Caso clínico bronquitis

paciente con esclerodermia e IRC

1. CASO CLÍNICO Danny Panamito

2. ANAMNESIS Nombre : NN Fecha de nacimiento : 5 de Septiembre de1943 Edad: 66 años Sexo: Femenino Estado civil : casado Grado de instrucción: Superior Religión: católica Ocupación: Secretaria Lugar de nacimiento : Celica Lugar de procedencia: Loja Lugar de Residencia: Loja Tipo de sangre : ARH + Lateralidad: Derecha Fecha de ingreso: 16-06-2010 Fecha de elaboración: 22-06-2010

3. Motivo de consulta: TOS

4. Enfermedad Actual: Paciente con antecedente de esclerodermia múltiple e IRC, refiere que desde hace 3 semanas presenta tos productiva con expectoración incolora en escasa cantidad la cual exacerba en la madrugada y se acompaña de malestar general, rinorrea blanquecina y abundante, dolor retroesternal leve, tipo opresivo y alza térmica no cuantificada, no se automedica. Hace un día, exacerban los síntomas interrumpiendo su terapia de diálisis, acudiendo de emergencia a casa de salud.

5. Antecedentes Personales Médicos Esclerodermia múltiple hace 15 años ( meticorten 5mg) IRC hace 7 años (diálisis trisemanal) Colon irritable hace 10 años (sin Tx ) Hernia discal hace 3 años Quirúrgicos Histerectomía hace 18 años Traumáticos Accidente de tránsito con fractura de 3era vértebra lumbar hace 3 años

6. Hábitos Diuresis: 4 a 5 al día Catarsis intestinal : 2 al día Sueño: 3 horas diarias Alimentación: Dieta para IRC ( Hiposódica_Hipocalórica ) Actividad física: Ninguna Alergias: Polvo Cigarrillo: No Alcohol: no Medicamentos Meticorten 5mg una vez al día Carbonato de Ca 3 veces al día Amlodipino ½ tab de 10 mg QD Complejo B 1 ampolla a la semana Ácido fólico 1 vez al día

7. Antecedentes Gineco -Obstétricos Menarquia: 13 años Ciclos menstruales : normales y regulares cada 28 días Menopausia: 48 años FUM: 18 años G=3 P=3 C=O A=O Fecha de último parto: hace 28 años Mamografía: hace 2 años resultados normales Pap : hace 3 años resultado normal

8. Antecedentes patológicos familiares. Madre: IRC e HTA (fallecida) Hermano: HTA Tío paterno: Cardiopatía. Antecedentes socioeconómicos: Casa propia con todos los servicios básicos Vive con su esposos Sueldo: pensión por jubilación.

9. RAS ASPECTOS GENERALES: Malestar general, Dolor APARATO RESPIRATORIO Tos, expectoración, disnea, sibilancias APARATO CARDIOVASCULAR Dolor torácico, palidez, palpitaciones, edema miembros inferiores SISTEMA GASTROINTESTINAL Estreñimiento, dolor colónico , vómitos, pirosis. SISTEMA GENITOURINARIO Oliguria, coluria

10. APARATO HEMATOLÓGICO Anemia, palidez SISTEMA OSTEOMUSCULAR. Dolor lumbar, pérdida de fuerza muscular. SISTEMA ENDOCRINO Presenta pérdida de peso , intolerancia al calor, Piel seca, caída de cabello. SISTEMA NERVIOSO Insomnio, cefalea

11. EXÁMEN FÍSICO GENERAL Posición: Sentado activo Marcha y deambulación: marcha activa coordinada y armónica. Facie: Pálida Estado de conciencia: Lúcido - Orientada en tiempo, espacio y persona Biotipo: Asténico. Peso: 39,5 Talla: 1,50 IMC= 17,5 Estado de nutrición: bajo peso.

12. EXÁMEN FÍSICO GENERAL Temperatura de 36,5° Presión arterial 110/70 mm Hg FC: 72 lat /min FR: 18 resp /min Pulso: 74 /min.

13. Piel, mucosas y faneras: piel: turgencia conservada, elasticidad disminuida. Mucosas: Hidratadas Linfáticos: No adenopatías, ni adenomegalias

14. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

15. CABEZA

16. Exámenes Complementarios Biometría hemática Leucocitos 10,55 K/ ul 4,8 – 10,8 Neutrófilos 7,30 K/ ul 2,20 – 4,80 Linfocitos 1,57 K/ ul 1,30 – 2,90 Monocitos 1,33 K/ ul 0,30 – 0,80 Eosinófilos 0,34 K/ ul 0,00- 0,00 Basófilos 0,00 K/ ul 0,00 – 0,00 Neutrófilos 69,2 % 43 -65 Linfocitos 14,9 % 40,5 – 45,5 Monocitos 12,6 % 5,5 _ 11,7 Eosinófilos 3,2 % 0,9 – 2,9 Basófilos 0,1 % 0,2 – 1,0 17/06/10

