CLASE 6-8. EDAD GESTACIONAL - MONITOREO FETAL.pptx

EDAD GESTACIONAL

1. CÁTEDRA DE OBSTETRICIA Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS ESTUDIANTES: ESTEFANNY DÁVILA CUENCA BRIGITTE MENA MENDIESTA JOSE MORANTE MIRANDA DOCENTE: DRA. MARITZA AGUDO CICLO: DECIMO SEMESTRE ‘’A’’ FECHA: 07-09-2020 BIBLIOGRAFIA: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile Panduro-Barón JG,  Panduro-Moore EG, Pérez-Molina JJ, Rosas-Gómez. (2017). Cambios en la estática fetal y factores predisponentes durante el embarazo en  Revista Ginecología y Obstetricia de México , 519-524. Edad Gestacional, Fecha probable de parto, Altura Uterina y Maniobras de Leopold Control de bienestar fetal: Monitoreo fetal

2. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Frase

3. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Objetivo Establecer el conocimiento a cerca de la edad gestacional, fecha probable de parto, altura uterina y maniobras de Leopold enfocado en “Obstetricia”, mediante la exposición magistral, para un mejor diagnostico y tratamiento de las patologías que afectan la are de obstetricia.

4. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Diagnóstico de edad gestacional 26+2 sem significa 26 semanas + 2 días. Fecha actual. FUM operacional: “Creada” En base a la ecografía, cuando esta difiere con respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable. Gestación: 280 días (40 semanas) EG Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile Segura Confiable

5. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Anamnesis Percepción de movimientos fetales primigesta -> 20 semanas multíparas -> 18 semanas Casos en que no es confiable:  Ciclos irregulares Uso de ACO en los últimos 3 meses Amenorrea por otra causa (lactancia) Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile Ecografía precoz (7-10 sem).

6. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Examen físico Auscultación de LCF ∙  Desde las 12 semanas con el doppler fetal ∙  Desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard Tacto vaginal   5-6 sem -> útero no gestante 8 sem el útero duplica su tamaño

7. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Exámenes complementarios Prueba de embarazo en orina Sub unidad β hCG cuantitativa día 9 -> fecundación La concentración de β hCG en sangre se correlaciona directamente con la EG y con los hallazgos ecográficos. β hCG entre 1500 – 2000 Ul ya es posible observar el saco gestacional en una ecografía. Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile

8. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Ecografía Obstétrica Tamaño del saco gestacional Longitud céfalo-caudal Diámetro biparietal Longitud femoral. Se cuenta con tablas y/o software

9. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Exámenes complementarios Tamaño del saco gestacional  El saco gestacional es visible en la eco TV desde las 4-5 semanas

10. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Exámenes complementarios Longitud céfalo nalgas (LCN) Mejor parámetro ecográfico LCN es medible entre las 6-12 semana -> entre 3 y 58 mm. Nemotecnia: EG = LCN cm + 6.5

11. Diámetro Biparietal (DBP) Donde se observe: La sombra de los tálamos El cavum del septum pellucidum La hoz del cerebro Longitud femoral (LF) Se mide desde el tercio medio de la epífisis distal hasta el tercio medio de la epífisis proximal sin incluir el reflejo especular de la epífisis femoral Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

12. Determinación de edad gestacional por otros parámetros: 11 a 14 semanas Diagnóstico antenatal (riesgo de aneuploidías) Determinación de edad gestacional al mismo tiempo La mensuración de huesos largos El diámetro transverso del cerebelo EGD El diámetro transverso del cerebelo mide en mm lo mismo que la EG (ej. 21 mm de diámetro cerebelar = 21 sem EG) DTC Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

13. FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP) Regla de Naegele Al primer día de la última menstruación se le agregan 7 días y se retrocede tres meses. (Ejemplo: FUM es 18 de Febrero de 2015. FPP será 25 de Noviembre de 2015.) Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

14. ALTURA UTERINA Altura en cm Sinfisis del pubis Fondo uterino Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

15. Si la AU está bajo el percentil 10 Otras causas de AU bajo el percentil 10 son: oligoamnios, feto en transversa, madre enflaquecida, mal cálculo de la edad gestacional o mala técnica de medición de la AU. Como nemotecnia, si la AU es menor que EG – 4 cm (ej. 36 sem, 36-4= 32 cm), corresponderá́ probablemente a una AU menor al percentil 10 para la edad gestacional. Debe sospecharse una restricción de crecimiento fetal y es importante efectuar una ecografía. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

16. Si la AU está sobre el percentil 90 Otras causas de AU mayor a la esperada son: embarazo múltiple, polihidroamnios, obesidad materna, mal cálculo de la edad gestacional o mala técnica de medición de la AU. Debe sospecharse que se trata de un feto grande para la edad gestacional, lo que se corroborará mediante la ecografía Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

