Caso clinico abdomen agudo

1. Área de la Salud Humana Carrera de Medicina Humana Universidad Nacional De Loja Paralelo B2 Docente: Dr. Washington Orellana. Integrantes: Caso clínico CIRUGÍA Celi Henry Cumbicus Ana Espinoza Sebastián

2.   Establecimiento : Hospital Manuel Ignacio Montero “IESS” Consulta Externa u Hospitalización: Hospitalización

3. HISTORIA CLÍNICA

4. ANAMNESIS DATOS DE FILIACIÓN Nombre y Apellido: NN Edad: 28 años Género: Femenino Estado civil: Casada Raza: Mestiza Instrucción: Superior completa Profesión: Administración Turística Ocupación : QQDD Religión: Católica Lateralidad: Diestra Tipo de sangre: ORH+ Lugar de Nacimiento: Loja Lugar de Residencia: Loja Residencias ocasionales : Ninguna Fecha de Ingreso: 11 -03-2014 Información obtenida: Paciente

5. MOTIVO DE CONSULTA DOLOR ABDOMINAL

6. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina refiere que hace aproximadamente 10 días teniendo como causa aparente ingesta de comida copiosa, presentó dolor abdominal localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, de gran intensidad (9/10), de tipo cólico, que se irradia a región lumbar del mismo lado. Concomitantemente presentó náusea y vómito de contenido alimentario por 3 ocasiones, en una cantidad de 100ml por episodio; además alza térmica no cuantificada por lo que recurre al farmacéutico quien prescribe medicación que no recuerda, sin presentar mejoría del cuadro, motivo por el cual acude al Área de Emergencia de este centro de Salud .

7. Revisión de aparatos y sistemas

8. ANTECEDENTES PERSONALES

9. HABITOS PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Alimentación: 3 veces al día rica en proteínas, carbohidratos y grasas. Sueño: 8h diarias, reparador y de fácil conciliación. Micción: 4 v/día Deposición: 2 v/día Vacunas: Inmunización completa PATOLÓGICOS : Alcohol: No Tabaco: No Drogas: No. Automedicación: En casos emergentes (aspirina 1 tab , alcansenser 1 tab )

10. ANTECEDENTES Patológicos familiares Padre diabético CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA Paciente femenina refiere que vive en el Barrio “La Tebaida”; la vivienda es rentada y cuenta con: cocina, comedor, 3 dormitorios, sala y baño; el piso de la vivienda es empedrado y de hormigón simple recubierto de baldosa, la loza es de hormigón armado y bloque, las paredes son de ladrillo y revestidas. Cuenta con todos los servicios básicos como: agua potable, energía eléctrica, alumbrado público, servicio de recolección de basura y teléfono. En el hogar, convive con su esposo e hijo con quien manifiesta mantiene una relación armoniosa, refiere que su ocupación siempre ha sido de ama de casa y que los ingresos económicos para el sustento del hogar son aportados por su esposo.

11. PERSONALIDAD: Paciente extrovertida. FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa . COMENTARIO: Paciente colaboradora al momento de realizar la Historia Clinica .

12. EXAMEN FÍSICO

13. SIGNOS VITALES Temperatura: 36,5°C ( axilar) Tensión Arterial: 110/70 mmHg ( MSI ) Pulso: 70 x ´ (radial der ech a ) Frecuencia Cardiaca: 70 x´ Frecuencia Respiratoria: 20 x´ Mensuración Talla: 1.68 m Peso: 66 kg IMC : 23,38 Kg/m 2

14. EXAMEN SOM á TICO GENERAL Estado de Conciencia: Paciente tranquila, lúcida, orientada en TEP. Edad Aparente: Concuerda con la real Actitud: De cúbito dorsal activa Biotipo constitucional: Normosómico Sistema tegumentario: Piel: color trigueña, seca y tibia. Sensibilidad conservada, elasticidad y turgencia normal de acuerdo con la edad Faneras: Llenado capilar: <2” Marcha: eubásica . Facies: Somato-expresivo: no álgica Psico-expresivo: tranquila

