Caso Clínico- Sist. do Cuidar III

Projeto elaborado pelas acadêmicas Ana Cláudia Lessa, Kariny Nogueira e Thayane Rodrigues, para a disciplina Sistematização do Cuidar III, do curso de Enfermagem. Da Universidade Estácio de Sá, campus Macaé. O trabalho foi proposto pela Docente Kyra Vianna.

1. Caso Clínic o Disciplina: Sistematização do Cuidar III Acadêmicas: Ana Cláudia Lessa, Kariny Nogueira e Thayane Rodrigues Macaé 2016

2. Dados do Cliente Sra M.C. C, 69 anos, reside em Macaé, viúva, aposentada, portadora de Diabete Mellitus , insulino-dependente . Foi admitida na recepção acompanhada pela filha, apresentando úlceras no membro inferior direito, recorrente do DM (pé diabético).

3. História Clínica Foi admitida no dia 14/11/2016, com queixa de dor no membro inferior direito, com quadro de ansiedade e stress, foi encaminhada para o centro cirúrgico, onde foi realizado desbridamento do tecido desvitalizado e drenagem de abscesso. Com prescrição do médico iniciou o tratamento medicamentoso, com ciprofloxacina, causando reação alérgica na paciente, sendo assim substituído por tazpen e foi administrado fenergam.

4. História Clínica Foi relatado pela acompanhante que a paciente tem alergia aos medicamentos penicilina, diclofentado de potássio, dipirona, ibuprofeno e sulfametazol.

5. Exame Físico Inspeção estática e dinâmica - presença de flebites nos MMSS esquerdo e direito; Ausculta Pulmonar anterior e posterior – normal; Ausculta Cardíaca – normal; Temperatura – 36,2° C; Pressão Arterial – 120/80 mmHg ; Palpação do abdômen superficial e profunda – aspectos normais em todos os quadrantes; Percussão – sons hidroaéreos normais ; Respiração – 22 RPM; Pulso radial – 80 BPM.

6. Exames Complementares Solicitados Foi solicitado pelo médico hemograma completo. O resultado do hemograma constatou que as taxas estão normais.

7. Medicações Tazpen -(piperacilina sódica e tazobactam sódico) é indicado para o tratamento das seguintes infecções bacterianas: Pessoas adultas. Infecções do aparelho respiratório inferior (pneumonias). Infecções das vias urinárias (complicada ou não complicada). Infecções intra-abdominais. Infecções da pele e tecidos moles. Infecção generalizada bacteriana. Infecções ginecológicas, incluindo infecção da parede interna do útero no pós-parto e doença inflamatória do aparelho reprodutor feminino. Infecções neutropênicas febris, em associação a um antibiótico aminoglicosídeo. Infecções dos ossos e articulações. Infecções polimicrobianas (mais de um microrganismo causador). Crianças 1. Infecções febris em pacientes pediátricos, que apresentem baixa quantidade de células sanguíneas responsáveis pela defesa do organismo (neutrófilos) em associação a um aminoglicosídeo (classe de antibiótico como amicacina). Infecções intra-abdominais em crianças com 2 anos ou mais. Tazpen é indicado para garantir ampla cobertura e mantê-lo eficaz em debelar as infecções causadas pelas bactérias sensíveis a Tazpen .

8. Medicações Fenergan - prometazina é um anti-histamínico H1 pertencente ao grupo das fenotiazinas, com atividade antialérgica, antiemética, sedante para indução do sono (atividade hipnótica) e pode interagir com receptor de sódio (interessante para bloqueio anestésico local). É um derivado etilamino.

9. Medicações Ciprofloxacina – é um antibiótico do grupo das quinolonas. Ativo contra bactérias gram negativas, incluindo P. Aeruginosa , N. Gonorrohoeae , N. Menigitidis , H. Influenzal , Chlamydia spp , Micoplasma spp , entre outros. Usado em infecções do trato urinário, prostatites , gastroenterites severas, DSTS,infecções da pele e tecidos moles, não indicado em pneumonias por S. Pneumoniae .

10. Patologia Pé Diabético é o termo empregado para nomear asdiversas alterações e complicações ocorridas, isoladamenteou em conjunto, nos pés e nos membros inferioresdos diabéticos. O pé diabético é caracterizado pela presença de pelomenos uma das seguintes alterações: neurológicas, ortopé-dicas , vasculares e infecciosas, que podem ocorrer no pédo paciente portador de diabetes.

11. Diagnóstico de Enfermagem Integridade da pele prejudicada relacionada a perda de acesso caracterizado por flebites. Controle emocional instável relacionado com a internação caracterizado por ansiedade. Dor aguda relacionado a pé diabético caracterizado por autorrelato da intensidade usando escala padronizada de dor (escala FACES de Wong-Baker ). Mobilidade física prejudicada relacionada a dor caracterizada por úlcera no membro inferior direito.

12. Cuidados de Enfermagem Manter o gotejamento de soro no intervalo das medicações para não obstruir o acesso. Conversar com a paciente, estimular que ela fale sobre seus sentimentos, oferecer apoio psicológico, demonstrar empatia, abordar de uma forma calma e segura. Administrar analgésicos, quando prescritos, reduzir ou eliminar fatores que precipitam ou aumentam a experiência de dor, Promover o repouso/sono adequados para facilitar o alivio da dor. Estimular paciente a sentar na poltrona;estimular, auxiliar e supervisionar a deambulação; uso de coxins para oferecer melhor conforto.

13. Resultados Esperados Evitar a perda de acesso venoso e manter a integridade da pele. Reduzir a ansiedade e melhorar o controle emocional. Controle da dor , melhorar nível de conforto, controle dos sintomas. Melhorar nível de mobilidade, locomoção.

14. Bibliografia https://pt.wikipedia.org/wiki/Prometazina -acessado 25/11/16,16:00 http://www.doctuo.com.br/bula/tazpen - acessado 25/11/16, 16:30 https://pt.wikipedia.org/wiki/Ciprofloxacina - acessado 25/11/16, 17:00 http://www.scielo.br/pdf/jvb/v10n4s2/a01v10n4s2.pdf - acessado 25/11/16, 17:20 http://www.scielo.br/scielo. php ?script= sci_arttext&pid =S0034-71672006000300013 – acessado 30/11/16, 13:30 https://souenfermagem.com.br/artigo/diagnosticos-de-enfermagem-nanda - acessado 30/11/16 , 14:49