17. Biometría hemática Recuento de GR 3,94 M/ ul 4,20 – 5,40 Hemoglobina 11,1 g / dL 12 – 16 Hcto 39,3 % 37 – 47 VCM 106,6 fl 81 – 99 HCM 35,8 pg CHCM 33,6 K/ ul 32 – 36 Ancho de distribución de GR SD 54,2 fL 35 – 55 Ancho de distribución de GR CV % 14,3 % 11,5 - 15,5 Plaquetas 204 K/ ul 130 – 400 Volumen medio plaquetario 12,2 fL 7,4 – 10,4

18. EMO Color Amarillo Aspecto Ligeramente turbio Densidad 1,010 1003 -1030 PH 9 Leucocitos 100/UL Nitritos Negativo Proteínas 75 mg/dl <10 Glucosa orina 50 mg/dl negativo Cetonas Negativo Urobilinógeno Normal Bilirrubina Normal Hemoglobinas Negativo Hematíes 0-2 campo 0,0 – 3,0 Células bajas + Piocitos 3,0 / campo 0,0 a 3,0 Bacterias Escasas/ campo 0 – 1

19. Gasometría Ph sanguíneo 7,49 7,35 – 7,45 PCO2 33,4 mm Hg 35-45 PO2 75,2 mm Hg 65-80 HCO3 25 mmol /L 21-29 02 saturación 96,2 % 70- 100 Tonograma Ca en suero 1,19 mM / 1,12 - 1,32 Na en suero 142 meq /L 135-155 K en suero 4,4 meq/L 3,50-5,50

20. Exámenes complementarios Rx estándar de Tórax Incremento de la trama broncovascular con infiltrados. Ángulos costo frénicos libres

21. Exámenes Complementarios Química sanguínea Glucosa cuantitativa 105,8 g/dl 70-110 Urea 79 g/dl 10-50 Creatinina 5, 84 g/dl 0,50 – 1,40 18/06/10 Hematología y coagulación Neutrófilos 7,80 K/ ul 2,20 - 4,80 Linfocitos 1,08 K/ ul 1,30- 2,90 Monocitos 0,86 K/ ul 0,30 – 0,80 Neutrófilos % 79,1 ,7 % 43-65 Linf . 11 % 40,5 – 45,5 Basof . 0,1 0,00-0,00 Glóbulos rojos 3,72 M/ ul 4,20 – 5,40 VCM 105,6 f/l 81 – 99 Volumen medio plaquetario 11, 5 fl 7,4 – 10,4

22. Exámenes Complementarios Química sanguínea Glucosa cuantitativa 88,7 g/dl 70-110 Urea 31,5 g/dl 10-50 Creatinina 3,31 g/dl 0,50 – 1,40 21/06/10 Hematología y coagulación Leucocitos 8,53 K/ ul 4,80-10,80 Neutrófilos 6.03 K/ ul 2,20 - 4,80 Linfocitos 0,67 K/ ul 1,30- 2,90 Monocitos 1,34 K/ ul 0,30 – 0,80 Neutrófilos % 70,7 % 43-65 Glóbulos rojos 3,99 M/ ul 4,20 – 5,40 VCM 106,3 f/l 81 – 99 Volumen medio plaquetario 11, 1 fl 7,4 – 10,4

23. Exámenes Complementarios Química sanguínea Proteínas totales en suero 6,0 g/dl 6,6 – 8,7 Albúmina 3,7 g/dl 3,5- 5,5 Globulina en suero 2,30 g/dl 1,50 – 3,0 22/06/10 Tonograma Ca en suero 1,07 mM / 1,12 - 1,32 Na en suero 119 meq /L 135-155 K en suero 3,9 meq/L 3,50-5,50

24. Exámenes Complementarios Química sanguínea Proteínas totales en suero 6,6 g/dl 6,6 – 8,7 Albúmina 3,9 g/dl 3,5- 5,5 Globulina en suero 2,70 g/dl 1,50 – 3,0 23/06/10 Tonograma Ca en suero 1,21 mM / 1,12 - 1,32 Na en suero 137 meq /L 135-155 K en suero 4,5 meq/L 3,50-5,50

25. Signos Tos productiva Elasticidad de piel disminuida Conjuntiva pálida Fiebre Insomnio Fractura de 3ra vértebra lumbar Disnea Sibilancias Palidez Edema en MI Estreñimiento Vómito Caries Tono y fuerza muscular disminuidos Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares Síntomas Tos productiva Malestar general Fiebre Pirosis Dolor retro esternal Oliguria Coluria Pérdida de peso Intolerancia al calor Caída de cabello Cefalea Hipoacusia bilateral Insomnio Disnea Palpitaciones Edema en MI Estreñimiento Dolor colónico Vómito

