opiáceos para controlar el dolor de intensidad intermedia o severa ( evite el estreñimiento de forma proactiva ) Baja Débil Las metástasis óseas que causan dolor o con un riesgo significativo de fractura secundaria espontánea se benefician de la radioterapia paliativa Baja EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019

47. GRACIAS