CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS.pptx TRAUMA ABDOMINAL.

Presentacion sobre anatomia fisiopatologia, mecanismos de trauma y su manejo

1. CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS Dr. Arnoldo José Raymundez Bonilla Residente de primer año - Cirugía General Hospital Nacional Rosales

2. CONTROL DE DAÑOS L aparotomía por etapas: tiene por objeto retrasar un estrés quirúrgico adicional en un momen­to de debilidad fisiológica. T écnica donde el cirujano disminuye el tiempo operativo y minimiza la intervención en un paciente sumamente inestable. Minimizar la activación de la cascada inflamatoria , las consecuencias , del SIRS y la disfunción orgánica.

3. El concepto de laparotomía por etapas se ha aplicado a procedimientos urgentes y programa­dos, y puede igualmente realizarse en el tórax, la pelvis y el cuello, tal como se realiza en el abdomen Es importante tener en cuenta que el grupo de cirujanos sea el mismo que reintervenga al paciente para el procedimiento definitivo. El periodo de reintervención pueden ser solo 2 a 6 horas, así como puede durar 24 a 48 horas, con el fin de tener un estado fisiológico estable.

4. Las grandes pérdidas sanguíneas, la reanimación volumétrica masiva y la respuesta inflamatoria desencadenaba una falla metabólica que actualmente se conoce como triada de la muerte: acidosis, hipotermia y coagulopatía. La presencia de la tríada en un paciente gravemente lesionado conlleva un riesgo de mortalidad de hasta el 90%

5. Primera etapa: Selección del paciente Las indicaciones para el control de daños pueden dividirse en : Incapacidad de conseguir hemostasia correcta. Combinación de lesiones Lesiones inaccesibles Evitar procedimientos que consumen mucho tiempo. Incapacidad de aproximar la incisión abdominal. Necesidad de reexaminar. Pruebas de disminución de la reserva fisiológica: Temperatura menos de 34 pH > de 7.2 Lactato sérico >5 mmoI /L. Tempo de protrombina >16seg. Mas de 10 U de sangre Presión sistólica menor de 90mmhg Tiempo de operación mayor de 60 minutos

6. Segunda etapa: control de la hemorragia y de la contaminación CONTROL DE LA HEMORRAGIA se realizará con empaquetamiento del lecho cruento sangrante o de la lesión severa del órgano comprometido mediante técnicas vasculares sencillas Reparación o ligadura. Oclusión de flujo en los órganos que sangran. Taponamiento ¨ packing ¨. Embolización intra o postoperatoria. Shunts intravasculares.

7. CONTROL DE LA CONTAMINACIÓN Se debe controlar todo el vertido fecal, limitar la c ontaminación y las secuelas que pueden derivarse. Ligaduras o grapado mecánico del intestino, resección del intestino lesionado con clips," clamps “ o grapas. CIERRE ABDOMINAL TEMPORAL Se cierra el abdomen para limitar la pérdida de lar y de fluidos y para proteger las vísceras. Cierre abdominal temporal por medio de Tecnica de Sandwich ( Vacpac ) Bolsa de Bogotá Mallas Clips de campos

8. Hematoma retroperitoneal.

9. CCD órgano sólido Incluye: hemostasia primaria, uso de agentes hemostáticos locales. Sangrado activo de parénquima controlado con ligadura con sutura, o clip de titanio. Los hemostáticos únicamente funcionan si el sangrado es escaso acompañado de la hemostasia primaria. Y evitar realizar hacer lavados posterior a su colocación.

10. CCD víscera solida. Resecciones hepática en cirugía de emergencia realizadas por cirujano general o de trauma, mortalidad del 20-44%. Control indirecto de la hemorragia realizado con hepatorrafia extensa y compresiva, con sutura continua con material absorbible. Colocar clamp a nivel de pedículo hepático. si es necesario realiza hepatotomía con fractura manual y ligadura selectiva.

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12. Bazo: Para lesión grado III, IV y V el manejo mas seguro es realizar esplenectomía. En lesión grado I y II, la sutura directa es mas rápida que la esplenectomía.

13. CDC páncreas Toda lesión que no involucra los conductos es ignorada, o cubierta por omento la cual se sutura al páncreas, se coloca dreno con succión y posteriormente se reinterviene. Daño en los ductos pancreáticos o que involucre vasos esplénicos son tratados mediante empacado. Posteriormente en la cirugía definitiva se realiza pancreatectomía distal y esplenectomía.

