CCL CASO CLINICO JP.pptx

caso clinico colecistitis

1. Caso clínico CCL MPSS JOSÉ PABLO CONTRERAS FACIO Caso clínico CCL

2. Paciente femenina de 31 años de edad por nombre: S. C. F. AHF: Padre con DM2. APNP: (-) APP: HTA diagnosticada en Feb 2022 en tratamiento con Enalapril 10 MG CADA 24 HORAS, suspendido hace 3 meses. Qx : 3 cesáreas hace 5, 8 y 13 años. AGO: menarca a los 12 años de edad, g3p0c3a0, fur 22/11/22, MPF: AOC

3. Padecimiento Actual Inicia su padecimiento actual el día 13/12/2022 con cuadro de dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho, que se irradia a hombro ipsilateral, además presenta emesis de contenido gástrico en 3 ocasiones y se presenta posterior al consumo de alimentos. Decide acudir a UMF donde se medica con butilhioscina y ketorolaco sin mejoría.

4. Exploración física Neurológicamente íntegra, alerta y orientada. con piel y tegumentos de adecuada coloración e hidratación. Campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos, buena frecuencia cardiaca Abdomen blando depresible, ligero dolor en hipocondrio derecho a la palpación profunda, murphy +, REBOTE+,sin datos de irritación peritoneal. Extremidades integras con llenado capilar inmediato.

5. Urgencias Indicaciones AHNO Solucion Hartman 1000cc para 8 horas Medicamentos Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas Ondansetron 8 mg/V cada 8 horas Diclofenaco 75 mg M cada 12 horas Butilhioscina 20 mg IV cada 8 horas CGE Y SVPT USG hígado y vías biliares BH QS ES PFHS lipasa

6. IC CG 1.AYUNO 2.SOLUCIÓN HARTMANN 1000 CC IV CADA 8 HRS 3.MEDICAMENTOS OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HRS CEFTRIAXONA 1 GR IV CADA 12 HRS KETOROLACO 30 MG IV CADA 8 HRS PRN DOLOR EVA MAS DE 6 BUPRENORFINA 75 MCG IV CADA 8 HR SPRN DOLOR EVA MAS DE 6 ONDANSETRON 8 MG IV CADA 8 HRS PRN NAUSEA O EMESIS 4.MEDIDAS GENERALES SVPT Y CGE LABORATORIOS EN AM PFHS DE CONTROL, PERFIL VIRAL HEPATITIS B Y C ANEXO SOLICITUD REVALORAR EN AM POR CG

7. TAC ABDOMEN 14/12/22 DATOS DE PANCREATITIS CON INFLAMACIÓN DIFUSA, ASÍ COMO APARENTE COLECCIÓN EN CABEZA DE PÁNCREAS. BALTAZAR C GASOMETRIA 14/12/22 ph 7.39, co2 35, po2 81, hco3 21.2, be -3, pafi 386 PACIENTE FEMENINO DE LA 4TA DÉCADA DE LA VIDA, HIPERTENSA SIN TRATAMIENTO, INGRESA CON DATOS DE COLEDOCOLITIASIS, SIN EMBARGO SE REALIZA CUANTIFICACIÓN DE LIPASA EN DONDE SE OBSERVA UN INCREMENTO, ASÍ COMO DATOS DE BALTAZAR C EN TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN SIMPLE. MARSHALL 1 PUNTO, RANSON NO APLICABLE POR FALTA DE DHL, BISAP 0, BALTAZAR C, ATLANTA LEVE. IDX: COLELITIASIS VESICULAR + PANCREATITIS BALTAZAR C

8. Indicaciones post quirúrgicas Dieta líquida progresiva en am Solución Hartmann 1000 cc a 85cc por hra por bomba de infusion Medicamentos: Omeprazol 40 mg iv cada 24 hrs Buprenorfina 75 mcg iv cada 8 hrs prn dolor Ondansetron 8 mg iv cada 8 hrs Butilhioscina 10 mg iv cada 12 hrs C. lisina 100 mg iv cada 8 hrs Paracetamol 500 mg vo c / 6 hrs Enoxaparina 40 ui sc c/24 hrs, comenzar mañana en am Medidas generales: Signos vitales y cuidados generales por enfermería Cuidado de herida quirúrgica, cambio de apósito prn Deambulación asistida por familiar, baño en regadera Cuantificación de uresis en ml por turno y anotar en hoja de enfermería Balance de liquidos Vigilar datos de dolor Suspender lo no anotado Reportar eventualidades

