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Casos de dermatología/ psoriasi

1. Casos Clínicos Dermatológicos Raquel parada vaca

2. Caso Nº1 Psoriasis pustulosa palmo-plantar Anamnesis Un varón de 50 años acudió a consulta por lesiones palmo-plantares y artralgias de instauración progresiva durante el último mes, con importante repercusión funcional por la afectación de las manos. Como antecedentes personales a destacar, el paciente estaba diagnosticado de psoriasis vulgar severa de más de 20 años de evolución, afectando a piel, uñas y cuero cabelludo, pero respetando articulaciones, palmas y plantas. Por este motivo, el paciente había realizado en el pasado tratamiento con distintos fármacos como metotrexato , ciclosporina, etanercept o adalimumab ; los cuales se retiraron por falta de eficacia o por aparición de efectos adversos . En el momento de la consulta, el paciente llevaba 18 meses siendo tratado con secukinumab a dosis de 150 mg al mes por vía subcutánea, con buena tolerancia del fármaco y excelente respuesta clínica, habiendo obtenido una puntuación de 1,2 en el Psoriasis Area and Severity Index (PASI) y <1% en la Body Surface Area (BSA) durante su última revisión

3. Exploración física A la exploración, se observaron placas eritematosas bien definidas, con pústulas y vesículas milimétricas en su interior, que se distribuían de forma simétrica afectando tanto a palmas como a plantas. Se exploraron las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas de ambas manos, en las que el paciente refería artralgias, sin encontrar signos de artritis.

4. Exploraciones complementarias En el estudio analítico se encontró una sutil elevación de ácido úrico, proteína C reactiva y LDH. El resto de los parámetros estudiados estaban dentro de la normalidad. Se realizaron radiografías de ambas manos, sin encontrar signos sugerentes de artritis ni otros hallazgos que pudiesen justificar las artralgias referidas por el paciente. Diagnóstico El paciente se diagnosticó de psoriasis pustulosa palmo-plantar como reacción paradójica al tratamiento con secukinumab . Tratamiento Suspensión de secukinumab y administración de: Acitretina vía oral, a dosis de 25 mg al día. Ustekinumab a dosis de 90 mg, con pauta de inducción, y posteriormente administración cada 12 semanas. Metotrexato vía oral, a dosis de 10 mg a la semana, con rescate al día siguiente. Clobetasol crema, aplicada en oclusión sobre las lesiones palmo-plantares.

5. Emolientes y Queratoliticos Estos fármacos no son terapéuticos en el sentido clásico, pero son fundamentales para mantener la barrera cutánea intacta y prevenir la deshidratación, especialmente en condiciones como eczema o dermatitis atópica . - Hidratantes y emolientes como la vaselina sólida . Proporciona una capa protectora que impide la pérdida de agua de la piel . - Queratolíticos como el ácido salicílico, urea crema 20 %. Los emolientes son componentes esenciales para el tratamiento de psoriasis debido a que mantienen la piel hidratada, suave y húmeda, lo cual disminuye las molestias de picazón, irritación y sensibilidad de la piel. Es conveniente recomendar ungüentos como cremas espesas o vaselina para su uso posterior a la ducha .

6. Evolución En una primera revisión, tras un mes de la suspensión de secukinumab e inicio del tratamiento con acitretina y clobetasol crema, el paciente mostró una notable mejoría de las lesiones pustulosas en palmas y plantas, sin nuevas lesiones de psoriasis vulgar sobre la piel. A los dos meses, el paciente consultó sin cita por una exacerbación tanto de las lesiones palmoplantares como de sus lesiones típicas de psoriasis vulgar, afectando estas últimas predominantemente a las extremidades. Por ello, se suspendió la acitretina y se inició ustekinumab . Ante una falta inicial de respuesta a ustekinumab , se añadió metotrexato . A los seis meses del inicio del cuadro, el paciente presentó un PASI de 1,5 y un BSA 1,1% (Figura 1B), con reducción de las artralgias, y notable mejoría funcional de las manos. Se probó a retirar el metotrexato , manteniendo la misma respuesta clínica en posteriores revisiones.

7. Comentario Secukinumab es un fármaco biológico dirigido contra la interleuquina 17A, aprobado por la European Medicines Agency (EMA) para el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a grave en adultos candidatos a tratamientos sistémicos, entre otras indicaciones. Aunque secukinumab tiene un perfil de seguridad adecuado, algunos pacientes desarrollan reacciones adversas inmunomediadas (RAI) que deberían responder al mismo fármaco que las produce, siendo por ello conocidas como “paradójicas”. Dentro de estas reacciones paradójicas podemos encontrar artritis, enfermedad inflamatoria intestinal, hidradenitis supurativa, psoriasis y reacciones psoriasiformes . Las RAI paradójicas suelen remitir al cambiar a otro tratamiento biológico, siendo excepcional la necesidad de usar fármacos inmunosupresores. El estudio de estas reacciones es importante para mejorar el manejo de pacientes con tratamientos biológicos y para conocer mejor el mecanismo patogénico de distintas enfermedades inflamatorias crónicas.

