Cirrosis hepática

1. Cirrosis hepática Laura Sofía Garcia Lee R1MI Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona 2A “Francisco del Paso y Troncoso”

2. Definiciones Fibrosis hepática : acumulación de matriz extracelular o cicatriz en respuesta a lesión hepática crónica o aguda , que al final lleva a cirrosis . Cirrosis hepática : etapa final de la fibrosis del parénquima , con formación de nódulos que alteran flujo y función del hígado . Cirrosis es una fibrosis hepática difusa, sistematizada, de carácter inflamatorio o desencadenada por necrosis de hepatocitos. La fibrosis delimita nódulos de parénquima remanente o con regeneración atípica de manera similar, en forma de septos, en todos los sectores del órgano.

3. Cirrosis micronodular : Macroscopía Sinónimos: portal , septal o monolobulillar . Macroscopía : hígado de tamaño normal o pequeño, aumentado de consistencia. Se observa difusa y homogéneamente micronodular (1 a 3 mm) con tabiques conjuntivos, deprimidos, firmes o elásticos, que rodean completamente los nódulos

4. Cirrosis micronodular : Histología Tabiques fibrosos con infiltración linfo-histiocitaria de grado variable . Nódulos de hepatocitos de disposición trabecular o desordenada con signos regenerativos. Proliferación de conductillos biliares, y, especialmente en la periferia de los nódulos regenerativos, pseudoconductos constituidos por hepatocitos.

5. Cirrosis micronodular : Etiología Principalmente por ingesta de alcohol Hepatitis crónica activa Daño de la vía biliar, primario o secundario Déficit de alfa-1-antitripsina

6. Cirrosis macronodular : Macroscopía Sinónimos: posnecrótica , multilobulillar o poscolapso . Tamaño conservado , n ódulos miden de 3 mm a 3 cm de diámetro; entre ellos, bandas o tabiques fibrosos, gris-blanquecinos o gris-rojizos .

7. Cirrosis macronodular : Histología Los tabiques se forman por colapso del retículo de zonas necróticas (tabiques pasivos) a los que se agrega fibrosis activa. Se reconocen espacios portales y venas centrales. Algunas de estas últimas están comunicadas con espacios portales por tabiques o están claramente incluidas en las cicatrices.

8. Cirrosis macronodular : Etiología Hepatitis necrotizante viral Enfermedad de Wilson H epatitis crónica activa con reagudizaciones Déficit de alfa-1- antitripsina Fases tardías de daño por alcohol con cirrosis micronodular establecida.

9. Cirrosis biliar secundaria Colangítica Obstrucción de la vía biliar extrahepática . La colangitis, que afecta a los conductos también en los espacios portales, daña progresivamente a los hepatocitos perilobulillares . Fibrosis perilobulillar , que tiende a disecar los lobulillos y a alterar la arquitectura hepática. Macroscopía : el hígado es micronodular , verde-negruzco, duro. La vía biliar se observa dilatada y puede haber extensas cicatrices perihiliares .

10. Cirrosis biliar primaria Enfermedad de causa desconocida Patogenia autoinmunitaria , con anticuerpos antimitocondriales circulantes Mujeres de edad media. Histología : degeneración del epitelio de conductillos biliares , reacción inflamatoria crónica portal y periportal con necrosis en sacabocado , granulomas epiteloideos vecinos a los conductillos biliares, desaparición de conductillos biliares y signos de colestasis . Fibrosis portal con formación de puentes y ulterior evolución a cirrosis.