15. EXAMEN físico REGIONAL

16. CABEZA Cráneo: Normocéfalico , no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo: sin cicatrices. Cabello de color negro , fino , limpio, bien implantado y de distribución de acuerdo a la edad y género . Cara: Forma oval , simétrica con movimientos adecuados, piel de color trigueña en sincronía con el resto del cuerpo, elasticidad conservada. OJOS: Color negro, Párpados de coloración normal, simétricos, parpadeo sincrónico; Cejas simétricas de implantación normal, pupilas isocóricas y fotorreactivas ; Conjuntivas pálidas ; Escleras pálidas . NARIZ: pirámide nasal simétrica , piel de coloración normal, fosas nasales permeables. PABELLÓN AURICULAR: Orejas simétricas, conducto auditivo externo permeable. BOCA: Simétrica ; Labios simétricos, color rosado; MOH; Lengua saburral con buena movilidad; Amígdalas de color rosado, sin exudados purulentos, orofaringe no congestiva .

17. CUELLO Corto, simétrico, no doloroso a la palpación, con adecuado movimientos. Sin presencia de adenopatías. COLUMNA VERTEBRAL No valorada

18. tórax PULMONAR: A la inspección: Tórax simétrico, color de piel en sincronía con el resto del cuerpo; Respiración costal-superior , cuya frecuencia respiratoria es de 20 resp /min. Mamas: tamaño normal, forma cónica, sin sensibilidad dolorosa, sin masas, no secreciones. A la palpación: Expansibilidad y elasticidad normal , frémito vocal conservado . A la percusión: Sonoridad pulmonar conservada . A la auscultación : Murmullo alveolar conservado, sin ruidos sobreañadidos. CARDIOVASCULAR: A la inspección: Ápex no visible. A la palpación: Pulsos periféricos palpables y sin anormalidades. A la percusión : Área cardiaca dentro de sus límites normales. A la auscultación: R1 y R2 rítmicos , frecuencia e intensidad normal, en foco mitral y en sincronía con el pulso .

19. ABDOMEN A la inspección: simétrico , color de piel concuerda con el resto del cuerpo . Presencia de 3 incisiones: ubicadas a nivel umbilical de 1 cm, a nivel subxifoideo de iguales dimensiones y a nivel subcostal de 0.5cm. Además presenta cicatriz a nivel de mesogastrio de 12cm aproximadamente por cesárea. A la auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes . A la percusión: Timpánico . A la palpación: suave, depresible, doloroso a la palpación superficial +/4 a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho. GENITALES EXTERNOS Y TACTO VAGINAL No valorado

20. EXTREMIDADES Superiores: Color de piel concuerda con el resto del cuerpo ; simétricas no dolorosas a la palpación tono y fuerza muscular conservada; sensibilidad y pulso distal conservado. Movimientos pasivos y activos conservados. Inferiores : Piel concuerda con la del resto del cuerpo extremidades simétricas. Movimientos pasivos y activos conservados. No presencia de edema.

21. Examen neurológico ESTADO DE CONCIENCIA: P aciente lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona. ESCALA DE GLASGOW: 15/15 Respuesta ocular: 4 Respuesta verbal: 5 Respuesta motora: 6 REFLEJOS Pupilares Fotomotor : presente Consensual: presente Acomodación: presente