17. 12 semanas: suprapúbico. 16 semanas: entre pubis y ombligo. 20 semanas: umbilical. 24 semanas: cicatriz umbilical 32 semanas: 3 través de dedo Al llegar a la semana 28 se debe de tomar la Altura uterina en relación a l edad gestacional menos 4. Normalmente el útero crece 1cm por semana hasta la semana 32 Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

18. MANIOBRAS DE LEOPOLD situación presentación posición actitud fetal. Corresponde – 2 trimestre Abdomen materno Identificar Palpación Fetal

19. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Feto a termino - 47 a 50 cm - altura Cavidad uterina - diámetro > 30 a 32 cm Actitud Fetal Es la forma – disponen diversas partes del feto entre sí Permanencia - útero. Feto normal actitud general de flexión activa C. Vertebral -flectada sobre sí misma Cabeza - flectada - barbilla toca el esternón Caderas - bien flectadas - rodillas flectadas o estiradas Extremidades superiores pegadas al cuero y los codos flectados formación - “ovoide fetal” Medidas Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile

20. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Situación fetal Relación existente eje longitudinal del ovoide fetal eje longitudinal del útero 3. Oblicua La situación puede ser Longitudinal 2. Transversa eje del polo fetal es paralelo al de la madre forma un ángulo de 90° con el eje longitudinal del útero Àngulo es de 45°. 99% - embarazos término Durante - embarazo 34 semanas Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile

21. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS anterior o posterior. Posición Fetal Representa la relación dorso fetal lado izq. o dere. - cuerpo de la madre “variedad de posición” relación punto de reparo de la presentación hueso iliaco de la pelvis materna Se distinguen posiciones Anteriores - posteriores Transversas y oblicuas derechas izquierdas 8 variedades de posición. EJEMPLO : Occípito + ilíaca + izquierda + anterior (OllA) punto de reparo de la presentación término ilíaco ubicación derecha o izquierda Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile

22. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS ¿Cómo se efectúa cada una de las cuatro maniobras de Leopold? Preparación de la mujer embarazada. 3. El examinador - derecha de la paciente y mira hacia la cabeza de la misma. Embarazada - orinar. 2. Orientar - examinar abdomen - acueste (boca arriba) con ligera flexión de las rodillas sobre una cama dura. 4. Descubrir el abdomen materno. Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile

23. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS 1.-Primera maniobra de Leopold Identifica el polo fetal que ocupa el fondo SITUACIÓN PRESENTACIÓN Procedimiento Mirando hacia la cabeza de la mujer embarazada coloca ambas manos en la parte superior del abdomen, abarcando el fondo uterino. Palpa el fondo uterino con una leve presión de la palma de la mano. Determina qué parte del feto ocupa el fondo uterino. Masa blanda Irregular - depresible No hay peloteo. Si es la cabeza: Masa dura Lisa - redonda Peloteo Pelvis (nalgas): Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile

24. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS 2.-Segunda maniobra de Leopold Identifica la POSICIÓN FETAL El examinador mirar hacia la cabeza de la mujer embarazada. Las manos del examinador se deslizan desde el fondo del útero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen, a la derecha e izquierda del útero. Procedimiento Si es el dorso fetal Firme Liso Convexo Resistente. nódulos pequeños - corresponder - extremidades En el lado opuesto fisiológico es dorso a izquierda Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile

25. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile 3.-Tercera maniobra de Leopold Identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO El examinador mira a la cara de la mujer embarazada. Coloca las puntas de los tres primeros dedos y el pulgar de la mano derecha a cada lado del abdomen, justo por arriba de la sínfisis del pubis. Procedimiento tres niveles Flotante polo fetal se mueve libremente Cefálica – “peloteo” Fijo polo fetal está insinuada en la pelvis Cefálica – NO -“peloteo” Encajada polo fetal completamente metido en la pelvis

26. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS 4.-Cuarta maniobra de Leopold detecta la ACTITUD FETAL Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia los pies de la paciente. Se identifica la flexión del polo cefálico ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el dorso fetal, hacia la pelvis Esta maniobra es útil en las presentaciones cefálicas y permite determinar el grado de flexión de la cabeza fetal Procedimiento Deflectado mano desplaza por el dorso fetal choca con la nuca. Flectado mano llega-pelvis sin haber chocado con la nuca del feto Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile

27. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CINCIAS MÉDICAS

28. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Evaluación de la condición fetal durante el parto Hipoxemia Acidemia Desaparece el flujo de sangre al espacio intervelloso Disminuye O2 Prematuro Sano Daño neurológico Monitorización fetal F.C. C.U. Taquicardia Desaceleraciones Finalmente bradicardia Intervenir de modo oportuno y evitar

29. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Monitorización fetal Auscultación Intermitente Monitorización Electrónica Fetal Intraparto (MEFI) Embarazos de bajo riesgo 1 mint 🡪 1 contracción uterina Fase de dilatación 15 min Fase de expulsivo 5 min 110-160 lpm

30. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Monitorización electrónica fetal intraparto - MEFI contractilidad uterina frecuencia cardiaca fetal Embarazadas sanas Tasa de cesárea Parto instrumental (fórceps). Tasa de convulsiones en el periodo neonatal