11. HEPATOCELULAR COLESTASICA VASCULAR Alcohol (50%) Obstrucción biliar Venooclusivas Hepatitis virales Cirrosis biliar primaria Budd Chiari Hepatitis autoinmune Colangitis esclerosante Falla cardiaca Esteatohepatitis Drogas o toxinas Pericarditis Drogas / toxinas Drogas / toxinas

12. CAUSAS DE CIRROSIS Alcoholismo Hepatitis vírica crónica   Hepatitis B   Hepatitis C Hepatitis autoinmunitaria Esteatohepatitis no alcohólica Cirrosis biliar   Cirrosis biliar primaria   Colangitis esclerosante primaria   Colangiopatía autoinmunitaria Cirrosis cardiaca Hepatopatía metabólica hereditaria   Hemocromatosis   Enfermedad de Wilson   Deficiencia de antitripsina a 1   Fibrosis quística Cirrosis criptógena

13. Cirrosis alcohólica: patogénesis Absorción a través de intestino delgado y estómago. ADH (deshidrogenasa alcohólica gástrica) ADH citosólica , MEOS ( microsomal ethanol-oxidizing system ) y la catalasa peroxisómica metabolizan el alcohol. Se forma acetaldehído que es metabolizado a acetato por la deshidrogenasa de aldehído (ALDH). Aumenta la captación de ácidos grasos y reducir la oxidación de ácidos grasos y la secreción de lipoproteína. Lesión oxidativa de las membranas del hepatocito por la formación de especies de oxígeno reactivo

14. Cálculo del gramaje de alcohol Se considera excesivo 40gr/día en mujeres y 60 gr/día en hombres en los últimos seis meses . Fórmula Volumen (cm3) x graduación de la bebida alcohólica x 0,8 )/100

15. Bebida Grados ml. de alcohol por l. Cerveza, sidra 4-8º 40-80 Vino corriente 12-15º 120-150 Vinos quinados y vermouth 15-18º 150-180 Vinos olorosos 20-28º 200-280 Anís, ron, coñac, vodka 40-45º 400-450 Alcohol Melisa, ginebra 50º 500

16. Manifestaciones clínicas del paciente con insuficiencia hepática crónica Asintomática, la gran mayoría. Hepatomegalia , dura, borde romo Palma hepática: eminencias tenar e hipotenar de color rojo con una zona atrófica blanquecina al medio . Telangectasias son marcadores inespecíficos Hipertrofia Parotidea Complicaciones de la cirrosis

17. Manifestaciones clínicas del paciente con insuficiencia hepática crónica

18. Alteraciones en exámenes de laboratorio Normales Anemia por hemorragia gastrointestinal crónica D eficiencias nutricionales o hiperesplenismo Plaquetopenia Bilirrubina total sérica normal o elevada Tiempos de protrombina prolongados y no responden a vitamina K S odio normal excepto en ascitis Aminotransferasas séricas elevadas ( aminotransferasa de alanina [ alanine aminotransferase , ALT], aminotransferasa de aspartato [ aspartate aminotransferase , AST ]) AST/ALT relación de 2:1 .

19. Interpretación correcta de exámenes de laboratorio Patrón citolítico Predomina la elevación de las transaminasas . Patrón colestásico Elevación preponderante de la fosfatasa alcalina , generalmente acompañado de aumento de la gammaglutariltranspeptidasa con o sin elevación de la bilirrubina.

20. Fig. 1. Algoritmo diagnóstico para la elevación crónica leve-moderada de enzimas hepáticas. (Modificado de Green et al.) (21). BQ: bioquímica; PT: actividad de protrombina; ANA: anticuerpos anti-nucleares; ECO: ecografía abdominal.

21. Hallazgos característicos en cirrosis alcohólica C ociente GOT/GPT > 2 GOT rara vez son superiores a 300 UI/ml Elevación de la GGT > 2 Hipertrigliceridemia Hiperuricemia Macrocitosis con VCM < 100 μ m3.