9. 20/12/2022 NOTA DE EGRESO FEMENINO DE 31 AÑOS DE EDAD POSOPERADA DE COLECISTECTOMÍA ABIERTA BAJO ANESTESIA GENERAL BALANCEADA CON OROINTUBACION, ACTUALMENTE SIN EFECTOS RESIDUALES DE LA ANESTESIA. PACIENTE CONSCIENTE, NO DATOS DE SANGRADO ACTIVO, EN DOLOR 0/10, NO NÁUSEAS O EMESIS POST QUIRÚRGICAS, ALDRETE 10 PUNTOS , RASS 0, POR LO QUE SE DECIDE SU ALTA.

10. COLELITIASIS BILIAR

11. Sexo Edad Pariedad Hormonas Peso Comida Talasemia Esferocitosis Resección ileal DM Enf. Crohn Hepatopatias F AC TOR E S DE R I E SGO

12. Cuadro clinico Murphy Dolor Nausea Vomito Masa Resistencia IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis [Internet]. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf Vesícula palpable Calosfríos Fiebre 1 signo/ síntoma local + 1 signo sistémico +1 estudio de que reporte positivo

13. Colecistitis, colelitiasis y coledocolitiasis. (s/f). Guías de Práctica Clínica. Recuperado el 10 de noviembre de 2022, de https://guidelines.international/gpc/tractobiliar

14. IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis [Internet]. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007

15. Diagnostico diferencial • Hepatitis aguda •Hígado congestivo • Angina de pecho • Infarto de miocardio • Rotura de aneurisma aórtico • Tumores o abscesos hepáticos • Herpes zoster • Úlcera péptica perforada • Apendicitis aguda • Obstrucción intestinal • Pancreatitis aguda • Cólico renal o biliar • Colangitis aguda bacteriana • Pielonefritis IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis [Internet]. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf

16. USG Gabinete • Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5 mm • Liquido perivesicular • Signo de Murphy ultrasonográfico positivo • Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral • Lito encarcelado • Imagen de doble riel • Sombra acústica • Ecos intramurales. IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis [Internet]. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf

17. TAC • Engrosamiento de la pared vesicular • Colecciones líquidas perivesiculares • Alargamiento vesicular • Áreas de alta densidad en el tejido graso perivesicular IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis [Internet]. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf Gabinete

18. GB • Exclusión vesicular • Signo de RIM (Aumento de la radioactividad alrededor de la fosa vesicular) IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis [Internet]. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf Gabinete

19. RMN • Signos de pericolecistitis con imágenes de alta densidad. • Alargamiento vesicular • Engrosamiento de la pared vesicular. IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis [Internet]. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf Gabinete

20. LAB Infección BH leucocitosis 12000- 15000 Cultivos (Hemo y secreción) IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis [Internet]. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf Gravedad Bilirrubinas, BUN, creatinina, Tiempo protrombina y amilasa Pruevas de funcion hepatica ( bilirrubina 4 mg/dL)

21. IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis [Internet]. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf Algoritmo Diagnóstico de Colecistitis y Colelitiasis

22. Laparoscopia 01 Colecistectomía 02 Tratamiento quirúrgico 03 Manejo falla organica Inflamación local Drenaje Colescistectomía Laparoscopia Colecistectomía IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis [Internet]. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf

23. < mortalidad 01 VS abierta 02 Colecistectomia Masculino Dificultades IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis [Internet]. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf < complicaciones < EIH Incorporación laboral rápida Cx abdominal previa Presencia o antecedentes de ictericia Fase avanzada Infecciones graves 01 VS abierta 02 Dificultades Cx abdominal previa

24. Tratamiento farmacológico Grado I 1 antibiotico Grado II Grado III AINEs 75mg diclofenaco IM IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis [Internet]. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf 2 antibioticos 2 antibioticos El tratamiento antimicrobiano se usará de acuerdo a gravedad de la colecistitis:

25. IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis [Internet]. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf Tratamiento según Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007

26. IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis [Internet]. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf Algoritmo Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis