caso clinico uci.pptx CASO CLINICO DE CETOACIDOSIS

MANEJO DE BOMBA INSULINA

1. MANEJO DE INSULINA EN CETOCIDOSIS DIABETICA CASO CLINICO RAFAEL LOPEZ VARGAS R2 MEDICINA INTERNA

2. Nombre T.C.V. Edad: 36 AÑOS Ocupación Asistente de una editorial Residencia Santa Cruz CASO CLINICO Estado civil Casada Procedencia Santa cruz

3. CASO CLINICO A ntecdentes personales patologicos : Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada a sus 20 años recibiendo tratamiento en primera instancia con metformina y glibenclamida Previo a internación internación con esquema de insulina basal bolo de NPH y cristalina 15 unidades antes del desayuno 15 unidades antes del almuerzo Insulina cristalina 10 unidades pre desayuno almuerzo y cena No vidente paciente refiere cirugia de cataratas a los 23 años y posteriormente perdida total de la visión hace 2 años Paciente refiere multiples internación por descompensación de diabetes mellitus todas por hiperglicemias

4. MOTIVO DE CONSULTA

5. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL INGRESA EN FECHA 03/06/25 POR CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR PRESENTAR ALZAS TERMICAS NO CUANTIFICADAS ACOMPAÑADOS A DOLOR ABDOMINAL DIFUSO DE TIPO COLICO Y URENTE DE MODERADA INTENSIDAD LOCALIZADO EN EPIGASTRIO E IRRADIADO HACIA REGION LUMBAR ACOMPAÑADO DE NAUSEAS QUE LLEGAN AL VOMITO EN VARIAS OPORTUNIDADES DE TIPO BILIOSO, CON HIPOREXIA, FAMILIAR REFIERE COLOCARSE INSULINA CRISTALINA A HORAS DE LA MAÑANA CON POSTERIOR PERDIDA DE LA CONCIENCIA, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A NUESTRO NOSOCOMIO DONDE ES INTERNADA EN SALA DE OBSERVACION.

6. EN SALA DE OBSERVACION 5/6/2025 SE RECIBEN LABORATORIOS DE CONTROL LOS CUALES CON HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, QUIMICA SANGUINEA CON GLICEMIA ELEVADA E HIPOKALEMIALEVE, EXAMEN GENERAL DE ORINA DE CARACTERISTICAS INFECCIOSAS SE INDICA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA CON CEFTRIAXONA A LA ESPERA DE RESULTADO DE UROCULTIVO.

7. EN SALA DE OBSERVACION 5/6/2025 03/06/2025 LEUCO 8300 N-90.8% HB 10.4 HTO 30.3 PLT 162.000 GLUCOSA 208 UREA 42 CREATININA 0.86 SODIO 135 POTASIO 3.4 CLORO 97 03/06/2025 BD 0.06 BI 0.09 BT 0.16 TGP 38 TGO 36 FA 111 U/L TROPONINA - TP 14.0 INR/ACTIVIDAD 1.19/80% ALBUMINA - AMILASA 66 EGO 03/06/2025 ASPECTO TURBIO OLOR FETIDO LEUCOCITOS MAS 100 X CAMPO CETONAS - NITRITOS POSITIVO GLUCOSA POSITIVO HEMATIES 2-4 XC BACTERIAS ABUNDANTES