22. Fig. 2. Algoritmo diagnóstico para la evaluación de la alteración de la fosfatasa alcalina (FA) (Modificado de Green et al.) (21). GGT : gamma glutaril transpeptidasa ; AMA: anticuerpos antimitocondriales ; CPRE : colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; Colangio - RM : colangio -resonancia magnética

23. Criterios de Child-Turcotte 2 variables continuas ( bilirrubinas y albumina ) 3 variables cualitativas ( ascitis , encefalopatía y estado nutricional ) Puntaje / Clase / Mortalidad al año y a los 2 años : 5 - 8 : Clase A Mortalidad 100% - 85% 9 – 11: Clase B Mortalidad 81% - 57% 12 – 15: Clase C Mortalidad 45% - 35%

24. MELD: Model for End Stage liver Disease 9.6 log (Cr mg/dl) + 3.78 log (BT mg/dl) + 11.2 log (INR) + 6.43

25. Mortalidad a 3 meses según MELD Score >40 = 100% 20-39 = 83% 20-29 = 76% 10-19 = 27% <10 = 4%

26. Complicaciones de la cirrosis

27. Infecciones

28. Peritonitis bacteriana espontánea

29. Complications of Cirrhosis; Guest Editor, Pere Gine`s , M.D. Semin Liver Dis 2008;28:26–42.

30. Uso de otros medicamentos en PBE Probióticos Procinéticos Beta bloqueadores Complications of Cirrhosis; Guest Editor, Pere Gine`s , M.D. Semin Liver Dis 2008;28:26–42.

31. Tratamiento de infecciones diversas en paciente con cirrosis Antibióticos: Cefalosporinas de 3ª generación: Cefotaxima 2g IV c/12hrs Ceftriaxona 1g IV c/12-24hrs 5-8 días Complications of Cirrhosis; Guest Editor, Pere Gine`s , M.D. Semin Liver Dis 2008;28:26–42.

32. Uso de albúmina humana en pacientes con infección espontánea Aumento de la precarga cardiaca Efecto antioxidante Adyuvante del tratamiento antibiótico Reduce tasas de disfunción renal, mortalidad intrahospitalaria y mortalidad global. Dosis: 1.5g/kg IV al inicio, luego 1g/kg el día 3 . Complications of Cirrhosis; Guest Editor, Pere Gine`s , M.D. Semin Liver Dis 2008;28:26–42.

33. PBE y albúmina Debido a que el SHR ocurre en el 30%de pacientes con PBE se debe administrar albúmina 1.5g/kg -1g/kg dia 1 y3), ya que mejora la sobrevida (Nivel A)

34. Profilaxis para PBE

35. Tratamiento de ascitis Restricción de ingesta de sal de 4.6-6.9g/día (Nivel B) No hay evidencia suficiente para recomendar reposo en cama ni restricción de líquidos en pacientes con ascitis con sodio sérico normal. (Nivel B)

36. Tratamiento de ascitis Antagonistas de la aldosterona ( Espironolactona 100mg/día) incrementar cada 7 días (100mg/semana) hasta un máximo de 400mg/día si no hay respuesta (Nivel A) Si no responden (pérdida de peso menor de 2kg) o que desarrollen hiperkalemia , se agrega furosemide 40mg/día, hasta 160mg/día en 40 semanas (nivel A) Monitoreo de bioquímica sérica frecuente, sobretodo en el 1er mes de tratamiento (Nivel A) La pérdida máxima de peso durante tratamiento con diurético es 0.5kg/día en pacientes sin edema y 1kg/día en pacientes con edema.

37. Tratamiento de ascitis El objetivo del tratamiento a largo plazo es mantener al paciente libre de ascitis con la mínima dosis de diurético. (Nivel B1) Precaución con uso de diuréticos en pacientescon falla renal, hiponatremia, alteraciones del potasio sérico, se debe corregir la alteracion electrolítica inicialmente. Diuréticos contraindicados en encefalopatía hepática (Nivel B) Suspender diuréticos si hay hiponatremia <120mEq/l, falla renal progresiva, empeoramiento de encefalopatía o calambres musculares (Nivel B1)

38. Tratamiento de ascitis En pacientes en quien se drena >5lts de ascitis, el uso de expansores del plasma en vez de albúmina no se recomienda (Nivel A) Uso de AINES y IECAS contraindicado por alto riesgo de desarrollar retención de sodio, hiponatremia y falla renal.(Nivel A)

39. Tratamiento de ascitis

40. Encefalopatía hepática Según manifestaciones neurológicas : Episódica Persistente Mínima Según la enfermedad hepática: Tipo A (asociada a falla hepática) Tipo B (asociada a bypass portosistémico ) Complications of Cirrhosis; Guest Editor, Pere Gine`s , M.D. Semin Liver Dis 2008;28:26–42.

