CLASIFICACIÓN DEL AGUJERO MACULAR

1. CLASIFICACIÓN DEL CLASIFICACIÓN DEL
AGUJERO MACULARAGUJERO MACULAR

2. •DEFINICIÓNDEFINICIÓN
•Defecto en la totalidad o parte del espesor en Defecto en la totalidad o parte del espesor en
la retina neurosensorial foveolar. la retina neurosensorial foveolar.
•EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
•Bilateral asimétrico 10-8%Bilateral asimétrico 10-8%
•> riesgo en pacientes sin DVP> riesgo en pacientes sin DVP
•Mujeres mayores de 50 añosMujeres mayores de 50 años
•Fibrinógeno plasmático elevadoFibrinógeno plasmático elevado
•ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
•Idiopático o senil 80-85%Idiopático o senil 80-85%
•Traumático 7-8%Traumático 7-8%
•Otras causas: tras cirugía de desprendimiento Otras causas: tras cirugía de desprendimiento
de retina (6%), pacientes miopes (6%) y en de retina (6%), pacientes miopes (6%) y en
menor cuantía, uveítis, retinopatías menor cuantía, uveítis, retinopatías
diabéticas, retinitis…diabéticas, retinitis…
Sd. Tracción vitreo-macular

3. ETIOPATOGENIA
•TEORÍA TRAUMÁTICA
•CISTOIDEA: diabéticos, uveítis intermedias, oclusiones venosas, retinopatías
hipertensivas malignas y en medicaciones, entre las que destacamos a la
pilocarpìna, fenilefrina, y latanoprost
•VASCULAR: relaciona los cambios involutivos con un menor riego
coriocapilar. También con angiospasmos, adelgazamiento retiniano,
deterioro del epitelio pigmentario y cambios cistoideos.
•SD. TRACCIÓN VITREO-MACULAR (Lister): señala al vítreo como
elemento favorecedor del agujero macular. Los procesos involutivos
que este sufre tales como sínquisis, sinéresis y reducción de volumen
inducen tracciones vítreas sobre la retina macular. Los cambios
hormonales estrogénicos de las mujeres menopáusicas, parece que
influyen en la etiopatogenia del agujero por las modificaciones en el
gel vítreo.

4. CLASIFICACIÓN
GASS
•FASE 1: QUISTE
–1a ASINTOMÁTICA: spot amarillento
central y ligera disminución de la
depresión foveolar
–1b SINTOMÁTICA: desprendimiento
foveal
•FASE 2: AGUJERO <400 MICRAS
•FASE 3: AGUJERO DE ESPESOR
COMPLETO >400 MICRAS. Puede
existir un opérculo y condensación
vitreocortical.
•FASE 4: AGUJERO + DVP COMPLETO
OCT
•ESTADIO 1: QUISTE
–1a: Pérdida del perfil foveal y
presencia de quiste intrarretiniano
superficial
–1b :Pseudoquiste llega hasta FR
•ESTADIO 2: AGUJERO <400 MICRAS
–2a: Agujero de espesor completo
–2b: Agujero + opérculo
•ESTADIO 3: AGUJERO DE ESPESOR
COMPLETO >400 micras + edema
quístico en los bordes + opérculo
•FASE 4: AGUJERO + DVP COMPLETO
+ edema + elevación de los bordes

5. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
•Estadío 1: asintomático. AV 0,9-0,6.
•Estadío 2: metamorfopsia (Amsler positivo), un
escotoma relativo central, alteración en la
sensibilidad al contraste y un descenso visual de AV
0,6-0,3
•Estadío 3: signo de Watzke-Allen positivo o la
proyección de un spot de 50 micras del láser de
neodimio sobre el probable agujero no se ve, AV
0,2-0,1.
•Estadío 4: AV < 0,1.
•Pruebas diagnósticas: AFG, ERG focal y OCT

6. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
•Estadío 1: 50% probabilidad de que el agujero mejore
espontáneamente, generalmente por la desaparición de la
tracción del vítreo (DVP completo). Tratamiento: vigilancia.
•Un 30-35%, evolucionarán entre 3 meses y 4 años. Ocurre
cuando persisten una mala perfusión coriocapilar y las fuerzas
traccionales vítreas→ Estadío 2, con rotura foveal de espesor
total, empezando en un extremo y progresando en forma de
abrelatas; la hialoides posterior sigue adherida a un extremo.
El 84% de los pacientes progresarán al 3.
Tratamiento: cirugía precoz
•Estadío 3: separación entre el vítreo y la fóvea, en la base del
agujero, proliferaciones nodulares del EPR. El 55% de los
pacientes evolucionarán al estadio 4.
Tratamiento: vitrectomía.
•Estadío 4: separación completa del vítreo de la cabeza del
nervio óptico. Cierre espontáneo 3-4% de casos
1
.
Tratamiento: vitrectomía.