8. INDICACIONES MEDICINA DE EMERGENCIA MEDIDAS GENERALES 1.- NPO 2.- CONTROL DE SIGNOS VITALES X TURNO 3.- POSICION FOWLER 45° 4.- CONTROL DE GLICEMIA C/6H CORRECCION SEGUN ESQUEMA 5.- BALANCE HIDRICO SOLCUCIONES 6.- SOL RINGER NORMAL 1000CC PASAR A 21 GTS MIN ANTIBIOTICOS 7.- CEFTRIAXONA 1GR EV C 12H MEDICAMENTOS 8.- OMEPRAZOL 40MG EV C 24H 9.- METAMIZOL 1GR EV PRN 10.- METOCLOPRAMIDA 10MG EV C/8HRS 11.- PREGABALINA 75MG VO C NOCHE OTROS 12.- SOLICITO RX DE ABDOMEN EN BIPEDESTACION 13.- EN CURSO UROCULTIVO + ATB 14.- VALORACION POR CIRUGIA DE EMERGENCIA (DOLOR // DISTENCION ABDOMINAL) SOLICITA ECOGRAFIA ABDOMINAL LA CUAL REPORTA: PIELONEFRITIS IZQUIERDA INFECCION DEL TRACTO URINARIO BAJO? SOLICITA TAC S/C Y ALTA POR ESPECIALIDAD

9. PASE A SALA DE REANIMACION 6/6/2025 PACIENTE CON EVOLUCION DESFAVORABLE PRESENTA DOLOR ABDOMINAL EPIGASTRICO, NAUSEAS, VOMITOS, VALORADO POR CIRUGIA DE EMERGENCIAS Y UROLOGIA CON ECOGRAFIA ABDOMINAL QUE REPORTA PIELONEFRITIS IZQUIERDA, SIN CONDUCTA QUIRURGICA DE EMERGENCIAS, GASOMETRIAS ARTERIALES ACIDOTICAS, QUIMICA SANGUINEA CON HIPERGLICEMIAS DIAGNOSTICO DE CETOACIDOSIS DIABETICA

10. INDICACIONES REANIMACION 1 DIETA LIQUIDA 2 2 POSICION FOWLER 3 MONITORIZACION MULTIPARAMETRICA 4 CONTROLES DE GLICEMIA 7/11/17/23 HRS + CORRECCION SEGUN ESQUEMA 5 OXIGENO HUMEDO POR CANULA NASAL 3 LT SI SO2 MENOR A 95% 6 BALANCE HIDRICO (COLOCACION DE SONDA FOLEY) HIDRATACION 7 SOL. FISIOLOGICA 0.9% 500 CC PASAR STAT EV 8 SOL. FISIOLOGICA 0.9% 1000 ML PASAR 80 ML HR EV ANTIBIOTICOS 9 CEFTRIAXONA 1 GR C/12 HR EV (3) 10 AMIKACINA 1 GR C/24 HR EV (1) MEDICACION 11 OMEPRAZOL 40 MG C/24 HR EV 12 ONDASETRON 8 MG C/8 HR EV 13 BICARBONATO DE SODIO 100 ML STAT EV 14 METAMIZOL 1 GR PRN EV OTROS 15 SOLICITO LABORATORIOS COMPLETOS, GASOMETRIA ARTERIAL 16 EKG + DII LARGO 17 COMUNICAR CAMBIOS

11. LABORATORIOS 6/6/2025

12. 19.- SOLUCION FISIOLOGICO 0.9 % 2000 CC EV STAT 20.- GASOMETRIA ARTERIAL + LACTATO 05 PM EN SALA DE REANIMACION 6/6/2025

13. Indicaciones clínicas para infusión IV de insulina Cetoacidosis diabética (CAD) Estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) Hiperglucemia en pacientes críticos (UCI, postoperatorio) Crisis hiperglucémicas mixtas Intolerancia oral o NPO prolongado Corticoterapia Descompensación y embarazo Bibliografia : Guia ADA 2025

14. Farmacocinética de la insulina IV Bibliografia : Guia ADA 2025

15. Preparación de la infusión Tipo de insulina: Insulina humana regular (no usar análogos) Dilución estándar: 100 UI de insulina regular en 100 mL de SSN al 0.9% . Resulta en 1 UI/m l Importante: Lavado del sistema con 20-50 m l de solución para saturar la tubuladura (evita adsorción de insulina en plástico)