41. Toxicidad del amoniaco 1. Acumulación de glutamina . Produce efecto osmótico, aumentando la PIC (presión intracraneana ) y genera hipoxia cerebral. 2. Inhibición de la lanzadera malato- aspartato : Disminución del pH cerebral. 3. Actividad de la glucólisis . Aumenta el lactato y el valor de la relación NADH/NAD + 4. Inhibición del ciclo de Krebs . El descenso de la concentración de ATP por desviación de la reacción de la glutamato deshidrogenasa y amina el a- cetoglutarato para formar glutamato. Complications of Cirrhosis; Guest Editor, Pere Gine`s , M.D . Semin Liver Dis 2008;28:26–42.

42. Toxicidad del amoniaco

43. Toxicidad del amoniaco Glutamato ( aminoacido neurotransmisor excitatorio ) Después de su activación es removido de la membrana sináptica por transportadores en los astrocitos y convertido de nuevo a glutamina.

44. Clasificación por grados de encefalopatía hepática Grado I: patrón de inversión del sueño, confusión leve, irritabilidad, temblor. Grado II: letargo, desorientación, conducta inadecuada, asterixis . Grado III: somnolencia, confusión grave, conducta agresiva, asterixis . Grado IV: coma.

45. Síndrome hepatorrenal Arroyo V, Gine ` s P, Gerbes A, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996;23:164–176.

46. Tipos de síndrome hepatorrenal Tipo 1: Falla renal rápidamente progresiva Tipo 2: Falla renal moderada y estable.

47. Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 397–417

48. Tratamiento del síndrome hepatorrenal No hay datos que respladen el uso de antibióticos empíricos en infección no comprobada en pacientes con SHR tipo 1. (Nivel C) No hay datos que indiquen si se debe o no suspender betabloqueadores en SHR tipo I (Nivel C) El uso de paracentesis en ascitis a tensión mejora bienestar del paciente (Nivel B1) Todos los diuréticos deben sersuspendidos al inicio deldiagnóstico del SHR El fuorsemide puedeayudar amantener gasto urinario si hay sobrecarga de volumen, la espironolactona está contraindicada.(Nivel A)

49. Tratamiento síndrome hepatorrenal Vasoconstrictores: Terlipresina a 1mg/4-6hrs y aumentar hasta 2mg/4-6hrs El objetivo es disminuir el 25% de la creatinina sérica al día4, hasta que disminuya a1.5mg/dl Puede ser combinada con albúmina Los indicadores son: presión arterial, volumen urinario, sodio sérico. Otros vasoconstrictores: Midodrina a 2.5-75mg/8hrs Octreótide a 100mg/8hrs. Noradrenalina 0.5-3mg/ hr

50. Tratamiento y prevención del SHR Pacientes con PBE deben ser tratados con albumina IV ya que ha demostrado disminuir la incidencia del SHR y mejorar sobrevida (Nivel A) El tratamiento con pentoxifilina puede disminuir laindicendia de SHR en pacientes con hepatitis alcohólica severa y cirrosis avanzada (Nivel B)

51. Tratamiento de la insuficiencia hepática crónica

52. TIPS: Transyugular intrahepatic portosystemic shunt Creación de una comunicación con la colocación de una prótesis entre la vena porta y la cava a través del parénquima hepático. El objetivo es disminuir el gradiente de presión portocava por debajo de 12mmHg Disfunción del 50% a los 6 meses

53. TIPS: Transyugular intrahepatic portosystemic shunt Indicada en: rescate del fallo del tratamiento endoscópicocon varicesesofágicas hemorragicas . Contraindicada en: tumores hepáticos primarios o metastásicos , enfermedadcardiacagrave , sepsis, encefalopatía cronica grave, obstrucción tumoral de laporta,lesiones ocupantes deespacio delhígadoydilatación de la vía biliar.