8. Caso Nº2 Psoriasis vulgar en localización especial. Anamnesis Mujer de 42 años que acude a las consultas de Dermatología por lesiones cutáneas pruriginosas en ambos pabellones auriculares y conductos auditivos externos de dos meses de evolución, que le ocasionan hipoacusia y otitis de repetición. La paciente no tiene antecedentes personales de interés ni toma ninguna medicación crónica. Refiere que su madre tiene psoriasis, y que hace muchos años ella estuvo realizando tratamiento tópico con corticoides y múltiples productos tópicos pautados por su médico de atención primaria, por sospecha de dermatitis seborreica.

9. Exploración física Se aprecian en ambos pabellones auriculares y conductos auditivos externos, placas eritematosas con abundante descamación y con algunas costras melicéricas , con importante inflamación. Exploraciones complementarias Se solicita una analítica con bioquímica, hemograma y coagulación, que es normal. También se solicitan pruebas epicutáneas , que son negativas. La biopsia cutánea es informada como cambios sugestivos de psoriasis. Diagnóstico Psoriasis vulgar en localización especial. Placa eritematosa descamativa con costras melicéricas e importante inflamación en pabellón auricular y conducto auditivo externo izquierdo.

10. Tratamiento Betametasona + calcipotriol gel. Se solicita analítica con serologías, Mantoux y radiografía de tórax. Evolución Tras un mes de tratamiento tópico, la paciente acude de nuevo a consulta sin mejoría de las lesiones, y con aparición de nuevas lesiones en glúteos y cuero cabelludo. Las serologías y el Mantoux son negativos, y la analítica y la radiografía de tórax son normales, por lo que se inicia tratamiento con metotrexate subcutáneo 10 mg semanales y ácido fólico al día siguiente . Tras 5 meses con dicho tratamiento, presenta discreta mejoría, por lo que se aumenta metotrexate subcutáneo a 15 mg semanales. Tres meses después, ha mejorado parcialmente, pero persisten lesiones en pabellones auriculares, conductos auditivos externos y glúteos, por lo que se decide iniciar tratamiento con adalimumab subcutáneo , a pesar de que tiene un PASI 6, con inducción, y posteriormente 40 mg semanales de mantenimiento. Tras un mes y medio de tratamiento con adalimumab subcutáneo, se aprecia desaparición completa de todas las lesiones cutáneas, sin aparición de alteraciones analíticas, por lo que la paciente continúa con el mismo tratamiento.

11. El Grupo Español de Psoriasis recoge las situaciones en las que está indicado el tratamiento sistémico en pacientes con psoriasis moderada/grave: no controlable con tratamiento tópico; con formas extensas (BSA ≥ 5-10 %), PASI ≥ 10 ; empeoramiento rápido ; compromiso de áreas visibles; limitación funcional ; con percepción de gravedad subjetiva (DLQI > 10); eritrodermia o psoriasis pustulosa extensa ; asociada a artropatía psoriásica . En nuestro caso, a pesar del bajo PASI de la paciente, al tratarse de un área visible, ser una localización especial con dificultad para la aplicación de productos tópicos y presentar múltiples sobreinfecciones añadidas, se decidió iniciar tratamiento con un fármaco biológico. Comentario Existen varios tratamientos sistémicos aprobados en la psoriasis moderada/grave, que pueden ser usados en monoterapia, en combinación con tópicos o combinados entre sí. Entre ellos se encuentran la fototerapia, fotoquimioterapia , agentes sistémicos clásicos y agentes biológicos. Cada vez existe una mayor tendencia a disminuir el mantenimiento del tratamiento con sistémicos convencionales y priorizar el cambio a biológicos en situaciones de control inestable de la psoriasis para optimizar su control, como ocurre en el caso de nuestra paciente.

12. Recomendaciones generales en psoriasis Se recomienda bañarse o ducharse diariamente para prevenir infecciones secundarias, utilizando ingredientes que ayuden a desprender las escamas (ácido salicílico, urea…) y evitar frotar la piel para no irritarla. Se recomienda aplicar diariamente cremas o lociones hidratantes y calmantes como complemento a cualquier tratamiento. La luz solar es beneficiosa por sus propiedades antiinflamatorias pero tendremos cuidado con las quemaduras. Es recomendable evitar las horas centrales del día. Los baños en el mar también aportan propiedades positivas a la piel. La relajación y las técnicas antiestrés también pueden ser beneficiosas a la hora de prevenir recaídas.