26. LISTADO DE PROBLEMAS

27. No Fecha de detección Problema A P Resuelto a: 1 15 años Esclerodermia X IRC T 2 10-06-2010 Tos productiva X Bronquitis aguda 3 10-06-2010 Malestar general X Bronquitis aguda, IRCT, Anemia 4 10-06-2010 Dolor retroesternal X Bronquitis Aguda 5 10-06-2010 Alza térmica no cuantificada X Bronquitis aguda 6 Insomnio X IRCT 7 Palidez generalizada X IRCT, Anemia 8 Fractura de 3ra vértebra lumbar X Accidente de tránsito 9 Alergia al polvo X Enfermedad Alergica 10 Madre con IRC X Enfermedad hereditaria 11 Hermano HTA X Enfermedad hereditaria 12 Tío paterno cardiopatía X Enfermedad hereditaria 13 16-06-2010 Disnea X Bronquitis crónica, IRCT 14 Edema de miembros inferiores X IRCT

28. No Fecha de detección Problema A P Resuelto a: 16 Estreñimiento X Desnutrición 17 Dolor colónico X Síndrome de colon irritable 18 Vómito X Bronquitis crónica, IRCT 19 Pirosis X Esclerodermia 20 Oliguria X IRCT 21 Coluria X IRCT 22 Pérdida de peso X IRCT, esclerodermia 23 Intolerancia al calor X IRCT 24 Caída de cabello X Desnutrición 25 Cefalea X IRCT, Anemia 26 Elasticidad de piel disminuida X Edad 29 Hipoacusia bilateral X Edad

29. No Fecha de detección Problema A P Resuelto a: 30 Caries X Edad 31 22-06-10 Tono y fuerza muscular disminuidos X IRCT, edad, desnutrición 32 22-06-2010 Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares X Bronquitis crónica 33 10-06-2010 Sibilancias X Bronquitis crónica 34 16-06-2010 Rx de Tórax . Presencia de infiltrado alveolar en ambas bases pulmonares. X Bronquitis crónica 35 18/06/10 Neutrófilos 79,1% X Bronquitis crónica 36 18/06/10 Urea 79 g/dl X IRCT 37 18/06/10 Creatinina 5, 84 g/dl X IRCT 38 18/06/10 Monocitos 1,34 K/ ul (12,6%) X Bronquitis crónica 39 18/06/10 Eosinófilos 0,34 K/ ul (3,2 %) X Bronquitis crónica 40 18/06/10 Linfocitos 14,9 % X Bronquitis crónica 41 18/06/10 Recuento de GR 3,94 M/ ul X IRCT 42 18/06/10 Hemoglobina 11,1 g / dL X IRCT 43 18/06/10 VCM 106,3 fl X IRCT 44 18/06/10 Hcto 39,3 X IRCT

30. No Fecha de Detección Problema A P Resuelto a: 45 18/06/10 Volumen medio plaquetario 12,2 fL X IRCT 46 18/06/10 PH orina 9 X IRCT 47 18/06/10 Proteínas en orina 75 mg/dl X IRCT 48 18/06/10 Glucosa en orina 50 mg/dl X IRCT 49 18/06/10 Ph sanguíneo 7,49 X IRCT 50 18/06/10 PCO2 33,4 mm Hg X Bronquitis crónica 51 18/06/10 Proteínas totales en suero 6,0 g/dl X IRCT 52 18/06/10 Ca en suero 1,07 mM / X IRCT 53 18/06/10 Na en suero 119 meq /L X IRCT

31. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

32. SOAP S: Paciente con Dx de esclerodermia e IRCT, Tos productiva, Malestar general, Fiebre, Pirosis, Dolor retro esternal, Oliguria, Coluria , Pérdida de peso, intolerancia al calor, Caída de cabello, Cefalea, Hipoacusia bilateral, Insomnio, Disnea, Palpitaciones, Edema en MI, Estreñimiento, Dolor colónico , Vómito.