22. Nota de Ingreso: HORA: 15:00 FECHA: 11/03/14 Paciente de 28 años de edad nacida y residente en Loja , casada , católica. APQx : Cesárea hace 3 meses APP: DM2 desde hace 7 años, tratamiento con Metformina 1 tab 500mg/d am. Alergias: no refiere Prescripción: NPO CSV S/Salina al 0.9% 1000cc pasar IV a 125cc/h Omeprazol 40mg IV c/8h Tramal 50mg IV c/8h Metoclopramida 10mg IV c/8h Ceftriaxona 1g IV C/12h Metronidazol 500mg IV c/8h. Motivo de Consulta: Dolor abdominal Náusea y Vómito Alza térmica Enfermedad actual: Paciente refiere que hace aproximadamente 4 días y teniendo como causa aparente consumo de comida grasa, presenta dolor abdominal localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, de gran intensidad (9/10), de tipo cólico que se irradia hacia región lumbar, acompañado de náusea y vómito de contenido alimentario, por 3 ocasiones, además presenta alza térmica no cuantificada, para lo cual acude a facultativo quien prescribe fármaco cuyo nombre no recuerda, sin presentar mejoría del cuadro motivo por el cual acude a esta casa de salud. Examen físico: FC: 88x´ FR: 20x´ TA: 130/80mmHg T: 38º axilar Paciente lúcida, intranquila, orientada en T.E.P. febril . Cabez a : Normocefalica ojos: escleras ictéricas, conjuntivas rosadas, fosas nasales permeables. Boca: MOH cuello móvil, Tórax : corazón R1 y R2 rítmicos Pulmones: murmullo alveolar conservado sin ruidos sobreañadidos . Abdomen : distendido, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho (++++/4), Murphy (+), RHA presentes. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados.

23. L I S T A DE P R O B L E M A S PROBLEMAS Dolor abdominal Náusea Vómito Alza térmica Escleras ictéricas Murphy + DM2

24. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

25.   PROBLEMA   APAR. RESPIRATORIO   APAR. C-V   APAR. DIGESTIVO APAR. G-U NEUROLOGICO MUSCULO ESQUELETICO ENDOCRINO Dolor abdominal X X X X Náusea X X X X X Vómito X X Fiebre X X X Escleras ictéricas X Murphy + X DM2 X

26. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

27. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Colelitiasis Colecistitis aguda

28. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

29. 11-03-2014

30. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LABORATORIO CLÍNICO Paciente : NN Fecha: 11/03/2014 QUÍMICA SANGUÍNEA GLUCOSA BASAL *187 mg/dl 70.0-110.0 BUN 15   - UREA 32 mg/dl 10.0-50.0 CREATININA 0,71 mg/dl 0.50-1.40 AST (TGO) *125 U/L 0-80 ALT (TGP) *150 U/L 0-80 GAMA GT *241 U/L 8-61 FOSFATASA ALCALINA *294 U/L 0-290 LIPASA *2465 U/L 13.0-60.0 AMILASA * - U/L 28-100 BILIRRUBINA TOTAL *11,11 U/L 0.00-1.10 BILIRRUBINA DIRECTA 0,1 g/dl - BILIRRUBINA INDIRECTA *3,01 g/dl 0.21-0.80

31. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LABORATORIO CLÍNICO Paciente : NN Fecha: 11/03/2014 HEMATOLOG Í A Y COAGULACIÓN BIOMETRIA HEMATICA GLOBULOS BLANCOS *10,52 k/ ul 4.80-10.80 LINFOCITOS % *5.9 % 30.5-45.5 MONOCITOS % *4.0 % 5.5-11.7 NEUTRÓFILOS % *89,9 % 40.0-65.0 EOSINOFILOS % *0,0 % 0.5-2.9 BASÓFILOS % 0,2 % 0.2-1.0 GLÓBULOS ROJOS 5.65 M/ uL 4.70-6.10 HEMOGLOBINA 15.7 g/dl 14.0-18.0 HEMATOCRITO 44.3 % 42.0-52.0 MCV *78,4 Fl 80.00-94.00 MCH 27.8 pg 27.0-31.2 MCHC 35.4 g/dl 32.0-36.0 RDW -SD *40,5 Fl 11.5-15.5 RDW – CV 14.5 % 11.5-15.5 PLAQUETAS 163,000 k/ ul 130.00-400.00

