Choque Cardiogénico

Presentación sobre choque cardiogénico. Definición, criterios diagnósticos, etiología, cuadro clínico y tratamiento.

1. Choque cardiogénico Edwin Daniel Maldonado Domínguez

2. Definición El choque se caracteriza por un estado de hipoperfusión de órganos diana que da como resultado una homeostasis anormal del órgano, lo que conduce a una alta morbilidad y mortalidad del paciente Shah P, Cowger J. Cardiogenic Shock. Crit Care Clin . 2014: 391–412.

3. Choque cardiogénico Síndrome caracterizado por hipotensión e hipoperfusión sistémicas secundarias a un gasto cardiaco insuficiente. Las presiones de llenado cardiaco están elevadas y el gasto cardiaco es bajo. Shah P, Cowger J. Cardiogenic Shock. Crit Care Clin . 2014: 391–412.

4. Con el paso del tiempo los criterios diagnósticos de choque cardiogénico han cambiado: Garnica Camacho C, Rivero Sigarroa E, Dimínguez Cherit G. Choque cardiogénico : de la definición al abordaje. Med Crit . 2019;33(5):251-258

5. Criterios de acuerdo a CULPRIT-SHOCK Trial (2017): Presión arterial sistólica <90 mmHg por >30 minutos o necesidad de vasopresores / inotrópicos para mantener PAS >90 mmHg Congestión pulmonar clínica Perfusión de órganos diana deteriorada con +1 de los siguientes: a) Estado mental alterado b) Extremidades frías y pegajosas c) Disminución del gasto urinario Tehrani B, Truesdell A, Psotka M, et al. A Standardized and Comprehensive Approach to the Management of Cardiogenic Shock. JACC Heart Fail . 2020 Nov;8(11):879-891.

6. Epidemiología Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

7. En México: Garnica Camacho C, Rivero Sigarroa E, Dimínguez Cherit G. Choque cardiogénico : de la definición al abordaje. Med Crit . 2019;33(5):251-258

8. Etiología Falla ventricular izquierda Infarto agudo al miocardio Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva Miocarditis Contusión miocárdica Cardiomiopatía periparto Post cardiotomía Cardiomiopatía progresiva Cardiomiopatía séptica Takotsubo Obstrucción ventricular Enfermedad pericárdica Tamponade Constricción pericárdica progresiva Falla ventricular derecha Infarto agudo al miocardio Miocarditis Post cardiotomía Cardiomiopatía progresiva Tromboembolismo pulmonar Cardiomiopatía séptica Empeoramiento de hipertensión pulmonar Arritmia Fibrilación auricular o flutter Taquicardia ventricular o fibrilación Bradicardia o bloqueo cardiaco Disfunción valvular o mecánica Regurgitación aórtica, endocarditis bacteriana Regurgitación mitral, por isquemia o infarto Tehrani B, Truesdell A, Psotka M, et al. A Standardized and Comprehensive Approach to the Management of Cardiogenic Shock. JACC Heart Fail . 2020 Nov;8(11):879-891.

9. Fisiopatología Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

10. Todo lo anterior provoca inflamación sistémica: Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

11. Choque cardiogénico Ciclos progresivos de inflamación, isquemia, vasoconstricción y sobrecarga de volumen Daño cardiaco primario Disfunción miocárdica Manifestaciones de choque cardiogénico TA sistólica <90 mmHg (o requerimiento de vasopresor ) Índice cardiaco <2.2 l/min/m2 Acidosis láctica Hipoxemia (vasoconstricción) Disfunción microcirculatoria Edema pulmonar Respuesta inflamatoria sistémica Traslocación bacteriana Estimulación simpática Activación del sistema renina angiotensina Venoconstricción Isquemia + Inflamación Menor perfusión en órganos Mayor sobrecarga de volumen Disminución de presión arterial Aumenta vasoconstricción Disfunción muliorgánica Muerte Gasto cardiaco disminuido Tehrani B, Truesdell A, Psotka M, et al. A Standardized and Comprehensive Approach to the Management of Cardiogenic Shock. JACC Heart Fail . 2020 Nov;8(11):879-891.