33. O Tos productiva, Elasticidad de piel disminuida, Conjuntivas pálida, Fiebre, Fractura de 3ra vértebra lumbar, Disnea, Sibilancias, Palidez, Edema en MI, Estreñimiento, Vómito, Caries, Tono y fuerza muscular disminuidos, Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares Rx de Tórax . Presencia de infiltrado alveolar en ambas bases pulmonares. Neutrófilos 79,1% Urea 79 g/dl Creatinina 5,84 g/dl Monocitos 1,34 K/ ul (12,6%) Eosinófilos 0,34 K/ ul (3,2 %) Linfocitos 14,9 % Recuento de GR 3,94 M/ ul Hemoglobina 11,1 g/ dL VCM 106,3 fl Hcto 39,3 Volumen medio plaquetario 12,2 fL PH orina 9 Proteínas en orina 75 mg/dl Glucosa en orina 50 mg/dl Ph sanguíneo 7,49 PCO2 33,4 mm Hg Proteínas totales en suero 6,0 g/dl Ca en suero 1,07 mM / Na en suero 119 meq /L

34. A Paciente con diagnóstico de esclerodermia e IRCT que llega de emergencia a casa de salud por cuadro de tos productiva persistente y alza térmica no cuantificada , que estuvo con 7 días de hospitalización y con un diagnóstico presuntivo de Bronquitis Aguda que luego de los exámenes realizados se evidencia neutrofilia, anemia, hiponatremia, elevación de azoados, se confirma el diagnóstico presuntivo y se trata con antibioticoterapia ( clindamicina 600 mg IV c/8h, ceftazidima 1 g IV QD y posterior a diálisis) con lo cual mejora el cuadro de bronquitis, por lo que es dada de alta

35. Diagnóstico diferencial

36. Neumonía La neumonía es una infección de los pulmones que afecta a los pequeños sacos de aire (alvéolos ) y los tejidos circundantes. la neumonía puede ser una enfermedad terminal en personas que padecen otras enfermedades crónicas graves. Causas En los adultos, las causas más frecuentes son las bacterias, como Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus , Legionella y Hemophylus influenzae . Los virus, como los de la gripe y la varicela, pueden también causar neumonía. El Micoplasma pneumoniae , un microorganismo semejante a una bacteria, es una causa particularmente frecuente de neumonía en niños mayores y en adultos jóvenes. Algunos hongos causan también neumonía.

37. Fisiopatología ocurre cuando los patógenos respiratorios superan las defensas pulmonares en virtud de su cantidad, virulencia , factores del huésped y medio ambiente. 4 rutas alcanzar la vía respiratoria inferior: Vía descendente a partir de nasofaringe, Vía hemática a partir de focos aparentes o inaparentes, Por aspiración, Por alteraciones anatómicas, funcionales o inmunológicas del árbol traqueobronquial

38. Sx : • Dificultad para respirar • Escalofríos • Fiebre y sudoración • Dolor en el pecho • Tos (con flema o seca) • Mayor producción de mucosidades Dx En la mayoría de los casos se confirma con una radiografía de tórax que, con frecuencia, contribuye a determinar cuál es el microorganismo causante de la enfermedad . También se examinan muestras de esputo y de sangre con el fin de identificar la causa.

39. Síndrome Gripal E nfermedad respiratoria aguda causada por los virus gripales A, B y C. La infección gripal puede cursar con un amplio abanico de formas de presentación que abarcan desde infecciones asintomáticas hasta cuadros respiratorios altos y bajos con repercusión sistémica y frecuentes complicaciones, entre las que cabe incluir las que afectan a pulmón, corazón, cerebro, hígado y músculos. S e transmite de persona a persona a través de los núcleos goticulares que contienen los virus y que proyectan los pacientes al ambiente al estornudar, toser o simplemente hablar. En tales circunstancias se forma un aerosol alrededor de los enfermos capaz de contagiar a las personas próximas no inmunizadas . Una persona afectada puede transmitir la enfermedad entre 24 y 48 horas antes y después de la aparición de los síntomas

40. Fisiopatología Una vez en las vías respiratorias, los virus de la gripe se adhieren a las células de las mucosas, incluyendo las células del epitelio ciliar, las de las glándulas mucosas e incluso los alvéolos, y los macrófagos, penetrando en ellas. Sin embargo, los virus predominan en las vías respiratorias altas (nasofaringe) y sobre todo en las intermedias (tráquea), que son a las que más lesionan En el interior de las células respiratorias los viriones inician los ciclos de replicación, que duran 4-6 h, para ser liberados horas después de la muerte celular, extendiéndose hacia las células adyacentes todavía sanas. Desde ellas es posible que los virus pasen a la sangre, dada la intensidad de las manifestaciones generales; sin embargo, la demostración de la viremia es excepcional, por lo que se ignoran los mecanismos a través de los cuales el virus las provoca. Con todo, en casos mortales se han aislado virus del bazo, el hígado, los ganglios linfáticos, los riñones, los músculos, el corazón y el sistema nervioso.