16. Dosis inicial 🔹 En cetoacidosis diabética y EHH (según ADA, Endocrine Society ) Bolo inicial: 0.1 UI/kg IV directo (opcional) Infusión inicial: 0.1 UI/kg/h 🔹 En pacientes críticos sin CAD: Infusión inicial sin bolo: 0.05–0.1 UI/kg/h Bibliografia : Guia ADA 2025

17. INDICACIONES REANIMACION 21.- SOLUCION FSL 0.9% 1000 CC EV STAT Y LUEGO 250 ML/ HORA 22.-SOL FSL 0.9% 100 CC EV PASAR A 8 ML/ HORA +100 UI INSULINA CRISTALINA 23.- BICARBONATO DE SODIO 100 ML EV STAT 24.- GASOMETRIA ARTERIAL A HRS 21:00 EN SALA DE REANIMACION 7/6/2025 25.- BICARBONATO DE SODIO 140 ML EV STAT 26.- SOLICITO ELECTROLITOS 27.- SOLICITO GASOMETRIA DE CONTROL A HRS 01:00 28.- SOL FSL 0.9% 100 CC EV PASAR A 8 ML/ HORA +100 UI INSULINA CRISTALINA 29.- CONTROL DE GLUCEMIA CAPILAR CADA 2 HRS 30.- COMUNICAR CAMBIOS

18. Monitoreo y ajustes ⏱️ Frecuencia de mediciones: Glucosa: cada hora Potasio, sodio, creatinina: cada 2-4 h Gases y anión gap (en CAD): cada 4 h Bibliografia : Guia ADA 2025

19. Meta de reducción 📉 Glucosa debe bajar entre 50–75 mg/ dL /h Si no se alcanza, aumentar infusión 1–2 UI/h Si desciende demasiado rápido (>100 mg/ dL /h), reducir dosis Bibliografia : Guia ADA 2025

20. Meta glucémica ( según situación ) Bibliografia : Guia ADA 2025

21. Ejemplo de algoritmo de ajuste de infusión ( basada en glucemia horario ) Glucemia (mg/dL) Acción > 300 Aumentar 2 UI/h 200–300 Aumentar 1 UI/h 150–200 Mantener 120–150 Disminuir 1 UI/h < 100 Suspender insulina, administrar glucosa, reiniciar si > 120

22. Pautas de Infusión EV de Insulina

23. Protocolo Cleveland

24. EN SALA DE REANIMACION 7/6/2025 INDICACIONES REANIMACION 1 DIETA BLANDA PARA DIABETICO A TOLERANCIA 2 POSICION FOWLER 35° 3 MONITORIZACION MULTIPARAMETRICA 4 CONTROLES DE GLICEMIA CADA 2 HRS + COMUNICAR A MEDICO TRATANTE 5 OXIGENO HUMEDO POR CANULA NASAL 3 LT SI SO2 MENOR A 95% 6 BALANCE HIDRICO ESTRICTO HIDRATACION 7.- SOL FSL 0.9% 1000 CC EV A 200 ML/ HORA 8.-SOL FSL 0.9% 100 CC EV PASAR A 5 ML/ HORA (MODIFICAR SEGUN GLUCEMIA) +100 UI INSULINA CRISTALINA 9.- SOL DXT 5% 1000 CC EV A 40 ML/ HORA (PREVIA GLUCEMIA -250 MG/ DL - COMUNICAR A MEDICO DE TURNO) ANTIBIOTICOS 10.- AMIKACINA 1 GR C/24 HR EV (1) MEDICACION 11.- OMEPRAZOL 40 MG C/24 HR EV 12.- ONDASETRON 8 MG C/8 HR EV 13.-BICARBONATO DE SODIO 80 ML STAT C/ 6 HRS 14.- METAMIZOL 1 GR PRN EV 15.- VITAMINA C 1 GR EV C/ 8HRS OTROS 16.- SOLICITO LABORATORIOS COMPLETOS 17.- GASOMETRIA ARTERIAL SERIADA CADA 6 HRS (POST ADMINISTRACION DE ITEM 13) 18.- EKG + DII LARGO