14. CCD lesión en diafragma

15. CCD diafragmática Toda lesión en diafragma debe ser reparada. Sutura no absorbible. Colocar tubo de tórax posterior al reparo. Si lesión es mayor a 25cm con perdida importante de tejido, debe colocarse reparo con malla no porosa.

16. CCD intestino Evitar contaminación. Enterotomías pequeñas pueden ser tratadas con grapas, o sutura continua en monoplano. Uso de engrapadora en lesiones mayores.

17. CCD intestino delgado Si se identifican lesiones, se controla la contaminación usando pinzas babcock . Se debe utilizar campos aislantes al intentar reparar la lesión. Usar pinzas atraumáticas Resecar las lesiones que son múltiples. Realizar sutura a nivel del mesenterio para prevenir hernias

18. CCD colon Si se sospecha que existe lesión vascular que afectara irrigación intestinal proceder a la resección y anastomosis. Utilizar idealmente engrapadoras, o sutura continua con material absorbible 3-0. reforzar el 2 plano de sutura con seda 3-0 con puntos de lembert . Dejar piel abierta. Dar antibióticos.

19. Técnica quirúrgicas en trauma de tórax. Pulmón: En caso de exanguinación colocar clamp en hilio pulmonar. Si la lesión se encuentra en el parénquima en área profunda, se realiza técnica de pulmonotomia. Cierre el parénquima después de controlar la lesión con sutura continua 0 o 2-0 absorbible. Cardiaco: Colocar grapas de piel, mientras se realiza la corrección en SOP. Si hay ruptura ventricular se puede colocar una sonda Foley en el orificio, con el balón insuflado. Mientras se realiza reparo definitivo. Si hay una ruptura significativa, disminuir el retorno colocando clamp en la VCS y VCI.

20. Tercera etapa: Restauración fisiológica en la UCI Prioridades: Restaurar la temperatura corporal: Recalentamiento pasivo/ Recalentamiento activo. Corrección de los parámetros de coagulación: Corrección de los componentes sanguíneos Optimización del transporte de oxigeno: Hb 8--1 O g/dl, pH > 7,3 acidosis láctica hasta < 2,5 mmol/, a porte inotrópico Evitar el síndrome compartimental: Medición de la presión intraabdominal

21. Síndrome compartimental intraabdominal Se refiere a la disfunción de órganos causada por una disminución en el aporte de oxigeno y nutrientes secundario a aumento de la presión intra abdominal sostenida mayor de 20mmHg. Se previene dejando abierta la cavidad abdominal en pacientes específicos, y realizando cierres diferidos.

22. Cuarta etapa: cirugía definitiva Una vez que se han alcanzado los objetivos de la tercera fase. La cirugía definitiva se determina por: La indicación de la cirugía de control de daños El tipo de lesión La respuesta fisiológica Sangrado persistente. Necesidades transfusionales mayores 4 U en un paciente normotérmico . Síndrome compartimental abdominal. Llevar a los pacientes de nuevo a quirófano en las primeras 36 horas tras la primera intervención Si los parámetros fisiológicos del paciente se deterioran otra vez, se debe indicar un nuevo control de daños.

23. Quinta etapa: reparación de la pared abdominal Una vez que el paciente ha sido sometido a cirugía definitiva y no se contempla reiintervencion se debe cerrar la pared abdominal Los métodos empleados son: Cierre primario Cierre aponeurotico con piel abierta Bolsa de bogota con cierre progresivo Malla de Vicryl o GoreTex

24. CDC cierre de la pared abdominal. Un reto para el cirujano. Si la fascia se encuentra bajo estrés abandone la idea del cierre en un solo tiempo. Usar técnicas para cierre temporal: Pinzas campo Bolsa de Bogotá Malla Velcro

25. STAR- Staged Abdominal Repair

26. VAC-PACK Pacientes a quienes se han dejado empacados por sangrado. Colocar primero material no pegajoso en contacto con la víscera. Se coloca 2 drenos Jackson Pratt entre la superficie creada entre las compresas y tejido subcutáneo Se coloca nuevamente el adhesivo