41. SX: fiebre elevada de 39-40°C Escalofríos Malestar general Dolores musculares Cefalea Síntomas catarrales : tos y estornudos Conjuntivitis DX: La fiebre alta y las mialgias distinguen fácilmente la gripe del síndrome del resfriado común. Las infecciones por adenovirus son de diferenciación más difícil, pero en ellas el comienzo es menos súbito, la fiebre no es tan alta, el quebrantamiento es menos manifiesto y el dolor faríngeo es más acusado. También el virus sincitial respiratorio suele producir un cuadro parecido al gripal. En las infecciones por arbovirus y enterovirus no suele haber tos. La amigdalitis estreptocócica cursa con exudados amigdalares , adenopatías del ángulo del maxilar y en ella, además, se aísla el estreptococo betahemolítico responsable.

42. Tx debe ser sintomático y de las complicaciones. Para reducir la fiebre y aliviar las algias es recomendable el empleo de analgésicos-antipiréticos. La codeína es un buen antitusígeno que aliviaría la tos seca no productiva. Los antibióticos deben administrarse en cuanto se presenten las posibles complicaciones bacterianas, pero nunca con fines profilácticos El tratamiento de la neumonitis gripal es el sintomático de la insuficiencia respiratoria aguda.

43. Sinusitis Rinosinusitis : inflamación de la mucosa de la cavidad nasal y de los senos paranasales . Etiología: ♦ Viral: Rhinovirus, parainfluenza y influenza. ♦ Bacteriana: Adquirida en comunidad : Streptococcus peumoniae , Haemo philus influenza, Moraxella catarrhalis . Nosocomial : Staphylococcus aureus , Stretococcal spp , Pseud o monas spp , Cándida albicans .

44. Fisiopatología

45. SX Mucosidad amarillenta o verdosa que sale de la nariz o baja por la garganta. Mal sabor de boca o mal aliento . Congestión nasal. Dolor u opresión en la cara. Tos . Dolor de cabeza. Dolor de muelas. Fiebre y escalofríos. Cansancio o fatiga. Inflamación alrededor de los ojos o las mejillas. DX - Los síntomas y signos de rino -sinusitis están presentes 10 días o más del inicio de una infección respiratoria alta. - Los estudios de imagen no están indicados in sinusitis aguda adquirida en la comunidad, excepto si se sospecha de complicación intracraneana u orbitaria, en don de la TAC se considera como técnica de elección. - Sintomatología en Rinosinusitis - La transiluminación de los senos en la sinusitis maxilar o frontal. - El cultivo de aspirado de sinusal , es el patrón de oro para el diagnóstico microbiológico de la sinusitis. - No es un procedimiento de rutina y se reserva para aquellos casos en que se sospecha de extensión intracraneal o complicaciones graves.

46. TX Antibióticos: de 10 a 14 días para la sinusitis aguda. Descongestionantes . Esprays nasales de esteroides. Lavados nasales salinos o con agua salada. Tratamiento de las alergias subyacentes (si las hay) con medicación y/o inyecciones contra la alergia. La cirugía sólo debería considerarse en caso de que el tratamiento prescrito no funcione, o si algo está bloqueando los senos que no puede solucionarse mediante medicación

47. Asma E nfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica. S e caracteriza por: a) Obstrucción de las vías aéreas de intensidad y reversibilidad variables, reconocida por síntomas como respiración silbante, tos, sensación de opresión torácica y disnea súbita. b) Inflamación de las vías aéreas por células cebadas, eosinófilos , linfocitos T CD4, macrófagos, neutrófilos y descamación de las células epiteliales. c) La respuesta exagerada de las vías aéreas a diversos estímulos como, aeroalergenos , ejercicio, frío , histamina/ metacolina . d) El engrosamiento de la pared de la vía aérea.

48. Gravedad del asma

49. Sx Tos seca o productiva Disnea Sibilancias Dolor torácico D olor abdominal S ensación de opresión en el pecho Angustia cianosis Sudoración profusa manos y pies fríos palidez Dx historia clínica y la auscultación Espirometría forzada Medición del Flujo espiratorio máximo (FEM) Test de laboratorio: determinación de eosinófilos en sangre y esputo (pueden estar elevados) e IgE específica en algunos casos Rx de tórax Radiografía de senos Pruebas alérgicas cutáneas

50. Tuberculosis E nfermedad aguda o crónica causada por el Mycobacterium tuberculosis y más raramente por Mycobacterium bovis . Generalmente afecta al aparato respiratorio, pero puede afectar a otras partes del cuerpo como los nódulos linfáticos, huesos, articulaciones y riñones y también puede causar meningitis. La vía de infección suele ser el aparato respiratorio.

51. Fisiopatología La TB se transmite por gotas de saliva, que son partículas de 1 a 5 micras de diámetro que contienen MT . Cuando una persona con TB pulmonar tose, estornuda o habla, las partículas pueden estar en el aire minutos u horas después. El MT es fagocitado por los macrófagos alveolares, que pueden contener la infección o progresar a enfermedad activa (TB pulmonar primaria ). En la mayoría de los infectados, la inmunidad celular se desarrolla entre 2 y 8 semanas después de la infección. Los linfocitos T y los macrófagos forman granulomas que limitan la replicación y la extensión del organismo. Se forma el complejo primario , formado por el chancro de inoculación o nódulo de Ghon , la linfangitis regional y la adenopatía satélite.

