Caso-Clinico REUMATOLOGIA EVIDENCIA.pptx

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1. Caso Clinico Md. Rocio Avila Posgrado de Reumatologia/ Universidad de las Americas

2. Datos de filiación y Antecedentes Nombre: XXXXXXXXXX Cédula: 0803264456 Historia Clínica: 2027066 Edad: 36 años Sexo: Femenino Estado Civil: Casada Residencia: Esmeraldas Ocupación: Ama de casa Antecedentes Relevantes Personales/Quirúrgicos: No refiere Familiares: Madre hipertensa y diabética Alergias: Ninguna Ginecoobstétricos: Gestas 3, Partos 2 (cesáreas), Abortos 1 Menarquia: 17 años Ciclos menstruales: Regulares Anticonceptivo: T de cobre Papanicolaou: Normal (08/2024) Mamografía: No realizada

3. Motivo de Consulta y Evolución Dolor articular y Alza Térmica 1 Dolor Articular Tiempo: 1 año Intensidad dolor severo (EVA 8/10) localizacion: afecta articulaciones grandes (hombros, tobillos) y pequeñas (metacarpofalángicas). Rigidez matutina prolongada limitando movilidad y actividades diarias. Sin signos inflamatorios evidentes. 2 Eritema Facial Tiempo: 5 meses Localizacion: Región malar, puente nasal, con enrojecimiento intenso y edema leve. Evoluciona a placas eritematosas, descamativas, pruriginosas, que empeoran con la exposición solar y se extienden a tórax, brazos y cuero cabelludo.

4. Manifestaciones Clínicas Adicionales Pérdida de Cabello Áreas de alopecia localizada en cuero cabelludo, placas descamativas, prurito intenso. Úlceras Orales Un mes de lesiones ulcerosas dolorosas en mucosa oral (paladar, bucal, lengua), recurrentes, dificultando alimentación y habla. Prurito, fiebre Incremento súbito de prurito generalizado y fiebre no cuantificada.

5. Signos Vitales y Examen Físico Signos Vitales Temperatura: 36.1 °C Presión Arterial: 118/72 mmHg Frecuencia Cardíaca: 80 lpm Frecuencia Respiratoria: 18 rpm Saturación de Oxígeno: 90% (FIO2 21%) Examen Físico Eritema en alas de mariposa Placas eritematosas descamativas en tórax, extremidades y cuero cabelludo Alopecia localizada Úlceras orales Sin adenopatías ni edemas

6. PLACAS ERITEMATOSAS CON BORDE DESCAMATIVO ERITEMATOSO PIEL CABELLUDA DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD CAPILAR, PILOTRACCION POSITIVA, DESCAMACIÓN SECA SIN ERITEMA, PÉRDIDA DE LÍNEA DE IMPLANTACIÓN FRONTOTEMPORAL.

7. Hospitalización CODO DERECHO: ERITEMA, RUBOR, CALOR, DOLOR EN FLEXURA DE CODO IZQUIERDO, POSTERIOR A RETIRO DE VIA PERIFERICA, ALZA TERMICA, ESCALOFRIOS EDEMA Y DOLOR A NIVEL DE ANTEBRAZO DERECHO

8. Resultados de Laboratorio ANTI SM MAYOR 200 C3 0.14 C4 0.04 ANTI DNA 1/10 POSITIVO ANA (IFI) 1/2560 PATRON NUCLEAR GRANULAR FINO DENSO Anticoagulante Lúpico NEGATIVO Albúmina 36.3 Los resultados de mayo de 2025 muestran marcadores significativos para enfermedades autoinmunes, incluyendo altos niveles de ANTI SM y ANTI DNA, así como un patrón ANA granular fino denso.

9. Resultados de Laboratorio (Abril 2025) Inmunología y Serología Factor Reumatoideo 5.4 C3 0.20 Interleucina (IL-6) 1.50 C4 0.03 VDRL 0.09 Citomegalovirus IgG 158.00 Citomegalovirus IgM 0.29 Toxoplasma IgG 650.00 Toxoplasma IgM 0.21 Rubeola IgG 476.0 Hemograma y Bioquímica Leucocitos (WBC) 2.65 Hemoglobina (HGB) 9.4 Hematocrito (HCT) 28.8 Neutrófilos 1.16 Plaquetas 139.000 Bilirrubina Total 0.415 Bilirrubina Indirecta 0.178 Bilirrubina Directa 0.237 Cloro 104 Potasio 3.76 Sodio 137.3 Nitrógeno Ureico 9 Creatinina 0.82 AST (SGOT) 34.0 ALT (SGPT) 16.8 Fosfatasa Alcalina 54 GGT 20

