CES202101 - Clase 1: Generalidades y epidemiología del cáncer

Clase inicial del curso.

1. Curso de oncología para estudiantes de medicina Universidad CES

2. Mauricio Lema Medina MD Inspirado en: Michael Bierut, 2013, Logo para Mohawk Fine Papers Director científico, Clínica de Oncología Astorga Hemato-oncólogo Clínica SOMA, Medellín

3. @ Onconerd

4. Docentes Mauricio Lema (Clínica de Oncología Astorga / C. SOMA) Viviana Olaya (C. Rosario / C. CES) Ana Milena Roldán (C. SOMER, C. Las Vegas) Daniel González (INC) José Julián Acevedo (Boston University) Carlos Alberto Betancur (C. SOMA / C. Las Américas)

5. O la edición más reciente…

6. ¿Por qu é estudiar el cáncer? @ Onconerd

7. Qué es el cáncer y por qué estudiarlo?

8. Objetivos Comprender el concepto de cáncer Comprender la naturaleza genética del cáncer Comprender la multiplicidad de posologías que se agrupan bajo el concepto de cáncer Tener una idea de la importancia epidemiológica de las enfermedades neoclásicas malignas, en el mundo. Introducir conceptos esenciales para el estudio de la oncología Tiempo: 60 minutos

9. Qué es el cáncer? Se desarrolla un cáncer cuando una célula adquiere ciertas aberraciones en su material genético que causan proliferación descontrolada, pérdida de la apoptosis, y otras anormalidades que se manifiestan con la acumulación progresiva de sus descendientes en forma de un nuevo tejido anormal ( neoplasia ) que afecta la homeostasis del individuo. Sin control, culmina con diseminación adistancia ( metástasis ) y muerte.

10. Los daños al ADN son causados por carcinógenos químicos, radiación, daños previos al ADN, drogas mutagénicas, etc Sólo 5% de los cánceres son hereditarios (por mutaciones en la línea germinal)

11. Carga mutacional por tumor Alexandrov LB, Nature , 2013

12. No todas la mutaciones son iguales Drivers Críticas para el inicio del proceso oncológico Passenger No tienen la capacidad de generar, per-se, el fenotipo oncológico

13. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

14. 1 2 4 8 16 Logarithmic growth

15. 10 12 10 9 tiempo Umbral Diagnóstico (1cm) Cáncer Indetectable Cáner Detectable Límite de Detección Clínica Muerte Número de Células Cancerosas Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004 Cinética de la historia natural del cáncer

16. De normal a cáncer invasor In-situ No invade la membrana basal Infiltrante Invade la membrana basal

17. Patrón de diseminación Cáncer de mama Axila Hueso Pulmón Hígado Cerebro 1 2 3 4 5

18. Patrón de diseminación Cáncer de pulmón Mediastino Pulmón Hígado Hueso Cerebro 1 4 2 3 5

19. Patrón de diseminación Cáncer de próstata Tejidos blandos Hueso Pulmón Hígado 1 2 2 3

20. Tipos de cáncer Carcinoma Cáncer de pulmón Cáncer de mama Cáncer de próstata Cáncer de estómago Cáncer de colon Cáncer de recto Etc Sarcoma Osteosarcoma Sarcoma de Ewing Sarcoma de tejidos blandos Leiomiosarcoma Sarcoma pleomórfico indiferenciado Etc Melanoma Cutáneo Ocular Mucosa

21. Carcinoma vs Sarcoma Carcinoma Sarcoma Derivado del epitelio (piel o glándulas) Derivado del tejido conectivo Siempre maligno Siempre maligno Común (99%) Raro (1%) Diseminación linfática inicial (predominante) Diseminación hematógena (predominante) Pacientes mayores Pacientes jóvenes

22. Tipos de cáncer Linfoma Linfoma de Hodgkin Linfoma difuso de células grandes Linfoma folicular Linfoma del manto Linfoma marginal Etc Leucemia L. Linfoide crónica L. Linfoide aguda L. Mieloide aguda L. Mieloide crónica Mieloma múltiple