54. Técnicas quirúrgicas de derivación portal Anastomosis totales Anastomosis portocava terminolateral (alta mortalidad) Anastomosis portocavalaterolateral (indicado en Sx deBudd-Chiari ) Anastomosis portocava en H (riesgo de trombosis) Anastomosis mesocava (riesgo de trombosis) Anastomosis esplenorrenal proixmal con esplenectomía Anstomosis selectivas Esplenorrenal distal con descrompresión selectiva (Warren) Esplenorrenal distal sin desconexión deácigos -portal Desconexión ácigos-portal simple y transección esofágica

55. Efectos secundarios de la TIPS N Engl J Med 2010; 362:2370-2379 June 24, 2010

56. Transplante hepático Terapia de elección en: Falla hepática aguda con indicadores de mal pronóstico Insuficiencia hepática crónica Tumores hepáticos primarios Enfermedades por errores en el metabolismo Rev Col Gastroenterol  v.27 n.1 Bogotá  jan ./mar. 2012

57. Rev Col Gastroenterol  v.27 n.1 Bogotá  jan ./mar. 2012

58. Asignación de órganos Transparencia Objetividad Justicia Beneficio del transplante MELD Rev Col Gastroenterol  v.27 n.1 Bogotá  jan ./mar. 2012

59. Inmunosupresión Esteroides Ciclosporina Azatioprina o micofenolato Complicaciones: Insuficiencia renal Hipertensión arterial Dislipidemia Promotores tumorales Diabetesmellitus Neurotoxiciddad Rev Col Gastroenterol  v.27 n.1 Bogotá  jan ./mar. 2012

60. Complicaciones vasculares Arteriales: Trombosis (pérdida del ingerto 53% y mortalidad 30%) Estenosis (3-5%) Pseudoaneurismas de la arteria hepática Sx de robo de la a. esplénica y gastroduodenal Venosas: Venas hepáticas y vena cava inferior. Ascitis y edema de ms inferiores. Rev Col Gastroenterol  v.27 n.1 Bogotá  jan ./mar. 2012

61. Complicaciones biliares Fugas biliares Estenosis Tempranas o tardías Anstomóticas y no anastomóticas Obstrucción por cálculos o barro biliar Disfunción del esfínter de Oddi Rev Col Gastroenterol  v.27 n.1 Bogotá  jan ./mar. 2012

62. Infecciones Rev Col Gastroenterol  v.27 n.1 Bogotá  jan ./mar. 2012

63. Complicaciones a largo plazo Hipertensión arterial (65-70%) Dislipidemia (45-60%) Diabetes mellitus (30-40%) Rev Col Gastroenterol  v.27 n.1 Bogotá  jan ./mar. 2012

64. Recurrencia de la enfermedad

65. Bibliografía Bope and Kellerman: Conn's Current Therapy 2012, 1st ed. HEPATIC FIBROSIS AND CIRRHOSIS, Don C. Rockey and Scott L. Friedman. Moreno Borque A, González Moreno L, Mendoza-Jiménez J, García-Buey L, Moreno Otero R. Utilidad de los parámetros analíticos en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas. An Med Interna (Madrid) 2007; 24: 38-46 http://med.unne.edu.ar/catedras/bioquimica/pdf/nitro.pdf . Arroyo V, Gine ` s P, Gerbes A, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis . Hepatology 1996;23:164–176 . Juan Carlos García-Pagán, M.D., Karel Caca, M.D., Christophe Bureau, M.D., Wim Laleman , M.D., Beate Appenrodt , M.D., Angelo Luca, M.D., Juan G. Abraldes , M.D., Frederik Nevens , M.D., Jean Pierre Vinel, M.D., Joachim Mössner , M.D., and Jaime Bosch, M.D. for   the Early TIPS ( Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt ) Cooperative Study GroupN Engl J Med 2010; 362:2370-2379June 24, 2010 Rev Col Gastroenterol  v.27 n.1 Bogotá  jan ./mar. 2012