Caso clinico colelitiasis

1. CASO CLÍNICO UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA Claudia García ÁREA DE LA SALUD HUMANA MEDICINA INTERNADO ROTATIVO Docente: Dr. Washington Orellana

2. D atos de filiación Nombre y Apellido: NN Edad: 67 años Género: masculino Estado civil: Casado Instrucción: primaria completa Ocupación: agricultor Profesión: ninguna Lugar y fecha de nacimiento Saraguro 11 de diciembre de 1948 Lugar de residencia actual: Saraguro Raza : mestiza Religión: c atólica Lateralidad: diestro Fecha de ingreso: 29 Junio del 2013 Fecha de elaboración de HC: 10 de Julio del 2013

3. MOTIVO DE CONSULTA Dolor abdominal Alza térmica

4. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace 24 horas y sin causa aparente presenta dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad 7/10, localizado en hipocondrio derecho con irradiación a epigastrio y región escapular derecha , concomitantemente distención abdominal, no se modifica con los cambios de posicion ; se acompaña de alza térmica no cuantificada y nauseas que no llegan al vomito. Además familiar (Hijo), manifiesta que hace 48 horas paciente presenta ictericia, coluria e hiporexia ; síntomas que han aumentado de intensidad, razones por las cuales deciden acudir a esta casa de salud.

5. REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS Sistema Neurológico: Aparentemente normal. Glasgow 15/15 Órganos de los sentidos: escleras ictéricas. Sistema Cardio - vascular: aparentemente normal Sistema Respiratorio: taquipnea Sistema Gastrointestinal: Lo referido en la enfermedad actual. Sistema Génito - urinario: Aparentemente normal. Sistema Óseo muscular: Aparentemente normal.

6. HABITOS: Micción: 3-5 veces/día y 3 nocturna Deposición: 1-2 veces/día Alergias: No Sueño: 8 horas nocturnas. Alimentación: 3 veces/día . Actividad física: caminata 1 a 2 horas diarios Alcohol: si (2 a 3 veces mensual) Tabaco: no (ocasional) Drogas: no Automedicación : no

7. CONDICIONES SOCIO-ECONOMICAS Habita en vivienda propia , de hormigón armado, de 1 piso, ubicada en el cantón Saraguro , la misma que cuenta con los servicios básicos, vive con un hijo y esposa . Quienes aportan al sustento económico del hogar es el y su hijo . Mantienen una buena relación intrafamiliar. posee animales extradomiciliarios . (perros, gallinas) FUENTE DE INFORMACION Interrogatorio directo - indirecto abierto. PERSONALIDAD Extrovertido COMENTARIOS paciente colaborador

8. EXAMEN FISICO Signos vitales y antropometría PA FC FR PR TEMP. AXILAR BD 110/70 mmHg 126 x’ 28x’ 126 x‘ 38.6ºC PA FC FR PR TEMP. AXILAR BD 130/80 mmHg 78 x’ 19 x’ 78 x‘ 36.5ºC 30-07-2013 10-07-2013

9. FACIES: Psicoexpresiva : Algico Somatoexpresivo : Icterico EDAD APARENTE : concuerda con la real MARCHA: disbasica BIOTIPO : normosomico PIEL Y FANERAS: temperatura aumentada, dia - . foresis, escalofríos, ictericia generalizada. Turgencia y elasticidad disminuida ESTADO DE CONCIENCIA: consciente , orientado en tiempo y espacio. LLENADO CAPILAR: menor 2seg Examen somático regional

10. CABEZA: Normocefálica . Implantación y distribución de cabello normal según el género y edad . Cabello lisotrico , canoso . CARA: Cejas: Bien pobladas y gruesas . Parpados: Normales. Ojos: pupilas isocoricas Reflejos: fotomotor normal, escleras ictericas Nariz: Fosa nasales permeables. Boca: mucosas orales secas e ictericas Piezas incompletas en arcada dentaria superior e inferior. Prótesis dentarias. Rostro : icterico . Oídos: Conducto auditivo externo permeable. CUELLO: Movimientos activos y pasivos conservados. Tiroides no palpable. G.0 Ganglios no palpables.

11. TÓRAX simétrico, movimientos respiratorios aumentados en frecuencia. CARDIO TORACICO : Corazón: R1 y R2 tono e intensidad aumentada, taquicardico RESPIRATORIO: Expansibilidad y Elasticidad torácica disminuida Murmullo vesicular disminuid0 en bases pulmonares bilateral, leves crepitantes. l ABDOMEN : Color de piel concuerda con el resto del cuerpo. Abdomen distendido. A la palpación, abdomen tenso, depresible, doloroso en hipocondrio derecho y epigastrio +++/4 . Murphy + Percusión: abdomen timpánico, en región hepática matidez. No hepato, ni esplenomegalia. RHA presentes.

12. REGIÓN LUMBAR : No Dolorosa la palpación ni, puño percusión. REGIÓN GENITAL : no se valora EXTREMIDADES SUPERIORES: Simétricas Tono y fuerza muscular disminuido Pilificación normal en relación con genero y edad Temperatura auementada Sensibilidad táctil y térmica presente INFERIORES: Simétricos Tono fuerza muscular disminuido Sensibilidad táctil y térmica presente Pulsos pedios presentes Pilificación normal Escala de Glasgow: 15/15

13. PROBLEMAS DOLOR ABDOMINAL DISTENCION ABDOMINAL ICTERICIA COLURIA TAQUIPNEA TAQUICARDIA ALZA TERMICA SISTEMA DIGESTIVO SISTEMA RESPIRATORIO SISTEMA URINARIO PROBLEMAS Y AGRUPACION SINDROMICA

14. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ulcera duodenal perforada Pancreatitis Apendicitis Colelitiasis DOLOR ABDOMINAL HIPOCONDRIO DERECHO x x x x DISTENCION ABDOMINAL x -+ x x NAUSEAS x x x x HIPOREXIA x x x x ICTERICIA x x COLURIA x TAQUICARDIA x -+ -+ x TAQUIPNEA x -+ -+ x ALZA TERMICA -+ x x

15. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Colelitiasis Colecistitis Coledocolitiasis Colangitis

16. EXAMENES DE LABORATORIO

17. BIOMETRIA 29-06-13 Glóbulos Blancos 4.5 k/ uL Linfocitos % 9.8 % Neutrófilos % 92 % Hematocrito 34.4 Hemoglobina 11.8 mg/ dL Plaquetas 56.0000 Bilirrubina total 3.8 mg/ dL B. Directa 0.7 mg/ dL B. Indirecta 1.10 mg/ dL TGO 132 U/L TGP 138 U/L GGT 72 U/L F. A 126 U/L HDL 5.5 u/L LDL 22 U/L

18. Glucosa 157 mg/ dL Urea 65 mg/ dL Creatinina 0.63 mg/ dL Proteínas totales en suero 6.1 g/ dL Albumina 6.3 g/ dL Globulina en suero 2.7 g/ dL Lipasa 7 U/L Amilasa 28 U/L TP 15 seg . TPT 45 seg 29-06-2013

19. EMO 29-06-2013 COLOR Amarillo ASPECTO turbio LEUCOCITOS 3-5 x campo PROTEINAS + CETONAS negativo UROBILINOGENO + BILIRRUBINA ++ SANGRE + HEMATIES 8-10/C BACTERIAS ++/C CILINDROS Cilindros granulosos finos 0-1/C CRISTALES Uratos Amorfos ++

20. EXAMENES DE IMAGEN

21. 19-04-13

22. ECO ABDOMINAL. hígado de forma y situación conservada. Mide 17 cm en su longitud, no se identifican lesiones ocupantes de espacio en el parénquima. Vesícula hidropica con un volumen de 250 cc al momento del estudio. Paredes discretamente engrosadas, la pared anterior mide 5 mm, sin embargo no se identifican cálculos. Importante dilatación de las vías intra y extrahepaticas . El hepatocoledoco llega a medir 25 mm. En la vía biliar extrahepatica se identifica imagen hiperecogenica de 21 mm, que proyecta sombra acústica posterior en posible relación con cálculos que producen obstrucción en la vía biliar. Páncreas, bazo, retroperitoneo y riñones sin alteraciones IDG: COLEDOCOLITIASIS HIDROCOLECISTO 19-04-2013

23. 25-04-2013

24. DIAGNOSTICO Sepsis de Origen Biliar Coledocolitiasis Colecistitis Aguda Colangitis Hidrops Vesicular

25. PLAN TRATAMIENTO

26. NPO CSV C/2 horas Lactato de Ringer 1000 cc pasar IV a 125 CC /h Ranitidina 50 mg IV stat Metoclopramida 10 mg iv stat Tramadol 50 mg IV stat Metamizol 1g IV stat y c/8 h Plasma fresco congelado, pasar 1 paquete. 29-06-2013 TRATAMIENTO QUIRURGICO COLECISTECTOMIA + EXPLORACION DE LA VIA BILIAR+ DRENAJE DE KHER

27. Liquido inflamatorio, libre en cavidad abdominal de mas o menos 300 cc de aspecto seroso Hígado Cirrótico Hidrocolecisto de mas o menos 200 cc con barro biliar Vesícula tensa, dura, de mas o menos, 15 x 10 x 10 de diámetro, de paredes gruesas edematosas Múltiples adherencias firmes, perivesiculares a epiplón, estomago, duodeno, hígado Colédoco de aproximadamente 2.5 cm de diámetro con presencia de calculo único distal de mas o menos 2 cm de diámetro. Sangrado aproximado de 100 cc HALLAZGOS Se coloca dren de Kher a Colédoco y tubular a Morrison

28. CITOQUIMICO Y BACT. COLEDOCO Color amarillo Aspecto calro PH 8 RTO celular 140 celulas PLA. Predominio de Neutrofilos - GRAM negativo

29. VESICULA

30. LIQUIDO DE CAVIDAD ABDOMINAL

31. 02-07-2013

32. 02-07-2013

33. 04-07-2013

34. 04-07-2013 SE REALIZA CONLANGIOGRAFIA TRANSKHER, LA CUAL ESTABLECE PERMEABILIADA DE LA VIA BILIAR, LUEGO DE LO CUAL DISMINUYE PRODUCCION Y MEJORA CLINICAMENTE

35. gracias