52. Sx tos crónica especialmente con hemoptisis fiebre y sudor por la tarde/noche pérdida de peso Malestar general. Dx Realizar historia clínica completa realizar baciloscopías (serie de 3) en la expectoración de toda persona que presente tos y expectoración inexplicable durante dos semanas o más Hallazgos Rx de tórax más frecuentes son : Cavernas en lóbulos superiores Condensaciones pulmonares [neumónicas] Derrame pleural Imagen miliar o de mijo Ensanchamiento mediastinal Cavernas en lóbulos inferiores (frecuentes en inmunosuprimidos ) El diagnóstico se realiza con al menos una baciloscopía positiva en serie de tres; sin embargo, un resultado negativo, no excluye el diagnóstico de tuberculosis .

53. Tx El principal objetivo del tratamiento es curar al enfermo e interrumpir la cadena de transmisión . Asociación de dos o más fármacos antifímicos Mantener el tratamiento por un mínimo de seis meses Supervisar el tratamiento El tratamiento primario acortado de la TB se administra a todo caso que no ha recibido tratamiento. Incluye los siguientes fármacos: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E), los cuales deberán administrarse durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas

54. Diagnostico de certeza

55. Bronquitis aguda La bronquitis (o traquebronquitis ) aguda consiste en una respuesta inflamatoria transitoria del árbol traqueobronquial , generalmente asociada a procesos infecciosos aunque también puede desarrollarse después de inhalar toxinas, irritantes o vapores nocivos, o con el uso de ciertos fármacos, como los IECA. Se acompañada de tos con o sin expectoración

56. Anamnesis Edad. La inflamación aguda de las vías aéreas es más frecuente en la infancia y en la vejez. En la primera, porque el árbol bronquial es relativamente corto y permite una rápida entrada de microorganismos; a esta inmadurez anatómica se asocia una funcional, la inmadurez fisiológica de los mecanismos de defensa . En las personas mayores las enfermedades previas juegan un papel importante, además de su tendencia a la complicación del cuadro

57. Entre los antecedentes patológicos es importante tomar en cuenta la inmunodepresión, diabetes, cardiopatías, EPOC, etc La posibilidad de asma, no diagnosticada previamente, es también una consideración frecuente en los pacientes con tos de 2-3 semanas de evolución.

58. Fisiopatología Sea cual sea el origen del cuadro, el resultado va a ser un edema de la mucosa bronquial y la producción de moco. Esto va a provocar un deterioro de la función mucociliar y una mayor adherencia bacteriana. Al contrario de lo que sucede en los cambios inflamatorios crónicos del asma, la inflamación de la BA es transitoria y habitualmente desaparece una vez resuelta la infección. Sin embargo, en algunos pacientes la inflamación puede durar varias semanas y condiciona un cuadro de hiperreactividad bronquial por mecanismos no totalmente aclarados.

59. Cuadro clínico suele presentarse como un cuadro catarral de vías aéreas superiores que cursa con fiebre, rinitis y tos seca. A los 3-4 días la tos comienza a ser productiva, con esputo claro o purulento, y puede aparecer un dolor urente retroesternal . La tos, principal y a veces único síntoma, puede permanecer hasta 3 semanas en el 50% de los casos, y en una cuarta parte de los pacientes persiste durante más de un mes. En menos de la mitad de los casos la auscultación pulmonar es normal, y lo habitual es observar roncus , sibilancias, alargamiento del tiempo espiratorio u otros signos de obstrucción bronquial.

60. Exploración física Las manifestaciones clínicas se inician con un cuadro catarral de vías respiratorias altas, que se propaga por vía descendente y aparece tos seca, ruda que progresa a productiva y en muchos casos mucopurulenta . Puede acompañarse de molestias retroesternales o dolor torácico que empeora con la tos, respiración ruidosa, con roncus , que si son de tono alto pueden parecer sibilancias y estertores subcrepitantes a la auscultación. Las crisis de tos y las náuseas pueden originar vómitos. La evolución es favorable en pocos días, persistiendo a veces molestias generales o tos por una semana o más. Un aspecto importante en la evaluación de los pacientes es descartar condiciones serias, como neumonía y asma, pacientes adultos mayores, con enfermedades concomitantes, alteraciones en los signos vitales (FC mayor a 100 latidos por minuto, FR mayor de 24 por minuto y Tº oral mayor de 38ºC) y en la auscultación del tórax (datos semiológicos indicativos de consolidación focal), la posibilidad de neumonía es muy alta .