10. Hallazgos de Imágenes TAC de Tórax sin Contraste Tráquea central, corazón y grandes vasos de calibre habitual. Nódulo de 8 mm en CSE de la mama derecha. Ganglios parcialmente calcificados en nivel torácico 4R. Adenopatías axilares bilaterales: derecha 13 mm, izquierda 16 mm. Nódulo calcificado apical derecho de 5 mm. No se evidencian infiltrados, consolidaciones ni derrames. Paciente con LES en terapia con corticoides. Saturación baja a descartar proceso infeccioso pulmonar.

11. Lista de problemas Lupus Eritematoso Sistémico (LES) con compromiso cutáneo y articular Tromboflebitis de vena cefálica derecha a nivel de codo Trombosis venosa profunda (TVP) de vena humeral derecha

12. Clasificación del lupus eritematoso (LE) cutáneo. Basada en el sistema de clasificación propuesto inicialmente por Gilliam y Sontheimer.

13. Lupus eritematoso cutáneo agudo LECA Eritema malar bilateral (exantema «en alas de mariposa») Transitorias, se producen tras la exposición solar y se resuelven sin cicatrices (a veces dejan discromía). Morfología: va del eritema leve a un edema intenso. Presencia de telangiectasias, erosiones, discromía y atrofia epidérmica (poiquilodermia) Duración pocas horas a varias semanas. Respeta pliegue nasolabial Cuando las lesiones afectan a las manos, respetan los nudillos. No es raro que los pacientes con LECA tengan úlceras orales.

14. Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS) 1 Fotosensibilidad (lesiones en piel expuesta al sol). 2 Localizacion: zona superior del tronco y la región extensora de las extremidades superiores. 3 Adoptar una configuración anular bordes eritematosos elevados y aclaramiento central o patrón papuloescamoso, (apariencia psoriasiforme o eccematosa crónica). 4 Tipico escaso infiltrado inflamatorio superficial, mínimamente palpables. Alteraciones de la pigmentación (Hipopigmentación o despigmentación) 5 No dejan secuelas de cicatrices ni atrofia dérmica. 20-30% asociada a la toma de medicamentos.

15. Lupus eritematoso discoide Localizacion: Cara, cuero cabelludo y las orejas, diseminadas. Raro lesiones discoides por debajo del cuello. Mucosas (labios, mucosa nasal, conjuntiva y mucosa genital). Lesiones discoides distribuidas en zonas fotoexpuestas, o zonas fotoprotegidas Dejan cicatrices Las lesiones activas: Intensamente inflamatorias, pronunciado infiltrado inflamatorio dérmico superficial y profundo. Afectación de los anejos, tapones foliculares y alopecia cicatricial. Despigmentación lesiones de larga evolución, hipopigmentación de la zona central e hiperpigmentación de la periferia. Pueden tener artralgias asociadas. Variante infrecuente: Hipertrófico, caracterizado por una descamación gruesa recubre una lesión discoide o aparece en la periferia. Las lesiones hiperqueratósicas (superficies extensoras de los brazos).

16. Lupus cutáneo: variantes Lupus eritematoso túmido Placas eritematosas firmes, sin escamas ni taponamiento folicular Cara, Tronco. Las lesiones suelen resolverse sin cicatrices o atrofia. Paniculitis lúpica Inflamación de la grasa provoca placas induradas. Localizacion: cara, cuero cabelludo, la parte superior de los brazos, parte alta del tronco, las mamas, muslos y gluteos Lupus sabañón Pápulas y placas de color rojo o púrpura oscuro en dedos de manos y los pies, y en ocasiones nariz, codos, rodillas y la parte inferior de las piernas. Aparecen o se exacerban por el frío,

17. CASO PACIENTE ANTI SM MAYOR 200, C3 0.14, C4 0.04, ANTI DNA 1/10 POSITIVO, ANA (IFI) 1/2560 PATRÓN NUCLEAR GRANULAR FINO DENSO SLEDAI 16 PUNTOS CRITERIOS EULAR 27 PUNTOS METILPREDNISOLONA 500MG LIQUIDO PARENTERAL MAS 250ML DE CLORURO DE SODIO ADMINISTRAR IV LENTO EN 4 HORAS D3/3 FI (29/04/2025)