23. Sitio Subtipos Mama Luminal (RE+/Her2-)
Her2+
Triple negativo
BRCA1/BRCA2 Pulmón Células pequeñas Mutaciones conductoras (EGFR, ROS1, ALK) PD-L1 >50%, etc Colon Derecho vs Izquierdo
mutación de RAS
mutación de BRAF
Inestabilidad microsatelital, etc Estómago Her2+
Intestinal
Difuso A modo de ejemplo…

24. Testículo Mama Hodgkin Próstata Vejiga Colon Ovario Pulmón Páncreas Supervivencia masculina Supervivencia femenina Muerte No todos los cánceres son igualmente letales

25. Por qué estudiarlo… Curable en casi 2/3 de los pacientes Evento catastrófico para el paciente y su entorno Cambio en la imagen propia, familiar y social Todo el cuerpo está enfermo – es una traición… Nada nunca será igual 1 2 3 4 5 Algunas notas

26. Por qué estudiarlo? Harrison’s, 19th Ed, 2015 Lifetime risk: 44% Lifetime risk: 38%

27. 31 Cáncer en el mundo 7.6 millones (2008) 8.4 millones (2012) 13.0 millones (2030) Hepatocelular (2x) Cérvix uterino (2x) Esófago (2-3x) 12.7 millones (2008) 14.1 millones (2012) 21.7 millones (2030) Pulmón (2x) Mama (3x) Próstata (2.5x) Colon y recto (3x) 1:8 muertes en el mundo – Prevalencia a 5 años: 50550287 https://gco.iarc.fr/ Muertes Casos nuevos Alto ingreso Bajo ingreso 20 20 : 1 9.3 millones 20 20 : 9. 96 millones

28. http://bit.ly/2v8zXA3 Mundo Estados Unidos Colombia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad 201 100.7 362.2 86.3 182.3 84.7 Incidencia y mortalidad por cáncer en el Mundo, Estados Unidos y Colombia – Tipo: todos GLOBOCAN - 2020 /100.000 habitantes-año

29. Por qué estudiarlo?

30. Por qué estudiarlo?

31. Por qué estudiarlo?

32. Por qué estudiarlo?

33. Por qué estudiarlo?

34. Top 10 causes of death worldwide - 2016 - Source: WHO

35. Cancer survival over time

36. Disparidades en la supervivencia por cáncer: Estados Unidos vs Colombia CONCORD-3, Lancet , 2018

37. Términos y conceptos esenciales en oncología @ Onconerd

38. Conceptos esenciales

39. Conceptos Intención del tratamiento Estadificación Clasificación por etapas Desempeño (performance status) Dos reglas de oro en oncología Adyuvancia y Neoadyuvancia Preservación de órgano Citorreducción Resección R0, R1, R2. Respuesta tumoral Respuesta metabólica (PET...)

40. Intención del tratamiento Curativa Paliativa Existe expectativa RAZONABLE de control a largo plazo de la neoplasia, sin evidencia de actividad tumoral. La intención del tratamiento es mejorar la calidad y cantidad de vida, pero no hay una expectativa razonable de control a largo plazo de la neoplasia. Tumor usualmente evidenciable durante el curso de la enfermedad.

41. Estadificación (clasificación por etapas) Inventario sistemático de la extensión de la diseminación de la enfermedad neoclásica Varía según el tipo del cáncer Crítico para la toma de decisiones oncológicas (intención del tratamiento TNM I: Tumor pequeño, localizado, no compromiso ganglionar II: Tumor menos pequeño y/o compromiso ganglionar regional limitado III: Tumor voluminoso y/o compromiso ganglionar regional masivo ( Localmente avanzado ) IV: Compromiso tumoral que compromete otras estructuras ( metastásico) A modo de ejemplo (cada neoplasia tiene su clasificación)