7. •El cierre espontáneo de un AM se da en menos del 10% de los
pacientes a partir del estadío 2.
•El riesgo de desarrollo de AM en el otro ojo si no tiene un
desprendimiento de vítreo posterior se encuentra entre el 10 y
el 20% a los 5 años.
•Si ya se ha producido el desprendimiento, el riesgo es mucho
más bajo (inferior al 1%)
•Se ha identificado mediante OCT un factor de riesgo para el
desarrollo de un AM en el ojo contralateral : el estadio 0; sería
aquél en el que el FO es normal, pero la OCT revela la
hialoides posterior semi-desprendida y adherida en, al menos,
un lado de la fóvea que, por lo demás, presenta una
morfología normal. Esto confiere un riesgo de progresión a un
AM 6 veces mayor.

8. •En los estadios 2 a 4, el tratamiento es quirúrgico: vitrectomía
vía pars plana 3V (25G) con inducción de un
desprendimiento de vítreo posterior completo, limpieza de
posibles membranas epirretinianas y pelado de limitante
interna e inyección de un gas intraocular (SF6 o C3F8) o
aceite de silicona (que sirven para taponar el agujero y
reaplicarlo a la retina) y posicionamiento cabeza boca abajo
de una a dos semanas para conseguir que el gas tapone el
AM al epitelio pigmentario.
•La cirugía está indicada en AM de menos de un año de
evolución, pero algún estudio cita buenos resultados incluso
después de 3 años del diagnóstico.

9. •Para “teñir” el vítreo y conseguir eliminarlo
totalmente se puede introducir trigón intravítreo
mediante una cánula de silicona (strudent).
•Para teñir la MLI se han empleado tinciones
como el verde de indocianina (se han descrito
casos de toxicidad retiniana) y el azul tripán
(membran-blue).
•Actualmente se está introduciendo un nuevo
colorante, el azul brillante
6
, que consigue
tinciones más eficaces y en menor tiempo y sin
signos de toxicidad retiniana (0,5 ml a una
concentración de 0,50 mg/ml).

10. PRONÓSTICO DE RESULTADOS VISUALES
•Diámetro del agujero: < 400 micras 92% de cierre y más
mejoría de AV; > 400 micras cierrarn 56%. Reapertura tardía
del agujero macular a los 6 meses o más de la cirugía solo en
agujeros >400 micras.
•Forma del agujero (HFF): se calcula midiendo los diámetros
verticales oblicuos del agujero y su diámetro en la base a
nivel del EPR y en la superficie. Agujeros con HFF > 0,9 cierran
el 100% y el 65% de los HFF< 0,5.
•Índice del agujero macular (MHI): índice entre altura y
diámetro base del agujero. Mejor correlación con AV
postquirúrgica. MHI > 0,5 se relaciona con mejor AV.
•Los resultados visuales parecen mejores en los casos intervenidos en
un estadio 2, mientras que mejoran poco en el estadio 4. Son
mejores en agujeros traumáticos, que en los idiopáticos o seniles.

11. CATEGORIZACIÓN DEL CIERRE DEL
AGUJERO MACULAR
•Algunos autores han clasificado el estado del agujero
macular después de una cirugía en elevado/ abierto, plano
abierto y plano cerrado.
•Otra clasificación:
–Cierre tipo 1: agujero cerrado sin defecto retiniano
neurosensorial
–Cierre tipo 2: agujero cerrado con defecto neurosensorial

12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•AGUJERO MACULAR LAMELAR
–apertura macular parcial
de un quiste. El OCT
demuestra un agujero de
espesor parcial con tejido
neurosensorial residualen la
base.
•PSEUDOAGUJERO
–en los pseudoagujeros,
una membrana
epirretiniana con un
defecto central puede
simular un agujero
macular. OCT muestra un
grosor foveal central en
estos ojos normal o
aumentado.

13. BIBLIOGRAFÍA
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•5. Agujero macular. El uso de la tomografía de coherencia óptica en su 5. Agujero macular. El uso de la tomografía de coherencia óptica en su
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G intravítreo para la tinción de la membrana limitante interna: una buena G intravítreo para la tinción de la membrana limitante interna: una buena
ayuda para el cirujano de vítreo-retina en formación. Arch Soc Esp Oftalmol. ayuda para el cirujano de vítreo-retina en formación. Arch Soc Esp Oftalmol.
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Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
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•7. VIDEOS: http://es.youtube.com/watch?v=5OUz-nPoKSQhttp://es.youtube.com/watch?v=5OUz-nPoKSQ
http://es.youtube.com/watch?v=UfNmVYPGC4w&feature=relatedhttp://es.youtube.com/watch?v=UfNmVYPGC4w&feature=related
http://es.youtube.com/watch?v=U4fohfbo8ok&feature=relatedhttp://es.youtube.com/watch?v=U4fohfbo8ok&feature=related