Caso clínico

El caso clínico es la presentación comentada de un paciente, o grupo de pacientes, que se convierte en un caso, en un ejemplo o modelo que ilustra algún componente clínico peculiar.

1. Instituto Polit é cnico Nacional     Escuela Superior de Medicina     Metodolog í a de la Investigaci ó n y Estad í stica I       Equipo Solís Montufar Brenda Itzel Lerma Toledo Itzel Guadalupe Loredo Mart í nez Jos é Emilio Ju ár ez Domínguez Valeria Guadalupe. Galicia Le ó n M a yela Rebeca Maya S á nchez Luis Antonio   Grupo: 3CM8

2. Introducción

3. Contacto con el paciente Rondas clínicas que acercan al estudiante con el enfermar Transferencia de actitudes y conocimientos técnicos y humanos mezclada con la experiencia personal y colectiva

4. Modelos de casos clínicos Múltiples formas de presentación:

5. Caso clínico clásico

6. Suele tener interés diagnóstico Ejercicio de diagnóstico diferencial Modelo usual transmitido a los estudiantes como ejemplo de caso clínico

7. Presentación de un grupo de pacientes que comparten el mismo diagnóstico o característica Sirve para valorar la frecuencia de signos y síntomas, la evolución o el resultado de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas Ayuda al diagnóstico o descripción de una enfermedad o signo/síntoma concreto No consideran relevante información “no médica” Serie de casos clínicos

8. Relato de un caso clínico Descripción detallada del enfermar de un individuo, en el que se tiene en cuenta sus vivencias.

9. Se centra en la enfermedad. Mucha información blanda, antropológica y sociocultural. Escasa Información dura.

10. Se destaca la forma en que el sujeto vive la enfermedad Busca un impacto que compense la frialdad de los textos médicos habituales

11. Encrucijada clínica Es la presentación consecutiva de un caso, primero por el paciente , y después por su médico de cabecera.

12. El médico presenta un problema diagnóstico o terapéutico, al que responde un experto o especialista. Se tienen en cuenta las circunstancias personales y familiares del paciente

13. Resolución de un problema clínico Presentación, paso a paso, del cuadro clínico ya resuelto de un paciente Inicia con la información mínima necesaria para que un médico clínico comience a generar hipótesis acerca del diagnóstico y tratamiento Se va dando información que permite que el médico afine el diagnóstico y haga consideraciones acerca de la evolución y del seguimiento del paciente Acaba con el diagnóstico final del paciente Incluye un comentario analítico del médico clínico

14. El caso clínico en medicina general La información que se presenta en el caso clínico hospitalario es parcial, ceñida a lo estrictamente clínico y «científico». El paciente es «cosificado», y su caso se presenta como una simple extensión de los textos clínicos médicos, como una visión idealizada del enfermar que no existe en el mundo real.

15. Proponemos que el caso clínico en medicina general incluya información, al menos, acerca de:

16. La estructura familiar del paciente y el impacto de la enfermedad en la misma. Se debe dedicar un comentario; por ejemplo , en un caso de impotencia por diabetes no diagnosticada, «el paciente tuvo graves problemas con su mujer, que llegó a pensar que su esposo tenía una amante»

17. La situación laboral del paciente y la repercusión de la enfermedad en el mismo. Se trata de exponer la profesión y ocupación del paciente, para que sea entendible el impacto de la enfermedad en la misma.

18. Las características socioculturales del paciente: Se busca transmitir la información necesaria para comprender el medio en que vive el paciente.

19. Los problemas de la accesibilidad Acceso con demandas anecdóticas a los servicios sanitarios. Solicitar la atención en el lugar inapropiado. Barreras: temporales, geográficas, económicas, y/o culturales. En la exposición del caso clínico se debe de comentar.

20. El proceso diagnostico Hipótesis y modificación en el avance así como el resultado de las pruebas. Relato con honradez. Participación y coordinación. Costes de distintas alternativas diagnosticas directas e indirectas. Personalización del diagnostico diferencial. Valoración de la repercusión de la frecuente polipatología en atención primaria. Dificultades practicas.

21. Proceso terapéutico El diagnostico justifica el tratamiento. Seguimiento del paciente durante el tratamiento. Coordinación con los familiares.

22. Los aspectos personales de los profesionales relevantes en el proceso de atención del caso

23. El medio hospitalario «despersonaliza» a profesionales y pacientes, como reflejan los casos clínicos clásicos. Sin embargo, el trabajo clínico es una interacción personal, un encuentro entre seres humanos

24. Lo lógico es que la presentación del caso clínico en medicina general acabe con las consideraciones pertinentes subjetivas y personales del médico que atendió el caso.

25. Información sobre la evolución del paciente

26. Tras el diagnóstico y el tratamiento hay una vida, una persona y su entorno, que debe adaptarse a una realidad cambiante. Para el médico hospitalario todo acaba con el alta, aunque cite al paciente al año, para revisión. Es importante realizar una correcta revisión, para asegurarnos que la evolución sea la adecuada y prevenir un daño al paciente

27. Notas de evolución S (subjetivo): información subjetiva, registra los síntomas del paciente y los cambios o la falta de cambios esperados en la sintomatología O (objetivo): registra los signos del paciente y los resultados de exámenes complementarios para aclarar el problema E (evaluación) : interpretación y reevaluación del problemas, en función de la evidencia registrada anteriormente. P (plan) : planes iniciales

28. Conclusión

29. En medicina general los casos clínicos deben reflejar el trabajo habitual, único método con el que se puede llegar a mejorar la calidad de nuestra atención. Si el caso clínico busca ser un ejemplo o modelo, si pretende un objetivo docente, debe reflejar y describir el proceso del enfermar en toda la gama de eventos que constituyen la medicina general.

30. Bibliografía Gérvas , J. Pérez, M. Albert, V. & Martínez, J.. (2002). El caso clínico en medicina general. Aten Primaria, 6, 405-410.