CASO CLÍNICO (2).pptx NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA

NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA; INSULINOMA;

1. CASO CLÍNICO 28/08 RESIDENTE: JOÃO EMANUEL FERREIRA RUAS SOUTO – R1 HUCF

2. PRIMEIRA CONSULTA L. P. L, 31 anos, procedente de manga, autôno procura consulta ambulatorial por quadro de fraqueza e constipação. Refere que quadro começou há poucos meses com piora progressiva. Nega náuseas e vômitos. Nega alteração na consistência das fezes.

3. PRIMEIRA CONSULTA HPP: Nega comorbidades conhecidas. Passado de ureterolitíase tratado de forma conservadora. Etilista. Nega tabagismo Nega alergias e medicações de uso continuo. HF: Pai faleceu por causa cardiovascular. História negativa para neoplasias.

4. PRIMEIRA CONSULTA Ao Exame BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, TEC < 2. Petéquias em MMII. DV: PA 160x100 FC 87 SatO2 96% ACV: RCR 2T, sem sopros AR: MVF, sem R Abd : semigloboso , RHA +, Hepatomegalia?

5. PRIMEIRA CONSULTA CD: Solicitado Exames L aboratoriais Retorno em 30 dias

6. Paciente evolui com crise convulsiva sendo hospitalizado. Evoluindo sem complicações e recebendo alta após 2 dias, e com encaminhamento para a Neurologia. Retorna à consulta com resultado de exames. Sem novas queixas. Referindo manutenção da constipação e piora da fraqueza.

7. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?

8. Hemograma: HB 12,8 HT 38,1 GL 6780 (B0) PLQ 148000

9. PCR 2,0 VHS

10. Creatinina: 0,8 Ureia: 32

11. NA 136 K: 4,0 Cálcio Total 12,0 P: 2,7

12. PTH 241

13. GJ 49 HbA1c: 3,7%

14. TSH: 3125 T4L: 1,2

15. TGO: 43 TGP: 28 FA: 111 GGT:87

16. BT 0,9 RNI 1,0

17. Fe 34 Ferritina 62 IST 26,55%

18. Sorologia para hepatites B E C, HIV, Sífilis negativas

19. FAN NR

20. LDH normal B2 Microglobulina normal

21. Anticorpo Anti-Insulina Fator de crescimento semelhante a Insulina 2 ( IGF-2)

22. Peptideo C 2,25 (>0,6) Insulina 14 (>3) Teste de jejum prolongado com glicemia chegando a 48

23. EAS: Oxalato de Cálcio

24. RX TORAX

25. Ultrassonografia de Abdome Total Fígado : Volume discretamente aumentado , contornos regulares, ecotextura preservada. Não há lesões focais. Vias biliares intra e extra-hepáticas de calibre normal. Veia porta pérvia .   Vesícula biliar: Adequadamente distendida, de paredes finas, sem cálculos ou sinais inflamatórios. Pâncreas : Visualizado parcialmente devido a interposição gasosa, sem alterações evidentes nas porções acessíveis.   Baço : Volume discretamente aumentado (leve esplenomegalia ), contornos regulares, ecotextura homogênea , sem lesões focais .   Rins: Rim direito e esquerdo de dimensões preservadas, contornos regulares, parênquima de espessura e ecotextura normais. Presença de pequenos cálculos hiperecogênicos com sombra acústica posterior em ambos os rins , sem dilatação do sistema pielocalicial (ausência de hidronefrose ).   Impressão diagnóstica: 1. Leve hepatoesplenomegalia. 2. Nefrolitíase bilateral de pequeno volume, sem sinais de hidronefrose .

