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Clase Generalidades Bloque Neuroaxial

1. Anestesiología Bloqueo Neuroaxial : Generalidades.

2. Anatomía: Columna Vertebral

3. Anatomía: Conducto Medular Conducto Espinal Foramen-hiato sacro. límites anteriores del conducto óseo son los cuerpos vertebrales, los laterales son los pedículos y los posteriores son las apófisis espinosas y las láminas

4. Anatomía: Ligamentos Tres ligamentos interlaminares unen las apófisis vertebrales: a. Ligamento Supraespinoso b. Ligamento interespinoso c. Ligamento amarillo

5. Anatomía: Medula Espinal Termina cerca de L3 al nacimiento Alcanza L1 en adulto alrededor de los 2 años de edad. C ono medular, raíces nerviosas lumbares, sacras y coxígeas se ramifican distalmente para formar la cauda equina.

6. Anatomía: Meninges La médula espinal está investida en tres meninges: a. Piamadre. b. Aracnoides. c. Duramadre. Espacio Subaracnoideo: Piamadre y Aracnoides y se extiende desde el anclaje de la dura en S2 hasta el ventrículo cerebral en dirección cefálica. Contiene: La médula espinal, nervios, líquido cefalorraquídeo (LCR) y vasos sanguíneos que irrigan la médula espinal.

7. Líquido Cefalorraquídeo Incoloro, transparente. Volumen total de LCR es de 100 a 150 mL . Volumen del espacio subaracnoideo espinal es de 25 a 35 mL . 450 mL /día por plexos arteriales coroideos en el 3° y 4° ventrículo y ventrículos laterales. Se reabsorbe a través de vellosidades aracnoideas y las granulaciones que protruyen a través de la duramadre.

8. Circulación LCR

9. Referencias Anatómicas

10. Espacio Peridural Posterior: Lig . amarillo, la superficie anterior de las láminas y las facetas articulares Anterior: Ligamento longitudinal posterior Lateral son los forámenes intervertebrales y los pedículos. Contiene grasa y tejido linfático, venas epidurales En la región lumbar, tiene entre 5 y 6 mm de ancho en la línea media; en la región torácica media, el espacio es de 3 a 5 mm de ancho.

11. Bloqueo Peridural En bordaje lumbar de la línea media, la profundidad desde la piel al ligamento amarillo habitualmente alcanza los 4 cm. Piel-TCS- Lig . Supraespinoso- Lig . Interespinoso- Lig . Amarillo- Espacio Peridural. Pruebas perdida de la resistencia: Pitkin Gota Colgante (Gutiérrez)

12. Bloqueo Subaracnoideo Aguja espinal, dos categorías: Punta cortante: Quincke Punta cónica (punta roma]): Sprotte y Whitacre

13. Principios de STOUT PRINCIPIOS DE STOUT PARA LA DIFUSIÓN DE SOLUCIONES 1. La intensidad de la anestesia varía directamente con la concentración. 2. La extensión de la anestesia es inversamente proporcional a ala rapidez de fijación. 3. La extensión de la anestesia es directamente proporcional a la velocidad de inyección. 4. La extensión de la anestesia es directamente proporcional al volumen del líquido. 5. La extensión de la anestesia es inversamente proporciona a la presión del líquido raquídeo 6. La extensión de la anestesia es directamente proporcional al peso específico para soluciones hiperbáricas. 7. Con soluciones isobáricas o hipobáricas , la extensión de la anestesia depende de la posición del paciente.

14. Anestésicos Locales Mecanismo de acción Los anestésicos locales (AL) son bases débiles, aminas terciarias hidrófilas Actúan al unirse a los canales de Na +, con lo que bloquean el flujo de Na + inducido por despolarización y la propagación del impulso nervioso El bloqueo diferencial de los tipos de nervios depende de la mielinización, el diámetro, etc.; sensibilidad de las fibras autonómicas > sensitivas > motoras Estructura y clasificación Los AL tienen un anillo benceno lipófilo unido a un grupo amina por una cadena de hidrocarburo de enlace amida o éster. Ésteres: Se hidrolizan con rapidez por las seudocolinesterasas plasmáticas (evitar en pacientes con deficiencia) Un metabolito significativo, el ácido para amino benzoico (PABA), es un alérgeno conocido

15. Farmacodinamia La ionización se correlaciona mejor con el inicio de acción. AL existen en equilibrio libre tanto en la forma cargada (ionizada) como neutra (no ionizada): La forma ionizada se une al receptor y ejerce la actividad farmacológica, pero es muy hidrofílica y no puede penetrar la membrana nerviosa para ejercer su efecto La forma liposoluble no ionizada permite que el fármaco penetre la membrana nerviosa La liposolubilidad se correlaciona con la potencia: mayor solubilidad = mayor potencia La unión a proteínas se correlaciona mejor con la duración de acción La proporción relativa de moléculas ionizadas y no ionizadas de AL es una función del pKa del medicamento y del pH de los tejidos pKa = pH a los que las concentraciones de las formas ionizadas y no ionizadas son iguales Las implicaciones clínicas incluyen un inicio más lento en tejidos acidificados (infectados)

16. La velocidad del inicio de AL se afecta por: pKa: menor pKa del anestésico = mayor fracción de moléculas no ionizadas a un pH dado → penetración de membrana más fácil → inicio más rápido Adición de bicarbonato (HCO3): mayor pH → más no ionizadas → tiempo de inicio más rápid Liposolubilidad: mayor solubilidad general = inicio más lento, puede deberse a secuestro en las membranas lipídicas Mayor concentración y dosis total del anestésico local = inicio más rápido debido al gradiente de difusión (la ↑ concentración de la solución explica el ↑ del inicio de procaína y 2-cloroprocaína pese al ↑ pKa) Sitio de inyección y distancia de difusión al nervio objetivo (la presencia de vaina neural retrasa el inicio)

17. La duración de acción del AL se afecta por: Unión a proteínas: ↑ unión a proteínas → duración más prolongada Sitio de inyección local: los sitios más vasculares tienen una duración más corta (mayor captación sistémica) Grado de vasodilatación (todos los anestésicos locales excepto cocaína son vasodilatadores) Liposolubilidad: ↑ liposolubilidad = ↑ duración Deficiencia de seudocolinesterasa : ↑ duración de los anestésicos ésteres Hepatopatía: ↑ duración de los anestésicos amidas

18. Dexmedetomidina Agonista adrenérgico selectivo α2 con efectos sedantes, amnésicos y analgésicos Aprobada para sedación en procedimientos y a corto plazo en UCI (en general < 24 h) e intubación con fibra óptica; inicio/término más lento que Propofol. Deseable para sedación con depresión respiratoria mínima, mantenimiento del despertar. El uso perioperatorio de opioides ↓ cuando se utiliza como adyuvante. Las cualidades adversas incluyen hipotensión y bradicardia dependientes de la dosis, ↑ costo.