61. Dx E s clínico y, en general, es fácil de establecer y difícil de confirmar. El síntoma fundamental, la tos, es muy inespecífico y ni siquiera la apariencia del esputo es útil para diferenciar una etiología vírica o bacteriana del cuadro. los esfuerzos diagnósticos deben orientarse más a descartar otras enfermedades clínicamente semejantes, que a confirmar el diagnóstico de BA. No se deben realizar estudios microbiológicos salvo en casos graves, ante la persistencia inusual de síntomas, cuando se sospeche una etiología bacteriana o con fines epidemiológicos. La radiografía de tórax suele ser normal, aunque se puede observar un cierto grado de engrosamiento peribronquial . Su principal interés radica más en su capacidad para descartar la presencia de neumonía u otras enfermedades respiratorias que en su contribución al diagnóstico de la bronquitis.

62. Tx El tratamiento se basa en medidas de soporte, como una correcta hidratación y humidificación de las vías aéreas, antitérmicos y reposo, procurando evitar los irritantes ambientales. Los antitusígenos sólo deben emplearse en casos de tos no productiva que provoque vómitos, impida el sueño o sea muy molesta para el paciente. En situaciones en las que se auscultan sibilancias o se sospecha hiperreactividad bronquial, la administración de broncodilatadores y antiinflamatorios inhalados puede ser beneficiosa.

63. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ASMA : En el momento agudo puede resultar complicado diferenciar una BA del asma, debido a que muchos pacientes con una bronquitis aguda pueden presentar hiperreactividad bronquial transitoria (Con resultados anormales en la espirometría ). ASPERGILLOSIS: Se produce casi exclusivamente en inmunodeprimidos y se caracteriza por tos crónica productiva y hemoptisis. EXPOSICIÓN OCUPACIONAL: Se sospecha al interrogar al paciente sobre empeoramiento de los síntomas en relación con la exposición en el trabajo. BRONQUITIS CRONICA: La duración y patrón de los síntomas permite realizar el diagnostico INFECCIONES RESPIRATORIAS. SINUSITIS: Predomina el moco nasal y la cefalea. CATARRO COMÚN: Síntomas más leves, congestión nasal y rinorrea . FARINGITIS: Predominio de la odinofagia , fiebre con o sin exudado faringeo . INSUFICIENCIA CARDICA CONGESTIVA: Disnea paroxistica nocturna, ortopnea , ingurgitación venosa yugular, edemas en extremidades inferiores, crepitantes en la auscultación pulmonar, etc. NEUMONIA: Hay que sospechar neumonía en el caso de que aparezca taquicardia, taquipnea, fiebre mayor a 38º C o una auscultación pulmonar anormal (crepitantes). Estaría indicado realizar una radiografía de tórax

64. INFECCION POR BORDETELLA PERTUSSIS: La bronquitis aguda causada por Bordetella pertusis obliga a tratamiento antibiótico. TUBERCULOSIS: Sospechar en los casos de tos prolongada, hemoptisis, perdida de peso, fiebre de predominio vespertino, etc. IECAS: La Tos prolongada es el efecto secundario mas frecuente de estos medicamentos y debe sospecharse en todo paciente que este recibiendo este tratamiento y presente tos prolongada. REFLUJO GASTROESOFAGICO: Causa común de tos crónica, generalmente se acompaña de otros síntomas como pirosis, sabor a acido en la boca, etc. TUMOR BRONCONGENICO: Sospechar en pacientes fumadores o con determinadas exposiciones ambientales, que presentan tos crónica, síndrome general, radiografía de tórax sugestiva, etc. INHALACION DE HUMO U INHLACION DE OTROS TOXICOS: investigar HCa . ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO: Generalmente sucede en niños y debe basarse en historia clínica y confirmarse con una radiografía de tórax.

65. Anemia perniciosa Hablamos de anemia macrocítica cuando en una anemia el volumen corpuscular medio está elevado (>100) y existen macrocitos en sangre periférica. La causa más común de anemia macrocítica es la anemia megaloblástica , en la que existe una síntesis anormal de ADN por los precursores eritroides y mieloides, lo que da lugar a hematopoyesis ineficaz (anemia, leucopenia y trombopenia ) y cuyas causas más frecuentes son el déficit de vitamina B12 y el de ácido fólico. Las manifestaciones clínicas y hematológicas son similares en ambos casos. La causa más frecuente de anemia megaloblástica en nuestro medio es consecuencia de un déficit de vitamina B12 debido a su vez a la disminución de factor intrínseco (FI) por atrofia de la mucosa gástrica o por destrucción autoinmune de las células parietales. Es la anemia perniciosa.