26. RNM ABDOME TOTAL Hepatoesplenomegalia leve. Linfonodos proeminentes no hilo hepático, de aspecto inespecífico. Linfonodos não habituais nas cadeia ilíacas externas, de aspecto indeterminado. Proliferação numérica linfonodal nas regiões inguinais, mantendo morfologia habitual. Demais orgãos e estruturas avaliados sem alterações significativas

27. Ultrassonografia de Tireoide e Paratireóides Tireoide: Lobos direito e esquerdo com dimensões dentro da normalidade. Parênquima de ecotextura preservada, sem evidência de nódulos sólidos ou císticos de relevância. Contornos regulares. Istmo com espessura normal. Não há linfonodomegalias cervicais patológicas nos níveis acessíveis ao exame. Paratireoides : Identificam-se formações hipoecogênicas ovais, bem delimitadas, localizadas: Posteriormente ao pólo inferior do lobo direito, medindo aproximadamente 1,2 x 0,8 cm; Posteriormente ao pólo inferior do lobo esquerdo, medindo 1,5 x 0,9 cm;   Pequenas formações semelhantes também visualizadas adjacentes aos pólos superiores de ambos os lobos, variando entre 0,8 e 1,0 cm. As características são compatíveis com hiperplasia paratireoidiana .

28. TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSITRONS – PET/CT COM ANALOGO DE SOMATOSTATINA DOTATOC-68Ga 1- Expressão molecular/ densidade aumentada de receptores de somatostatina em lesão pancreática localizada na porção cefálica, com contornos irregulares e lobulados , em contato íntimo com o duodeno, medindo cerca de 34,0 x 27,0 mm – SUV 18,98 2- Discreta expressão molecular / densidade aumentada de receptores de somatostatina em linfonodos proeminentes nas cadeias axilares bilaterais, notadamente à esquerda, nível I, ovalado e com hilo gorduroso preservado, medindo 28,0 x 11,0 mm – sub 2,74. Expressão molecular / densidade aumentada de receptores de somatostatina na próstata, difusa. Principais aspectos observados na TC sem correlação com o PET Formação calcificada, de aspecto nodular, intraparenquimatosa, na glândula submandibular esquerda (sialolitíase) Ateromatose calcificada carotídea, bilateral Nefrolitíase bilateral

29. NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA

30. DEFINIÇÃO R epresentam um grupo de tumores caracterizados pela predileção por duas ou mais glândulas endócrinas. P odem ser herdadas por mecanismo autossômico dominante ou ocorrerem espontaneamente. NEM 1    MEN1 NEM 2  proto-oncogene   RET

31. TIPOS NEM 1

32. TIPOS NEM 2

33. NEM 1 Hiperparatireoidismo primário A doença multiglandular é típica na MEN1 Uma proporção igual entre homens e mulheres, na segunda à quarta década de vida A maioria dos pacientes é assintomática ou minimamente sintomática Diminuição da densidade mineral óssea Cálculos renais Sintomas de hipercalcemia (poliúria , polidipsia , constipação).

34. NEM 1 Adenomas hipofisários S emelhantes às observadas em pacientes com adenomas esporádicos Se apresentam no início da idade adulta e provavelmente têm predominância no sexo feminino . Subtipos mais comuns: Prolactinomas ( 40 a 45 %) Adenomas não funcionantes (35 a 40 %) Secretores (adenomas somatotróficos , corticotróficos e gonadotróficos)

35. NEM 1 Tumores de células das ilhotas pancreáticas/endócrinos gastrointestinais H eterogeneidade acentuada nos subtipos de tumores é evidente; tumores funcionantes e não funcionantes podem estar presentes e podem coexistir sincronicamente ou assincronamente O potencial maligno dos TNEs enteropancreáticos é atualmente a principal manifestação potencialmente fatal da NEM1 . Tumores Funcionantes X Não Funcionantes Os tumores não funcionantes representam atualmente a principal causa de mortalidade prematura na NEM1

36. NEM 1 Tumores de células das ilhotas pancreáticas/endócrinos gastrointestinais Gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison) Insulinoma Glucagonomas VIPomas Tumores secretores de somatostatina