42. Desempeño (performance status) Informa sobre qué tan funcional está el paciente. Se relaciona con la extensión tumoral También puede relacionarse con otras condiciones o comorbilidades del paciente Crítico para la toma de decisiones oncológicas 0: Asintomático 1: Sintomático pero ambulatorio 2: Sintomático, confinado a la cama / silla menos del 50% del tiempo de vigilia 3: Sintomático, confinado a la cama / silla más del 50% del tiempo de vigilia, pero no el 100% 4: Confinado totalmente a la cama o silla. Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) PS scale

43. Regla de oro 1 El diagn óstico histológico es ESENCIAL antes de realizar cualquier tratamiento oncológico

44. Regla de oro 2 Si el tratamiento no tiene intención curativa y el desempeño es malo ( ie , ECOG 3 o 4), se debe proceder a tratamiento con intención paliativa con el fin de controlar los síntomas, y no con miras a retrasar lo inevitable.

45. Adyuvancia Tratamiento sistémico (como quimioterapia u hormonoterapia) o de otra naturaleza posterior a la realización de un tratamiento locorregional (como cirugía o radioterapia radical). El tratamiento se realiza en AUSENCIA de enfermedad tumoral evaluable El tratamiento se realiza para destruir focos micrometastásicos que se han depositado por fuera del lecho objeto de tratamiento loco-regional Neoadyuvancia : es el mismo tratamiento realizado ANTES de la terapia locorregional.

46. Preservación de órgano Consiste en el tratamiento locorregional agresivo con el menor daño posible al órgano (preservando la función) Cirugía preservadora de mama Cuadrantectomía Preservación de laringe Quimiorradioterapia definitiva Preservación de esfínter anal Carcinoma de ano Preservación de extremidad Sarcomas

47. Citorreducción Procedimiento que busca reducir la carga tumoral a la más mínima expresión, sin una expectativa de curación por ese método

48. Extensión de la resección R0 : Resección total de la neoplasia, márgenes patológicos libres de neoplasia. R1 : Resección total de la neoplasia aparente, márgenes patológicos COMPROMETIDOS por neoplasia. R2 : Resección SUBTOTAL de la neoplasia aparente (márgenes patológicos comprometidos por neoplasia).

49. Evaluación de respuesta antineoplásica Maniobras que se realizan para establecer el éxito o fracaso de un tratamiento oncológico Los criterios RECIST ( Response Evaluation Criteria In Solid Tumors ) son los más comunmente utilizados en tumores sólidos CR: Respuesta completa PR: Respuesta parcial (reducción de más del 30% de la suma de los diámetros mayores de las lesiones blanco) SD: Entre -30% y +20% PD: Aumento de más del 20% de la suma de los diámetro mayores de las lesiones blancos, o aparición de lesiones nuevas.

50. Caso 0

51. Caso 0 Semana 8

52. RECIST Tipo de respuesta Criterios Comentarios CR : Respuesta completa Desaparici ón de todas las lesiones tumorales Requiere confirmaci ón a las 4 semanas PR : Respuesta parcial Reducci ón de 30% o más en la sumatoria de los diámetros mayores de las lesiones diana No aparici ón de nuevas lesiones SD : Enfermedad estable No alcanza respuesta parcial, pero tampoco incrementa m ás de 20% en la sumatoria del diámetro mayor de lesiones diana al momento de mejor respuesta No lesiones nuevas. Incremento de al menos 5 mm PD : Enfermedad progresiva 1. Incremento en m ás del 20% en la sumatoria del diámetr mayor de lesiones diana al momento de mejor respuesta. 2. Aparición de nuevas lesiones . 3. Clar o empeoramiento de las lesiones no medibles