31. Tranquilizador(parámetros en rango normal) No tranquilizador(alteración leve de los parámetros) Patológico(alteración franca de 1 o + parámetros) Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Análisis del MEFI Parto o cesárea Motivará un cambio en el manejo clínico Descrito Analizado Interpretado Trazado de MEFI

32. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS DESCRIPCIÓN DE LOS CINCO PARÁMETROS DEL MEFI Normal: 4-5 contracciones uterinas/10 min. Alterado: Taquisistolía: > 5 CU/10 minutos Hipodinamia: < 3 CU/10 minutos 1. Contracciones Uterinas Número de contracciones uterinas en un periodo de 10 minutos. Se debe observar el comportamiento por 30 minutos.

33. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS 2. Frecuencia Basal •Tranquilizador: 110-160 lpm •No tranquilizador: 100-109 lpm 160-179 lpm • Anormal: Bradicardia: < 100 lpm Taquicardia: ≥ 180 lpm 2. Frecuencia Basal Corresponde al promedio de la FCF cuando es estable, excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones. Se determina considerando un periodo de 5 a 10 minutos.

34. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Corresponde a fluctuaciones menores de la frecuencia basal. Se mide estimando la diferencia en latidos promedio entre el nivel mayor y el menor de la fluctuación en un minuto de trazado. 3. Variabilidad de la Frecuencia Basal Tranquilizador: Moderada (normal): 5-25 lpm No tranquilizador: Mínima (< a 5 lpm ) o Ausente por 45-90 minutos Anormal: Mínima (< a 5 lpm ) o Ausente > 90 minutos

35. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Corresponden a aumentos transitorios de la FCB iguales o mayores a 15 lpm que duran 15 segundos o más. Su presencia es indicador de normalidad, es decir, bienestar fetal. Su ausencia carece de significado si el resto de los parámetros son normales. 4. Aceleraciones

36. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS Corresponden a episodios transitorios de disminución de la FCB iguales o mayores a 15 lpm que duran 15 o más segundos. Su presencia SIEMPRE es indicador de anormalidad, es decir, riesgo mayor de hipoxia. 5. Presencia de Desaceleraciones

37. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CINCIAS MÉDICAS ANÁLISIS DE LOS PARÁMETROS DE MEFI Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile

38. Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CINCIAS MÉDICAS CLASIFICACIÓN DEL MEFI varias terminologías Clasificación RCOG “Colegio Británico de Obstetricia y Ginecología,” - 2003 MEFI Normal: riesgo de hipoxemia fetal - 0%, MEFI Sospechoso: 10% de riesgo de hipoxemia MEFI Patológico u Ominoso: se eleva a 30% Clasificación NICHD ACOG SMMF Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrofto Humano - 2008 Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología

39. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CINCIAS MÉDICAS SIGNIFICADO DEL MEFI ALTERADO Estado fetal no tranquilizados Consiste correcto esquema de evaluación aplicación medidas- normaliza MEFI “Maniobras de Reanimación Intrauterina" apuntan mejorar el transporte de oxigeno hacia - feto Sufrimiento Fetal Agudo MEFI alterado en Presencia de meconio, Dx – desechado poco preciso baja capacidad predictiva MEFI alterado NO Dx - hipoxemia fetal indica riesgo de hipoxemia (10- 30%) Dx Estado Fetal no Tranquilizador. Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile

40. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CINCIAS MÉDICAS MANEJO DE MEFI ALIERADO 1.- Diagnóstico de la causa de alteración del MEFI 2.-Maniobras de reanimación intrauterina a.-Tacto vaginal causa del problema b.-Vigilancia dinámica uterina taquisistolìa - oxigenación fetal . c.-Vigilancia de la hemodinámica materna hipotensión materno flujo sanguíneo - placenta hipoxemia fetal. Corregir hipotensión b)Lateralización materna c) Oxigenación d) suspender oxitocina e) Tocolisis de emergencia para reducir las contracciones uterinas Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile

41. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CINCIAS MÉDICAS MANEJO DE MEFI ALIERADO 3.-Vigilar evolución del MEFI: 30 minutos 4.- bradicardia mantenida Normalización MEFI Continuar trabajo de parto Reiniciar la aceleración oxitòcica b)MEFI-persiste sospechoso o patológico Interrupción del embarazo Vaginal fórceps cesárea espera prolongada Antes-10 minutos de bradicardia Interrupción del embarazo Referencias bibliográfica: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile

42. Universidad Técnica de Machala UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS BIBLIOGRAFIA: Carvajal A. Jorge, Ralph Constanza. (2014). Semiología Obstetricia en  Manual de Ginecologia y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile  (págs. 4-12). Chile Panduro-Barón JG,  Panduro-Moore EG, Pérez-Molina JJ, Rosas-Gómez. (2017). Cambios en la estática fetal y factores predisponentes durante el embarazo en  Revista Ginecología y Obstetricia de México , 519-524.