25. EN SALA DE REANIMACION 7/6/2025 HORA:18:00PM – SE DESCONTINUA BOMBA DE INSULINA 24.- DESCONTNUAR ITEM 7 - 8- 9 Y 23 25.- SOLUCION FISOLOGICOS 0.9 % 1000 CC PASAR A 30 GOTAS EV 26.- FUROSEMIDA 20 MG EV STAT 27.- INSULINA NPH 10 UI PRE - CENA

26. Protocolo de insulina intravenosa de la Asociación de Hospitales de Georgia La determinación de la velocidad de infusión intravenosa se realiza de la siguiente manera: unidades de insulina por hora = (glucosa en sangre – 60) × 0,02. Mezcl a 250 unidades d e insulina Regular Humana en 250 mL de solución salina normal (1 U/mL). Inicie el goteo aplicando el nivel actual de glucosa en sangre y el multiplicador 0,02 a la fórmula anterior. La transición a la insulina subcutánea es la siguiente: D entro de rango al menos 4 horas antes de suspender la insulina intravenosa. Calcule la insulina diaria total (IDT). La fórmula es la siguiente: unidades de insulina de las últimas 2 horas de goteo intravenoso × 12 La dosis inicial de glargina es igual al 50% de la IDT La dosis inicial del análogo de acción rápida es igual al 50% de la TDI dividido por 3 (administrar 3 veces al día inmediatamente después de las comidas).

27. Transición a insulina subcutánea Requisitos: Resolución de acidosis (pH > 7.3, HCO3 > 15) Anión gap normal (< 12) Paciente puede alimentarse Estrategia: Calcular requerimientos basales SC: 0.5–0.7 UI/kg/día Administrar la primera dosis SC 1–2 h antes de suspender la IV Continuar monitoreo cercano tras transición Utilidad: Ayuda a evitar la recaída hiperglucémica al pasar de IV a SC.

28. EN SALA DE REANIMACION 8/6/2025 INDICACIONES REANIMACION TRAUMA SHOCK 1.- DIETA BLANDA PARA DIABETICO A TOLERANCIA 2.- POSICION FOWLER 35° 3.- MONITORIZACION MULTIPARAMETRICA 4.- CONTROLES DE GLUCEMIA CADA 2 HRS + CORRECION CON INSULINA CRITALINA SEGUN ESQUEMA 5.- OXIGENO HUMEDO POR CANULA NASAL 3 LT SI SO2 MENOR A 95% 6 .- BALANCE HIDRICO ESTRICTO SOLUCIONES 7.- SOLUCION FISIOLOGICA 0.9% 1000 CC EV A 180 ML/ HORA EV 8.- SOLUCION FISIOLOGICA 0.9% 1000 CC EV A 100 ML/ HORA EV CLORURO DE POTASIO 54 MEQ (2) ANTIBIOTICOS 9.- AMIKACINA 1 GR C/24 HR EV (2) 10.-CEFTRIAXONA 1 GR CADA 12 HRS EV (3) MEDICACION 11.- OMEPRAZOL 40 MG C/24 HR EV 12.- ONDASETRON 8 MG C/8 HR EV 13.- METAMIZOL 1 GR PRN EV 14.- VITAMINA C 1 GR EV C/ 8HRS OTROS 15.- SOLICITO LABORATORIOS COMPLETOS + GASOMETRIA ARTERIAL 16- EKG + DII LARGO 17.- VALORACION UCI CLINICA - ENDOCRINOLOGIA

29. EN SALA DE REANIMACION 11/06/25 PACIENTE SE MANTIENE SIN BOMBA DE INSULINA EN TRATAMIENTO CON INSULINA NPH 15 UNIDADES PRE DESAYUNO 15 UNIDADES PRE CENA CON VALORES DE GLICEMIA FUERA DE VALORES OBJETIVO CON GASOMETRIAS ARTERIALES PRESENTANDO ACIDOSIS METABOLICA DESCOMPENSADA POSTERIORMENTE EN FECHA 11/06/25 SE SOLICITA VALORACION UCI