53. Caso 1

54. Caso 1 Semana +8

55. RECIST Tipo de respuesta Criterios Comentarios CR : Respuesta completa Desaparici ón de todas las lesiones tumorales Requiere confirmaci ón a las 4 semanas PR : Respuesta parcial Reducci ón de 30% o más en la sumatoria de los diámetros mayores de las lesiones diana No aparici ón de nuevas lesiones SD : Enfermedad estable No alcanza respuesta parcial, pero tampoco incrementa m ás de 20% en la sumatoria del diámetro mayor de lesiones diana al momento de mejor respuesta No lesiones nuevas. Incremento de al menos 5 mm PD : Enfermedad progresiva 1. Incremento en m ás del 20% en la sumatoria del diámetr mayor de lesiones diana al momento de mejor respuesta. 2. Aparición de nuevas lesiones . 3. Clar o empeoramiento de las lesiones no medibles

56. 4 cm 4 cm 2 cm

57. 4 cm 4 cm 2 cm RECIST DE BASE: 4 + 4 = 8 M áximo 2 lesiones medibles por órgano …

58. 2.9 cm 2 cm 2 cm RECIST: 2.9 + 2 = 4.9/8 = -38.75% A las 16 semanas …

59. RECIST Tipo de respuesta Criterios Comentarios CR : Respuesta completa Desaparici ón de todas las lesiones tumorales Requiere confirmaci ón a las 4 semanas PR : Respuesta parcial Reducci ón de 30% o más en la sumatoria de los diámetros mayores de las lesiones diana No aparici ón de nuevas lesiones SD : Enfermedad estable No alcanza respuesta parcial, pero tampoco incrementa m ás de 20% en la sumatoria del diámetro mayor de lesiones diana al momento de mejor respuesta No lesiones nuevas. Incremento de al menos 5 mm PD : Enfermedad progresiva 1. Incremento en m ás del 20% en la sumatoria del diámetr mayor de lesiones diana al momento de mejor respuesta. 2. Aparición de nuevas lesiones . 3. Clar o empeoramiento de las lesiones no medibles

60. A: 34 mm B: 22 mm RECIST: -35% PR (Partial Response)

61. Qué es cáncer Mutaciones Somáticas Germinales Drivers Passengers Cada cáncer es diferente Metástasis Gompertziano Patrones de diseminación 220 tipos Paliativa Adyuvancia R0 a R2 Preservación órgano Citorreducción Extensión: TNM Respuesta: RECIST Desempeño: ECOG PS 9.5 ’ muertos/año Carcinoma/Sarcoma 66% sobreviven más de 5 años, y mejorando “Hallmarks…” Clase 1: Qué es el cáncer y por qué estudiarlo.

62. Epidemiología del cáncer

63. 74 Cáncer en el mundo 7.6 millones (2008) 8.4 millones (2012) 13.0 millones (2030) Hepatocelular (2x) Cérvix uterino (2x) Esófago (2-3x) 12.7 millones (2008) 14.1 millones (2012) 21.7 millones (2030) Pulmón (2x) Mama (3x) Próstata (2.5x) Colon y recto (3x) 1:8 muertes en el mundo – Prevalencia a 5 años: 50550287 https://gco.iarc.fr/ Muertes Casos nuevos Alto ingreso Bajo ingreso 20 20 : 1 9.3 millones 20 20 : 9. 96 millones

64. Top 10 causes of death worldwide - 2016 - Source: WHO

65. Mundo, Estados Unidos, Colombia

66. http://bit.ly/2v8zXA3 Tipo Mundo Estados Unidos Colombia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Todo 201 100.7 362.2 86.3 182.3 84.7 Mama 47.8 13.6 89.9 12.5 51.7 13.5 Próstata 30.7 7.7 72.5 8.3 58.5 14.0 Pulmón 22.4 18.0 32.9 19.1 11.9 10.4 Colo-recto 19.5 9.0 26.0 8.1 16.7 8.2 Cérvix 13.3 7.3 14.9 7.6 Estómago 11.1 7.7 8.6 6.7 Hígado 9.5 8.7 4.7 4.5 Endometrio 8.7 21.3 3.1 8.2 Ovario 6.6 4.2 4.0 5.9 3.7 Tiroides 6.6 12.1 8.6 Páncreas 4.5 6.6 4.3 Leucemia 11.1 3.2 5.5 3.7 Incidencia y mortalidad por cáncer en el Mundo, Estados Unidos y Colombia GLOBOCAN - 2020 /100.000 habitantes-año