37. INSULINOMA Adenomas de células das ilhotas pancreáticas produtoras de insulina É relatado em 10 a 30% dos pacientes e geralmente se apresenta na segunda a quarta década de vida Tríade de Whipple Sintomas de neuroglicopenia B aixa concentração plasmática de glicose no início dos sintomas R esolução dos sintomas após o aumento da glicemia

38. INSULINOMA  R equer a demonstração de concentrações séricas de insulina inadequadamente elevadas durante um episódio espontâneo ou provocado de hipoglicemia O insulinoma deve ser diferenciado de outros tumores que causam hipoglicemia por mecanismos não mediados pela insulina (p. ex., produção de fator de crescimento semelhante à insulina 2)

39. INSULINOMA A US de abdome total e a tomografia computadorizada os exames iniciais preferenciais. TC com contraste localiza com sucesso o insulinoma em 85% dos pacientes  A PET/TC  com gálio Ga -68 DOTATATE  é uma opção quando os exames de imagem convencionais não identificam um insulinoma . A PET/TC apresentou desempenho superior à TC/TC por emissão de fóton único (SPECT), TC ou RM  Ultrassom endoscópico, estimulação seletiva de cálcio arterial são outras opções

40. TRATAMENTO No Hiperpara Primário Hipercalcemia sintomática ou acentuada, nefrolitíase e evidências de doença óssea, como densidade óssea diminuída ou fratura Indicação adicional:presença de úlcera péptica grave ou outros sintomas causados ​​por um gastrinoma Cirurgia ou nenhuma terapia podem ser alternativas aceitáveis ​​para pacientes assintomáticos Paratireoidectomia subtotal  ou total Tratamento clínico  :   Agentes calcimiméticos

41. TRATAMENTO Adenomas Hipofisários Da mesma forma que o paciente com adenomas esporádicos A maioria responde bem ao tratamento clínico

42. TRATAMENTO Tumores de células das ilhotas pancreáticas/ gastrointestinais São os principais componentes fatais do distúrbio. Insulinoma O tratamento é complicado pela possível presença de múltiplos insulinomas Cirurgia é recomendada para controle sintomático A abordagem cirúrgica dependerá de estudos de localização pré-operatória Diazóxido (agente inicial preferencial)  Análogos da somatostatina

43. RESOLUÇÃO Paciente foi submetido a Duodenopancreatectomia + gastrectomia parcial + colecistectomia + linfadenectomia retroperitoneal. Teve boa evolução e recebe alta no 7 DPO.

44. RESOLUÇÃO Laudo de Produto de Gastroduodenopancreatectomia Proliferação epitelióide discretamente atípica em pâncreas, compatível com tumor neuroendócrino bem diferenciado – carcinóide – G1 (OMS 2019) – retirado com margens livres Estadiamento anatomopatológico: pTNM > pT1

45. Referências UpTodate : Multiple endocrine neoplasia type 1: Management. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/multiple-endocrine-neoplasia-type-1-management?search=neoplasia%20endocrina%20multipla&topicRef=2039&source=see_link UpTodate: Classification of multiple endocrine neoplasia type 1. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ENDO%2F53057&topicKey=ENDO%2F2039&search=neoplasia%20endocrina%20multipla&rank=1~128&source=inline_graphic UpTodate : Approach to therapy in multiple endocrine neoplasia type 2. Disponível em : https://www.uptodate.com/contents/approach-to-therapy-in-multiple-endocrine-neoplasia-type-2?search=neoplasia%20endocrina%20multipla&topicRef=7870&source=see_link UpTodate Multiple endocrine neoplasia type 1: Clinical manifestations and diagnosis . Disponível em : https://www.uptodate.com/contents/multiple-endocrine-neoplasia-type-1-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=neoplasia%20endocrina%20multipla&source=search_result&selectedTitle=1~128&usage_type=default&display_rank=1

46. CASO CLÍNICO 28/08 RESIDENTE: JOÃO EMANUEL FERREIRA RUAS SOUTO – R1 HUCF