12. Cuadro clínico Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

13. Existen datos de falla ventricular derecha o izquierda: Falla cardiaca derecha Datos compartidos Falla cardiaca izquierda Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

14. También podemos dividir los síntomas de acuerdo a si predomina la congestión vascular o la hipoperfusión tisular Garnica Camacho C, Rivero Sigarroa E, Dimínguez Cherit G. Choque cardiogénico : de la definición al abordaje. Med Crit . 2019;33(5):251-258

15. Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991. De acuerdo a las características clínicas se dividen en:

16. Otra presentación puede ser la forma “húmeda y caliente” Representa reacción de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica junto con un infarto de miocardio y se asocia con mayor incidencia de sepsis y mortalidad Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

17. Presión venosa yugular y galope Presión venosa yugular normal: 6-8 cm de H2O y 1 cm = 0.74 mmHg Shah P, Cowger J. Cardiogenic Shock. Crit Care Clin . 2014: 391–412.

18. Galope ventricular, S3 o tercer ruido cardiaco: Shah P, Cowger J. Cardiogenic Shock. Crit Care Clin . 2014: 391–412.

19. Gasto cardiaco: volumen de sangre que expulsa cada ventrículo por minuto. Normal: 2.5 a 3.6 litros . Gasto cardiaco: frecuencia cardiaca x volumen sistólico Presentaciones hemodinámicas del choque cardiogénico Primero tenemos que tener en cuenta tres parámetros:

20. Presión de enclavamiento capilar pulmonar: se mide con catéter de Swan Ganz Valor normal: 6-12 mmHg . Es una presión similar a la de la aurícula izquierda, nos da una idea de la efectividad del corazón izquierdo.

21. El índice de resistencia vascular sistémica ( RVSi ): representa las resistencias vasculares periféricas. Se calcula a través del gradiente de presiones desde la aorta hasta la aurícula derecha, y está inversamente relacionada con el flujo sanguíneo (IC ). RVSi = (PAM - PVC) × 80/IC

22. Presentaciones hemodinámicas del choque cardiogénico Estados de volumen Húmedo Seco Choque cardiogénico clásico (Disminución de índice cardiaco, incremento de índice de resistencia sistémica vascular, incremento de presión de enclavamiento capilar pulmonar Choque cardiaco euvolémico (Disminución de índice cardiaco, incremento de índice de resistencia sistémica vascular, sin cambios en la presión de enclavamiento capilar pulmonar) Choque cardiogénico con vasodilatación o choque mixto (Disminución de índice cardiaco, índice de resistencia sistémica vascular normal o disminuido, disminución de la presión de enclavamiento capilar pulmonar) Choque con vasodilatación (choque no cardiogénico ) (Aumento del índice cardiaco, disminución del índice de resistencia sistémica vascular, disminución de la presión de enclavamiento capilar pulmonar) Circulación periférica Frío Caliente Sean van Diepen , Jason N. Katz , Nancy M. Albert, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock. Circulation . 2017;136:e232–e268.

23. Diagnóstico diferencial Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

24. Diagnóstico La historia clínica, exploración física y estudios de gabinete iniciales (ECG, RX de tórax) son fundamentales para acercarnos a un posible diagnóstico Garnica Camacho C, Rivero Sigarroa E, Dimínguez Cherit G. Choque cardiogénico : de la definición al abordaje. Med Crit . 2019;33(5):251-258

25. Laboratorio: Garnica Camacho C, Rivero Sigarroa E, Dimínguez Cherit G. Choque cardiogénico : de la definición al abordaje. Med Crit . 2019;33(5):251-258

26. Catéter de arteria pulmonar: Garnica Camacho C, Rivero Sigarroa E, Dimínguez Cherit G. Choque cardiogénico : de la definición al abordaje. Med Crit . 2019;33(5):251-258

27. Ecocardiograma: Garnica Camacho C, Rivero Sigarroa E, Dimínguez Cherit G. Choque cardiogénico : de la definición al abordaje. Med Crit . 2019;33(5):251-258