67. http://bit.ly/2v8zXA3 Tipo Mundo Estados Unidos Colombia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Todo 201 100.7 362.2 86.3 182.3 84.7 Mama 47.8 13.6 89.9 12.5 51.7 13.5 Próstata 30.7 7.7 72.5 8.3 58.5 14.0 Pulmón 22.4 18.0 32.9 19.1 11.9 10.4 Colo-recto 19.5 9.0 26.0 8.1 16.7 8.2 Cérvix 13.3 7.3 14.9 7.6 Estómago 11.1 7.7 8.6 6.7 Hígado 9.5 8.7 4.7 4.5 Endometrio 8.7 21.3 3.1 8.2 Ovario 6.6 4.2 4.0 5.9 3.7 Tiroides 6.6 12.1 8.6 Páncreas 4.5 6.6 4.3 Leucemia 11.1 3.2 5.5 3.7 Incidencia y mortalidad por cáncer en el Mundo, Estados Unidos y Colombia GLOBOCAN - 2020 /100.000 habitantes-año

68. Estados Unidos

69. Mortalidad por Cáncer y Cardiopatía en USA

70. Jemal A, Siegel R, Ward E et al. Cancer Statistics, 2009 CA Cancer J Clin 2009 59: 225-249 Incidencia/Mortalidad USA: Hombres

71. Jemal A, Siegel R, Ward E et al. Cancer Statistics, 2009 CA Cancer J Clin 2009 59: 225-249 Mortalidad 1930-2005 USA: Hombres

72. Incidencia Mortalidad Jemal A, Siegel R, Ward E et al. Cancer Statistics, 2009 CA Cancer J Clin 2009 59: 225-249 Incidencia/Mortalidad USA: Mujeres

73. Jemal A, Siegel R, Ward E et al. Cancer Statistics, 2009 CA Cancer J Clin 2009 59: 225-249 Mortalidad 1930-2005 USA: Mujeres

74. Colombia

75. Colombia: 182 /100.000 All cancer sites (excluding non-melanoma skin cancer) cancer (incidence, both sexes) GLOBOCAN 2020

76. Colombia: 84.7 /100.000 All cancer sites (excluding non-melanoma skin cancer) cancer (mortality, both sexes) GLOBOCAN 2020

77. http://bit.ly/2v8zXA3 Mundo Estados Unidos Colombia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad 201 100.7 362.2 86.3 182.3 84.7 Incidencia y mortalidad por cáncer en el Mundo, Estados Unidos y Colombia – Tipo: todos GLOBOCAN - 2020 /100.000 habitantes-año

78. Supervivencia a 5 años, Colombia y EEUU, 1995-2009

79. Disparidades en la supervivencia por cáncer: Estados Unidos vs Colombia CONCORD-3, Lancet , 2018

80. Por cáncer

81. http://bit.ly/2v8zXA3 Mundo Estados Unidos Colombia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad 47.8 13.6 89.9 12.5 51.7 13.5 Incidencia y mortalidad por cáncer en el Mundo, Estados Unidos y Colombia – Tipo: Mama GLOBOCAN - 2020 /100.000 habitantes-año Incidencia (USA/Colombia): 2x Mortalidad (USA/Colombia): 1x

82. http://bit.ly/2v8zXA3 Mundo Estados Unidos Colombia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad 19.5 9.0 26.0 8.1 16.7 8.2 Incidencia y mortalidad por cáncer en el Mundo, Estados Unidos y Colombia – Tipo: Colon y recto /100.000 habitantes-año Incidencia (USA/Colombia): 1.5x Mortalidad (USA/Colombia): 1x GLOBOCAN - 2020