32. 13-03-2014

33. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LABORATORIO CLÍNICO Paciente: NN Fecha: 13/03/2014 QUÍMICA SANGUÍNEA GLUCOSA BASAL *116 mg/dl 70.0-110.0 BUN 7   - UREA 15 mg/dl 10.0-50.0 CREATININA 0,72 mg/dl 0.50-1.40 LIPASA 35 U/L 13.0-60.0 AMILASA 51 U/L 28-100 BILIRRUBINA TOTAL *1,28 U/L 0.00-1.10 BILIRRUBINA DIRECTA 0,7 g/dl - BILIRRUBINA INDIRECTA 0,58 g/dl 0.21-0.80

34. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LABORATORIO CLÍNICO Paciente: NN Fecha: 13/03/2014 HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN BIOMETRIA HEMATICA GLOBULOS BLANCOS 5.42 k/ ul 4.80-10.80 LINFOCITOS % *54.2 % 1,10-3,20 MONOCITOS % *7.2 k/u 0,30-0,80 NEUTRÓFILOS % *35.2 % 40.0-65.0 EOSINOFILOS % *3.0 % 0.5-2.9 BASÓFILOS % 0.4 % 0.2-1.0 GLÓBULOS ROJOS 5.46 m/ul 4.70-6.10 HEMOGLOBINA 15.2 g/dl 14.0-18.0 HEMATOCRITO 45.1 % 42.0-52.0 MCV 82.62 Fl 80.00-94.00 MCH 27.8 pg 27.0-31.2 MCHC 33.7 g/dl 32.0-36.0 RDW -SD *42.4 Fl 11.5-15.5 RDW – CV 14.3 % 11.5-15.5 PLAQUETAS 267,000 k/ ul 130.00-400.00

35. 18-03-2014

36. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LABORATORIO CLÍNICO Paciente: NN Fecha: 18/03/2014 QUÍMICA SANGUÍNEA GLUCOSA BASAL 100 mg/dl 70.0-110.0 BUN 14   - UREA 29 mg/dl 10.0-50.0 CREATININA 0,63 mg/dl 0.50-1.40 AST (TGO) 60 U/L 0-80 ALT (TGP) *87 U/L 0-80 LIPASA *140 U/L 13.0-60.0 AMILASA *102 U/L 28-100 BILIRRUBINA TOTAL *2.58 U/L 0.00-1.10 BILIRRUBINA DIRECTA 2.7 g/dl - BILIRRUBINA INDIRECTA -0.12 g/dl 0.21-0.80

37. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LABORATORIO CLINICO Paciente: NN Fecha: 18/03/2014 HEMATOLOGIA Y COAGULACION BIOMETRIA HEMATICA GLOBULOS BLANCOS 5.83 k/ ul 4.80-10.80 LINFOCITOS % 37.9 % 30.5-45.5 MONOCITOS % 6.9 % 5.5-11.7 NEUTRÓFILOS % 51.1 % 40.0-65.0 EOSINOFILOS % *3.1 % 0.5-2.9 BASÓFILOS % 1.0 % 0.2-1.0 GLÓBULOS ROJOS 5.55 m/ul 4.70-6.10 HEMOGLOBINA 15.3 g/dl 14.0-18.0 HEMATOCRITO 46.3 % 42.0-52.0 MCV 83.42 Fl 80.00-94.00 MCH 27.6 pg 27.0-31.2 MCHC 33.0 g/dl 32.0-36.0 RDW -SD *44.0 Fl 11.5-15.5 RDW – CV 14.8 % 11.5-15.5 PLAQUETAS 353.000 k/ ul 130.00-400.00

38. 14-03-2014

39. Hospital del IEES de Loja DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGIA   ECOGRAFÍA NOMBRE: NN 28 años Fecha: 14/03/2014 ESTUDIO: Eco de Abdomen Superior Informe: Hígado de tamaño y si situación normal, ecogenicidad homogénea, sin lesiones ocupantes. Vías biliares intra y extrahepáticas no dilatadas. Hepatocoledoco de 5.5mm Vesícula biliar de paredes engrosadas, se observan imágenes hiperecogénicas que proyectan sombra acústica posterior. Los riñones y bazo son de características normales. Páncreas se presenta aumentado de tamaño, homogéneo sin lesiones. No hay liquido libre. IDG: COLELITIASIS COLECISTITIS