28. Electrocardiograma Debe solicitarse en los primeros 10 minutos de presentación Los hallazgos se dividen en 3 grupos: Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

29. Los hallazgos corresponden a la enfermedad coronaria: Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

30. Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

31. Varón de 53 años con aparición súbita de diaforesis, náusea y síncope. Se encontraba hipotenso a su llegada a urgencias, con un ECG que demostrada disociación atrioventricular con bradicardia de la unión En la angiografía coronaria se observó una estenosis descendente anterior Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

32. Tratamiento Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

33. Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

34. Agente Mecanismo Efecto Indicaciones Consideraciones Norepinefrina A<B agonista Inotrópico, cronotrópico, vasoconstrictor Primera elección en varias formas de choque La mayoría de los beneficios se obtienen en el choque séptico Epinefrina A<B agonista Inotrópico, cronotrópico y vasoconstrictor Utilizado como agente de 2da línea en varios tipos de choque o primera línea en choque anafiláctico Las guías de “sobreviviendo a la sepsis” lo consideran agente de 2da línea Dopamina Depende de la dosis Inotrópico, cronotrópico y vasoconstrictor (a dosis altas) Segunda línea en la mayoría de las formas de choque Mayor incidencia de taquiarrítmias e incremento de la mortalidad en pacientes con choque cardiogénico cuando se emplea de primera línea Vasopresina Agonista V1 Vasoconstrictor Segunda línea en la mayor parte de formas de choque Dosis pausadas pueden causar hiponatremia Dobutamina B agonista Inotrópico y leve vasodilatación Comúnmente empleado en choque cardiogénico Puede contribuir a hipotensión Levodimendan Sensibilizante de canales de Ca+ y modificador de canales de K Inotrópico e inodilatador Empleado en falla cardiaca descompensada Poco efecto en consumo de oxígeno Características de los vasopresores : Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

35. Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

36. Inotrópicos Dobutamina Estimula tanto receptores b1 como b2 Dosis: entre 2.5 y 20 mg/kg/min Milrinona Inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 3, que aumenta niveles de AMP cíclico, lo que condice a aumento de calcio intracelular Dosis: de 0.125 a 0.75 mg/kg/min, tarda 7 horas en observarse efecto máximo Shah P, Cowger J. Cardiogenic Shock. Crit Care Clin . 2014: 391–412.

37. Vasodilatadores Su uso contraindicado en casos de choque cardiogénico crítico, solo empleo en pacientes con choque de bajo grado Incluyen: Nitroglicerina, Nitroprusiato y Nesiritida En pacientes con choque de bajo grado estabilizado con inotrópicos, la adición de nitroprusiato conduce a reducción de poscargas ventriculares izquierdas y derechas, lo que mejora los volúmenes sistólicos en el lado derecho e izquierdo Shah P, Cowger J. Cardiogenic Shock. Crit Care Clin . 2014: 391–412. Nitroprusiato Dosis: 0.5 mg/kg/min, con incrementos de 0.5 mg/kg/min mientras se mantiene presión arterial objetivo

38. Resumen del mecanismo de acción y dosis de fármacos: Sean van Diepen , Jason N. Katz , Nancy M. Albert, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock. Circulation . 2017;136:e232–e268.

39. Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc . 2019 Apr 16; 8(8): e011991.

