CASO CLÍNICO. GASTROENTEknkbROLOGIA.pptx

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1. CASO CLÍNICO GASTROENTEROLOGÍA

2. Historia clínica DATOS Edad: 61 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Religión: Católico Estado civil: Viudo Ocupación: Ganadero Lugar de nacimiento: Ayacucho Procedencia: Ayacucho Informante: Familiar 2. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad : 3 días Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo SSI: Dolor abdominal, no responde al llamado. 3. RELATO: Familiar de paciente refiere que 3 días antes de su ingreso cursa con dolor abdominal difuso que cede parcialmente a antiespasmódicos, además hiporexia y sensación nauseosa esporádica. Hace dos días cursa con decaimiento, debilidad generalizada. Un día antes notan que no despierta, no responde a los estímulos, motivo por el cual es llevado a emergencia.

3. 4. FUNCIONES BIOLOGICAS. Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Orinas: Disminuida (en cantidad) Deposiciones: E scasas duras y oscuras (hasta hace 3 días deposiciones normales). 5. ANTECEDENTES: Personales: Hábitos nocivos: Alcohol: Niega, Tabaco: Niega, Drogas: Niega. Patológicos: HTA (-), DBT (-), Dislipidemia (-), TBC (-), Hepatitis B (hace 20 años) 6. EXAMEN FISICO: General: Funciones vitales: : FC: 110 x´, PA: 90/50 mmHg, FR: 21 x´, T: 37 °C, Sat: 94% Ectoscopia: Paciente somnoliento, sin respuesta a interrogatorio, en mal estado general, regular estado de nutrición y de hidratación.

4. REGIONAL: TCSC : Piel pálida ++/+++, con llenado capilar lento, no cianosis distal, leve ictericia de escleras Tórax y Pulmones: Amplexación conservada, no tirajes, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no estertores. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, SS II/VI multifocal, no ingurgitación yugular. Abdomen: Distendido, con algunas telangiectasias, matidez desplazable, blando/depresible con dolor moderado de manera difusa, pero sin signos peritoneales, impresiona hepatomegalia a la palpación.

5. EXAMENES DE LABORATORIO: Hemograma: Hb: 7.3 g/dL, Hcto: 21.7% (Anisocitosis 2+, Hipocromia 3+, Microcitosis 1+). Leucocitos: 4330 µ/L, abastonados: 2%, segmentados: 84%, monocitos: 4%, linfocitos: 10%. Plaquetas: 114000 mm3. Glucosa : 70 mg/dL, Urea: 120 mg/dL, Creatinina: 1.71 mg/dL Bilirrubina Total : 2.4 mg/dL, Bilirrubina Directa: 1.8 mg/dL, Bilirrubina Indirecta : 0.6 mg/dL TGO : 71 U/L, TGP: 59 U/L TP: 24 seg (VN: 11-13 seg), I NR: 2.05

6. HEMOGRAMA Paciente Valor normal Hb 7.3 g/dL 14-18 g/dL Hcto 21.7% 40-50% Leucocitos 4330 5000-10,000 Abastonados 2% 2%-5% Monocitos 4% 4-9% Linfocitos 10% 25%-30% Plaquetas 114000 mm3 150-400,000 mm3 PACIENTE Valor normal GLUCOSA 70 mg/dL <100 mg/dL UREA 120 mg/dL 6-24 mg/dL CREATINININA 1.71 mg/dL 1- 1.2 mg/dL PACIENTE Valor normal B. Total 2.4 mg/dL <1 mg/dL B. Directa 1.8 mg/dL > 0.3 mg/dL B. Indirecta 0.6 mg/dL Hasta 0.6 mg/dL TGO 71 U/L 8-40 U/L TGP 59 U/L 7-40 U/L PACIENTE Valor normal TP 24 seg 11-13 seg INR 2.05 1