40. EVOLUCIONES

41. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 12/03/2014 DH: 1 día EDAD:28 años NPO CSV c/4h Ambulatorio . S.S 0.9% en 1000 cc + Soletrol K 10cc pasar a 100cc/h Ranitidina D/C Omeprazol 40mg IV QD Tramal 50mg IV c/8 h Metroclopramida 10mg IV C/8 h BH Valoracion luego de examenes Ampicilina+sulbactan 3g IV c/6 h Ceftriaxona 1g c/8 h Dg: COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS S: Paciente lúcida, tranquila no refiere presentar molestias. O TA: 130/80 mmHg FR: 20X’ FC: 68X’ T:36º axilar Paciente l úc ida, orientada en Tiempo Espacio y Persona. Cabeza : Normocefálica, cuello móvil sin signos de adenopatías Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas. Boca: MOH. Nariz: Fosas nasales permeables. Tórax: Cardiopulmonar normal R 1 y R2 rítmicos. Abdomen : Suave, depresible, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho (++/4) . RHA (+). Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente estable, se necesita realizar más exámenes para llegar al diagnóstico. P Evaluar el plan médico luego de exámenes de laboratorio

42. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 13/03/2014 DH: 2 día EDAD:28 años NPO CSV c/4h Ambulatorio . Dx al 5% en SS al 0.9% 1000cc +10cc Sol. K a 125cc/h Ampicilina+sulbactan 3g IV c/6 h. Ketorolaco 30mg IV c/8h Control de glicemias c/6 h Correcion de glicemias por escape con insulina cristalina . Eco de abdomen superior Dg: COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS S: Paciente no refiere mejorar el cuadro. O TA: 118/78 mmHg FR: 18X’ FC: 78X’ Sat de O2: 85% Paciente lucida, orientada en TEP. Cabeza: Normocefalica , cuello móvil sin signos de adenopatías Ojos: pupilas isocóricas fotorreactivas , escleras ictéricas. Boca: MOH.. Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 ritmicos . Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación. RHA (+). Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. No edema. A Paciente hemodinámicamente estable P Seguir p lan médico.

43. 13/03/14 16:30 Glicemia: 164mg/dl Se realiza corrección con 2 UI de Insulina 13/03/14 22:40 Glicemia: 120mg/dl 14/03/14 4:00 Glicemia 112mg/dl

44. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 14/03/2014 DH: 3 día EDAD:28 años Dieta liquida amplia NO GRASAs. Para diabetico CSV c/4h Ambulatorio . DISH + cuidados Ceftriaxona 1g c/12 h IV (se rota debido a que Ampicilina y Ciprofloxacina IV no hay en stock). Correccion de las glicemias Valoracion por medico internista para manejo de Glicemias . Dg: COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS DM2 S: Paciente se encuentra tranquila y no refiere ninguna molestia. O TA: 120/70 mmHg FR: 20X’ FC: 72X’ Sat de O2: 90% Paciente lucida, orientada en TEP. Cabeza: Normocefálica, cuello móvil Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas, conjuntivas pálidas. Boca: MOH. Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 rítmicos. F rémito conservado Abdomen : Suave, depresible, no doloroso a la palpación. RHA (+). Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente hemodinámicamente estable. P Seguir p lan médico.

45. 14/03/14 21:00 Glicemia: 128mg/dl

46. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 15/03/2014 DH: 4 día EDAD: 28 años Dieta blanda para diabeticos 1500 calorias CSV c/4h Ambulatorio . DISH + cuidados Ceftriaxona 1g c/12 h (2) Metformina+glibenclamina ½ tab QD al desayuno . Seguir control de glicemias . Dg: COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS DM2 PANCREATITIS S: Paciente se encuentra tranquila y no refiere ninguna molestia. O TA: 130/80 mmHg FR: 19X’ FC: 76X’ Sat O2: 94% Paciente lucida, orientada en TEP. Cabeza : Normocefálica, cuello móvil Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas, conjuntivas pálidas. Boca: MOH. Cuello: móvil sin adenopatías. Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 rítmicos.Murmullo vesicular conservado. Abdomen : Suave, depresible, no doloroso a la palpación profunda o superficial. RHA (+) Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente hemodinámicamente estable . P Seguir p lan médico.