40. Bomba de balón intraaórtico Shah P, Cowger J. Cardiogenic Shock. Crit Care Clin . 2014: 391–412.

41. Tratamiento de acuerdo al tipo de choque cardiogénico : Causa de presentación del choque cardiogénico Manejo vasoactivo Justificación hemodinámica Clásico: húmedo y frío Norepinefrina o dopamina Agente inotrópico Este subtipo tiene un gasto cardiaco bajo e índice de resistencia vascular alto. Considerar estabilización hemodinámica con norepinefrina o dopamina. Considerar agregar un inotrópico cuando se estabilice el paciente después de una revascularización Euvolémico : frío y seco Norepinefrina o Dopamina Agente inotrópico Bolos de líquidos (no excederse) Considerar estabilización hemodinámica con norepinefrina o dopamina. Considerar un inotrópico cuando el paciente se estabilice después de revascularización Cpalido y húmeo , o mixto ( cardiogénico y por vasodilatación) Norepinefrina Considerar terapia guiada por los parámetros hemodinámicos Este subtipo tiene índice de resistencia vascular bajo Choque de ventrículo derecho Bolos de líquidos Norepinefrina, Dopamina o Vasopresina Agentes inotrópicos Vasodilatadores pulmonares Metas hemodinámicas incluyen mantener la precarga, disminuir la poscarga del ventrículo derecho, tratar las bradicardias, mantener la sincronía atrioventricular Dopamina, Vasopresina, considerar agregar un inotrópico después de la estabilización hemodinámica inicial Sean van Diepen , Jason N. Katz , Nancy M. Albert, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock. Circulation . 2017;136:e232–e268.

42. Tratamiento de acuerdo al tipo de choque cardiogénico : Causa de presentación del choque cardiogénico Manejo vasoactivo Justificación hemodinámica Choque normotenso Agentes inotrópicos o vasopresores Terapia inotrópica inicial es apropiada debido a que estos pacientes tienen una TA sistólica >90 mmHg e índice de resistencias vasculares elevadas Estenosis aórtica Fenilefrina o vasopresina En pacientes con FEVI reducida, tratamiento con Dobutamina La terapia inotrópica puede no mejorar el FEVI La terapia definitiva se define por la causa subyacente e incluye tratamiento quirúrgico o valvuloplastia con balón Regurgitación aórtica Dopamina Marcapasos temporal Mantener frecuencia cardiaca elevada disminuye el llenado diastólico y reduce la Presión telediastólica del ventrículo izquierdo El tratamiento definitivo es el reemplazo valvular Estenosis mitral Fenilefrina o vasopresina Esmolol o Amiodarona Evitar agentes cronotrópicos , disminuir frecuencia cardiaca, mantener sincronía atrioventricular El tratamiento definitivo es el reemplazo valvular Regurgitación mitral Norepinefrina o Dopamina Agentes inotrópicos Soporte circulatorio mecánico temporal, incluyendo bomba de balón intraaórtico Después de la estabilización hemodinámica con vasopresor , considerar un agente inotrópico La bomba de valon intraaórtico puede reducirm la dracción de regurgitaciín al reducir la poscarga e incremento del índice cardiaco El tratamiento final es el reemplazo valvular Sean van Diepen , Jason N. Katz , Nancy M. Albert, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock. Circulation . 2017;136:e232–e268.

43. Tratamiento de acuerdo al tipo de choque cardiogénico : Causa de presentación del choque cardiogénico Manejo vasoactivo Justificación hemodinámica Defecto septal ventricular postinfarto Ver las consideraciones para el subtipo húmedo y frio Soporte circulatorio mecánico temporal, incluyendo bomba de balón intraaórtico La bomba de balón intraaórtico puede reducir la fracción de cortocircuito al reducir la poscarga e incrementar el índice cardiaco Se debe considerar el tratamiento quirúrgico Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo Bolos de líquidos Fenilefrina o vasopresina Evitar agentes inotrópicos Evitar agentes vasodilatadores Esmolol o Amiodarona Marcapasos de ventrículo derecho Los gradientes dinámicos se pueden reducir al incrementar la precarga y poscarga , reduciendo la ectopia inotrópica, manteniendo de sincronía atrioventricular Bradicardia Agentes cronotrópicos o marcapasos temporal El tratamiento se debe enfocar a identificar y tratar la causa subyacente. Los agentes cronotrópicos como atropina, isoproterenol , Dopamina, Dobutamina y Epinefrina. Tamponade cardiaco Bolos de líquidos Norepinefrina Pericardiocentesis o ventana pericárdica quirúrgica como tratamiento definitivo Sean van Diepen , Jason N. Katz , Nancy M. Albert, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock. Circulation . 2017;136:e232–e268.

44. Gracias por su atención