30. Medidas generales 1.- Dieta liquida II para diabetico VO 2.- Fouler 30 grados 3.- Oxigeno humedo 3 litros minuto por canula nasal 4.- Medidas de tromboprofilaxis mecanica 5.- Fisioterapia respiratoria TID 6.- Glicemia capilar cada 4 horas Soluciones 7.- Sol fisiologica 0,9 % 1000 ml a 100 ml/hora EV + Cloruro de potasio 27 mEq + Cloruro de magnesio 8 mEq 8.- Sol fisiologica 100 ml a 4 ml/hora EV + Insulina cristalina 100 UI 9.- Sol. Dextrosa 5% 1000 ml a 10 ml/h EV Antibioticos 10.- Ventana terapeutica (1) Medicamentos 11.- Omeprazol 40 mg cada 12 horas EV 12.- Metoclopramida 10 mg cada 8 horas EV 13.- Ondasetron 8 mg cada 8 horas EV 14.- Escapolamina / hiosina 1 ampolla cada 12 horas EV lento 15.- Metamizol 1 g PRN EV Otros 16.- Solicito: Hemograma, glicemia, urea, creatinina, ionograma, transaminasa, bilirrubinas, amilasa, lipasa, Test pack, PCR, LDH, f.alcalina , acido urico , gasometria arterial 17.- Pendiente: Procalcitonina, hisopado de vigilancia KPC 18.- Seguimiento; Cirugia general, Endocrinologia UCI CLINICA 12/06/25 hora 10am se cambia flujo de bomba a 2ml/ hr con glicemia de 70mg/dl Se modifica dextrosa a 10% a 40 ml/ hr

31. Manejo de hipoglucemia Si glucemia < 70 mg/d l : Suspender temporalmente la insulina IV Administrar 25–50 mL de dextrosa al 50% Reanudar infusión a menor velocidad cuando se normalice

32. UCI CLINICA 13/06/25

33. UCI CLINICA 14/06/25

34. Transición a insulina subcutánea Requisitos: Resolución de acidosis (pH > 7.3, HCO3 > 15) Anión gap normal (< 12) Paciente puede alimentarse Estrategia: Calcular requerimientos basales SC: 0.5–0.7 UI/kg/día Administrar la primera dosis SC 1–2 h antes de suspender la IV Continuar monitoreo cercano tras transición Utilidad: Ayuda a evitar la recaída hiperglucémica al pasar de IV a SC.

35. Paso de bomba de insulina a insulina subcutánea Peso del paciente: 70 kg x 0.5UI = 35 UI REPARTIDO EN UN ESQUEMA 70-30 INSULINA GLIARGINA 20 UNIDADES INSULINA CRISTALINA 4 UNIDADES PRE DESAYUNO 6 UNIDADES PRE ALMUERZO 4 UNIDADES PRE CENA SI CALCULAMOS LA DOSIS DE INSULINA EN LAS ULTIMAS 12 HORAS CON UNA INFUSION DE 3UI/HR EN 12HRS SERIA 36UI INSULINA GLIARGINA 20 UNIDADES INSULINA CRISTALINA 4 UNIDADES PRE DESAYUNO 6 UNIDADES PRE ALMUERZO 4 UNIDADES PRE CENA

36. CONCLUSIONES EL MAL USO DE LA BOMBA DE INSULINA PREDISPONE A MAYOR TIEMPO DE INTERNACION, INFECCIONES, INTERCURRENCIAS Y MORTALIDAD. TENER EN CUENTA QUE EL USO DE INSULINA NO ES EFECTIVO SIN UN BUEN APORTE CALORICO, MANTENIENDO EL TIEMPO DE CETOSIS

37. GRACIAS….