83. http://bit.ly/2v8zXA3 Mundo Estados Unidos Colombia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad 22.4 18.0 32.9 19.1 11.9 10.4 Incidencia y mortalidad por cáncer en el Mundo, Estados Unidos y Colombia – Tipo: Pulmón /100.000 habitantes-año Incidencia (USA/Colombia): 3x Mortalidad (USA/Colombia): 2x GLOBOCAN - 2020

84. http://bit.ly/2v8zXA3 Mundo Estados Unidos Colombia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad 30.7 7.7 72.5 8.3 58.5 14.0 Incidencia y mortalidad por cáncer en el Mundo, Estados Unidos y Colombia – Tipo: Próstata /100.000 habitantes-año Incidencia (USA/Colombia): 1.5x Mortalidad (USA/Colombia): 0.6x GLOBOCAN - 2020

85. http://bit.ly/2v8zXA3 Mundo Estados Unidos Colombia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad 6.3 5.5 3.3 2.5 1.6 1.2 Incidencia y mortalidad por cáncer en el Mundo, Estados Unidos y Colombia – Tipo: Esófago /100.000 habitantes-año Incidencia (USA/Colombia): 2x Mortalidad (USA/Colombia): 2x GLOBOCAN - 2020

86. http://bit.ly/2v8zXA3 Mundo Estados Unidos Colombia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad 11.1 7.7 8.6 6.7 Incidencia y mortalidad por cáncer en el Mundo, Estados Unidos y Colombia – Tipo: Estómago /100.000 habitantes-año Incidencia (USA/Colombia): 0.3x Mortalidad (USA/Colombia): 0.2x GLOBOCAN - 2020

87. http://bit.ly/2v8zXA3 Mundo Estados Unidos Colombia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad 6.6 4.2 4.0 5.9 3.7 Incidencia y mortalidad por cáncer en el Mundo, Estados Unidos y Colombia – Tipo: Ovario /100.000 habitantes-año Incidencia (USA/Colombia): 1x Mortalidad (USA/Colombia): 1x GLOBOCAN - 2020

88. http://bit.ly/2v8zXA3 Mundo Estados Unidos Colombia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad 13.3 7.3 14.9 7.6 Incidencia y mortalidad por cáncer en el Mundo, Estados Unidos y Colombia – Tipo: Cérvix /100.000 habitantes-año Incidencia (USA/Colombia): 0.5x Mortalidad (USA/Colombia): 0.3x GLOBOCAN - 2020

89. http://bit.ly/2v8zXA3 Mundo Estados Unidos Colombia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad 8.7 21.3 3.1 8.2 Incidencia y mortalidad por cáncer en el Mundo, Estados Unidos y Colombia – Tipo: Endometrio /100.000 habitantes-año Incidencia (USA/Colombia): 4x Mortalidad (USA/Colombia): 3x GLOBOCAN - 2020

90. http://bit.ly/2v8zXA3 Mundo Estados Unidos Colombia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad 9.5 8.7 4.7 4.5 Incidencia y mortalidad por cáncer en el Mundo, Estados Unidos y Colombia – Tipo: Hígado /100.000 habitantes-año Incidencia (USA/Colombia): 1.7x Mortalidad (USA/Colombia): 1.2x GLOBOCAN - 2020

91. http://bit.ly/2v8zXA3 Mundo Estados Unidos Colombia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad 4.5 6.6 4.3 Incidencia y mortalidad por cáncer en el Mundo, Estados Unidos y Colombia – Tipo: P áncreas GLOBOCAN - 2020 /100.000 habitantes-año Incidencia (USA/Colombia): 1.7x Mortalidad (USA/Colombia): 1.3x

92. A Modo de Resumen

93. Epidemiología del cáncer 115 Pulmón Mama Colon y recto Hígado Estómago Próstata Mundo Pulmón Mama Próstata Colon y recto Páncreas Hígado Estados Unidos Próstata Mama Pulmón Colon y recto Cérvix Estómago Colombia Mortalidad - Mundo, Estados Unidos, Colombia GLOBOCAN 20 20