47. 15/03/14 6:00 Glicemia: 124mg/dl

48. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 16/03/2014 DH: 5 día EDAD:28 años Dieta blanda para diabetico . CSV c/4h Ambulatorio . DISH + cuidados Ceftriaxona 1g IV c/12 h (3) Enzimas digestivas 1 gragea antes de cada comida. Metformina+glibenclamina ½ tablet antes del desayuno . Seguir control de glicemias . Dg: COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS DM2 S: Paciente se encuentra tranquila y no refiere ninguna molestia. O TA: 110/70 mmHg FR: 18X’ FC: 80X’ Sat O2: 99% Paciente lucida, orientada en TEP. Cabeza: Normocefalica , cuello móvil Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas, conjuntivas pálidas . Boca: MOH. Cuello : móvil sin adenopatías. Tórax : Cardiopulmonar normal. R1 y R2 ritmicos . Murmullo vesicular conservado. Abdomen : Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Extremidades : Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente hemodinámicamente estable. P S eguir p lan médico.

49. 15/03/14 6:00 Glicemia basal 162g/dl.

50. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 17/04/2014 DH: 6 día EDAD:28 años Dieta blanda hipograsa para diabetico CSV c/4h Ambulatorio . DISH + cuidado Ceftriaxona 1g c/12 h (4) Enzimas digestivas 1 grag 15 min antes de cada comida. Metformina+glibenclamina ½ tablet antes del desayuno BH, QS, amilasa , lipasa , perfil lipidico , bilirrubinas totales y parciales Dg: COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS DM2 S: Paciente se encuentra tranquila y no refiere ninguna molestia. O TA: 110/80 mmHg FR: 18X’ FC: 80X’ Paciente lucida, orientado en TEP. Cabeza: Normocefálica, cuello móvil Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Boca: MOH. Cuello: móvil sin adenopatías. Tórax : Cardio-pulmonar n ormal Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. RHA (+). Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente en condiciones estables. P S eguir p lan médico establecido.

51. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 18/03/2014 DH: 7 día EDAD:28 años Dieta blanda hipograsa para para diabetico CSV Ambulatorio . DISH + cuidados Ceftriaxona 1g IVc /12 h (5) Paracetamol 1g PO PRN Enzimas digestivas 1 gragea antes de cada comida. Metformina+glibenclamina ½ tablet antes del desayuno Pendiente examenes . Dg: COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS DM2 S: Paciente se encuentra tranquila y no refiere ninguna molestia. O TA: 100/70 mmHg FR: 18X’ FC: 82X’ Paciente lucida, orientada en TEP. Cabeza : Normocefalica . Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras ictericas . Boca: MOH. Nariz: FNP. Cuello: móvil sin adenopatías. Tórax : Cardiopulmonar normal Abdomen : Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente estable. P P lan médico.

52. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 19/03/2014 DH: 8 día EDAD:28 años NPO CSV Control de I-E SS al 0.9% 1000cc pasar IV a 100cc/h. Omprazol 40mg IV QD Ampicilina+IBL 3g IV c/6h. Ketorolaco 30mg IV c/8h. Pasar parte operatorio . Valoracion cardiologica Visita preanestesica Expectativa quirurgica Firmar autorizacion Pasar a quirofano a la hora indicada . Dg: COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS DM2 S: Paciente al momento tranquila, leve dolor en hipocondrio derecho. O TA: 110/70 mmHg FR: 18X’ FC: 82X’ T: 37 o C Paciente lúcida, orientada en TEP Cabeza: N ormocefálica. MOH. Conjuntivas rosadas, cuello móvil. Tórax : Cardiopulmonar normal Abdomen : Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. RHA (+). Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente al momento tranquila hemodinámicamente estables . P Control de SV-FC-FR-TA Diuresis horaria Plan medico.