66. Sx Anemia Megaloblástica : Astenia, palpitaciones, sudoración, mareo, insuficiencia cardiaca de instauración lenta y con buena tolerancia por parte del paciente. Digestiva: Anorexia, diarrea, estomatitis angular, lengua lisa depapilada , dolorosa al tacto y de color rojo intenso (glositis de Hunter).

67. Dx Niveles séricos de vitamina B12 (< 100 pg /ml) y ácido fólico (>4 ng /ml) La determinación de anticuerpos anti FI Anticuerpos anti-células parietales. Niveles de ácido metilmalónico y homocisteína plasmáticos: ambos aumentan en el déficit de vitamina B12 de forma precoz (incluso antes de la aparición de la anemia y con déficit mínimos de B12). Test de Schilling (patrón oro en diagnóstico; en la anemia perniciosa  se corrige en la segunda fase) Gastroscopia: Para valorar la atrofia de mucosa gástrica (suele respetar el antro) y las lesiones gástricas (pólipos y/o carcinoma asociados a la anemia perniciosa).

68. Tx Corregir la anemia y posibles alteraciones epiteliales, reducir los trastornos neurológicos y prevenir su aparición y normalizar los depósitos de Vitamina B12. Tratamiento vía oral: Dosis muy elevadas de Vitamina B12 oral pueden corregir el déficit de B12 en pacientes con déficit de FI. Si la causa es carencial, dieta con: 50-150 mg/ día. Tratamiento vía intramuscular : Es la vía indicada como primera elección. Existen varias pautas, una de ellas consiste en administrar 1 mg/ IM/ semana/ 6 semanas y posteriormente 1  mg/ IM/ 2-3 meses durante toda la vida.

69. Esclerodermia Enfermedad del TC cuya principal característica es la esclerosis de piel y otros órganos. Etiopatogenia . La fibrosis es producida por alteración de la microcirculación de probable causa inmunológica. Formas Clínicas : 1) Localizada . 2) Difusa . Forma localizada: S. de CREST - C . Calcinosis de partes blandas: músculos, vasos . - R . Raynaud . - E . Esófago. - S . Sclerodactilia . - T . Telangiectasias dorsales. Diagnóstico No hay datos específicos por lo tanto es clínico. Se realiza por hallazgos cutáneos confirmados por anatomía patológica. Hipergamaglobulinemia . AAN . Ac anti Scl 70 muy específico pero poco sensible (20%). Ac anti centrómero: 50 a 90% de los pacientes con CREST. Tratamiento a. Medidas generales: evitar el frío ejercicio para mantener elasticidad de piel. comidas fraccionadas. b. Drogas: Para Raynaud : - Pomadas con nitroglicerina. - Por vía oral: reserpina , minoxidil , prazicin , b bloqueantes. Cremas humectantes con colchicina , ciclosporina. Para HTA: IECA, b bloqueante. En casos extermos diálisis.  

70.   Forma difusa: con compromiso sistémico. 1) Aparece fenómeno de Raynaud (Reinó) durante o hasta 3 años antes. 90% de los casos. 2) Afecta la piel : a . Fase de edema à dedos en salchicha. b. Fase de endurecimiento à pérdida de pliegues. c. Fase de atrofia à despigmentación con zonas hiperpigmentadas . 3) Esófago : altera el peristaltismo en el 1/3 inferior (disfagia baja, acalasia y reflujo). Es el órgano más afectado. 4) Duodeno y colon : alteraciones del peristaltismo (malabsorción y diarrea, pacientes mal nutridos, saculaciones el colon trasverso). 5) Aparato respiratorio : - Fibrosis intersticial. - HTP - Bronquitis . - Insuficiencia respiratoria con PCO 2 baja. Trastorno que más frecuente. lleva a la muerte. 6 ) Riñón : Trastornos vasculares ( Raynaud en riñón). Esto da IR aguda con renina alta por el vasoespasmo . Se trata con diálisis + IECA . 7) Corazón : Vasoespasmos con necrosis y angina. Derrame pericárdico sin manifestaciones. 8) Cara : Facies de Pájaro. Boca de 3cm de diámetro (6 es lo normal). Gingivitis y caída de dientes. Imposibilidad de comer.

71. IRCT La enfermedad renal crónica es un proceso fisiopatológico con múltiples causas, cuya consecuencia es la pérdida inexorable del número y el funcionamiento de nefronas, y que a menudo desemboca en insuficiencia renal terminal que es un estado o situación clínicos en que ha ocurrido la pérdida irreversible de función renal endógena, de una magnitud suficiente para que el sujeto dependa en forma permanente del tratamiento sustitutivo renal (diálisis o trasplante) con el fin de evitar la uremia , que pone en peligro la vida.

72. Clasificación/ Estadios

73. Exámenes de laboratorio