53. PROTOCOLO OPERATORIO

54. DIAGNÓSTICOS Pre-Operatorio : Colelitiasis Post-Operatorio : ÍDEM OPERACIÓN Proyectada : Colelap Proyectada: ÍDEM Día : 19 Mes: 03 Año: 14 Hora: 8:30 Hora de terminación: 10:00 Tipo de anestesia: General PROTOCOLO DE OPERACIÓN

55. DIERESIS: -Incisión umbilical de 1cm para puerto #1. - Incisi ó n subxifoide de 1cm para puerto #2. -I ncisión subcostal de 0.5cm para puerto #3. EXPOSICIÓN: Equipo de laparoscopia + Neumoperitoneo EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRURGICOS : Vesícula de aproximadamente 8x4x3cm, paredes delgadas con calculo en su interior. Cístico de 1cm de longitud y 0.5cm de diámetro . Arteria c í stica posterior. Via biliar normal. Tiempos quirurgicos

56. PROCEDIMIENTO OPERATORIO: Asepsia y antisepsia Colocación de campos Diéresis #1 descrita, más creación de neumoperitonia 13mmHg. Introducción de trocares 2 y 3 bajo visión directa. Tracción cefálica de fondo vesicular. Identificación, clipaje y corte de conducto cístico. Identificaci ó n, clipaje y corte de arteria c í stica . Disección retrógrada de ves í cula . Extracción de vesícula por puesto # 2. Extracci ó n de trocares 2 y 3 bajo visi ó n directa y control de hemostasia . C intes de puertos por planos .

57. FECHA NOTA POSTOPERATORIA PRESCRIPCIÓN 19/03/2014 EDAD:28 años NPO CSV Reposo absoluto Control de I-E Lactato de Ringer 1000cc pasar IV a 125cc/h. Ranitidina 50mg IV c/8h. Ketorolaco 30mg IV c/8h Tramadol 50mg IV c/8h Metoclopramida 10mg IV c/8h. Cefazolina 1g IV c/8h Histopatologia . Dg Preoperatorio: COLELITIASIS Dg Postoperatorio: IDEM Hallazgos : Vesícula de aproximadamente 8x4x3cm, paredes delgadas con calculo en su interior. Cístico de 1cm de longitud y 0.5cm de diámetro . Arteria c í stica posterior. Via biliar normal. Complicaciones : No Sangrado : escaso Dren : No Histopatol ó gico .

58. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN 20/03/2014 DH: 9 día EDAD:28 años DPosQ:1 Dieta líquida en la mañana y en la tarde . CSV c/8h Control y curaci ó n de dren . Lactato de ringer 1000cc IV a 60cc/h. Ketorolaco 30mg IV c/8h. Ranitidina 50mg IV c/8h. Metoclopramida 10mg IV c/8h Ampicilina+IBL 3g IV c/6h. Pendiente histo patológico . Reportar novedades . Dg Pos- Qx : COLELITIASIS S: Paciente al momento refiere dolor de leve intensidad en herida, no realiza deposición, ni micción. Elimina flatos. O TA: 120/80 mmHg FR: 20X’ FC: 78X’ T: 36 o C Paciente lucida, orientada en TEP. Cabeza: Normocefálica. Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras blanquecinas . Boca: MOH. Cuello : móvil sin adenopatías. Tórax : Cardiopulmonar normal. R1 y R2 rítmicos. Abdomen : Suave, depresible, dolor de leve intensidad a nivel de heridas quirúrgicas (+/4), presencia de apósitos limpios, umbilical, subcostal subxifoideo. Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente con dolor de leve intensidad a nivel de herida quirúrgica mas Dren. Buen post- operatorio . P Control de signos vitales , Continuar analgesia. Control y curación de dren Iniciar alimentación .

59. GRACIAS…