Coagulopatía_en_la Gestación_ diapositivas

Coagulopatía en la Gestación

1. COAGULOPATIAS EN LA GESTACION MR1 MEDINA ROJAS JOSE LUIS GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA - UNPRG

2. INTRODUCCIÓN La hemostasia como un proceso complejo Preparación del embarazo para la pérdida sanguínea periparto Los trastornos del sistema hemostático pueden ser adquiridos y hereditarios Principal preocupación obstétrica: trombosis Múltiples desenlaces obstétricos, por lo cual su cribado y manejo es vital

3. Fisiología de la coagulación Objetivos Mantener la fluidez de la sangre a través de la circulación Evitar una hemorragia en presencia de una lesión vascular Mecanismos procoagulantes Mecanismos anticoagulantes

4. Cascada de la coagulación: modelo celular Fase de iniciación Produce pequeñas cantidades de trombina  Activación plaquetaria

5. Cascada de la coagulación: modelo celular Fase de amplificación Produce grandes cantidades de trombina y de actividad plaquetaria

6. Cascada de la coagulación: modelo celular Fase de propagación Fibrinogenesis Agregación plaquetaria

7. Cambios en el embarazo Hemofilia A Hemofilia B

8. Coagulopatías Favorecen la trombosis Favorecen el sangrado Adquiridas Hereditarias Adquiridas Hereditarias Sd Antifosfolípidos Mut. Del factor V de Leiden Mut. Del gen de protrombina Hiperhomocisteinemia Def. de antitrombina / Proteína C / Proteína S Trombocitopenia inmune primaria Inhibidores del factor VIII Enf. de von willliebrand Hemofilia A y B Deficiencia de FXI Otros desordenes hemorrágicos raros hipofibrinogenemia Purpura trombocitopénica trombótica Síndrome hemolítico urémico Enf. de Bernand Soulier Trombastemia de Glanzmann Sind. De plaqueta gris

9. Enfermedad de Von Williebrand

10. Enfermedad autosómica dominante que resulta de un deficiencia cualitativa o cuantitativa del factor de Von Willliebrand Trastorno hemorrágico genético mas común Prevalencia de 1% Prevalencia de enfermedad clínicamente significativa, aproximadamente de 1 en 10000 pacientes Complica cerca de 50.000 partos por año En el sitio de lesión  adherencia de plaqueta Se une a FVIII. Este ultimo se degrada rápidamente Epidemiología

11. Tipos Tipo 1 (70-80%) Expresión fenotípica muy variable Generalmente enfermedad autosómica dominante Tipo 2 (20%) Subtipos con diferente alteración en la función del FVW Suele ser autosómico dominante Tipo 3 (< 10%) Clínicamente son muy similares a hemofilia A Patrón de herencia autosómico recesivo

12. Sospecha clínica 1. Sangrado uterino anormal desde la menarquia 2. Uno de los siguientes: Hemorragia post parto Hemorragia post cirugía Sangrado con extracción dentaria 3. Dos o más de los siguientes síntomas: Equimosis 1-2 veces/mes Epistaxis 1-2 veces/mes Sangrado de encías frecuente Historia familiar

13. Diagnóstico Diagnostico: FVW: AG < 30% 30-50% + HC FVW: RCo < 30% 30-50% + HC

14. Riesgos maternos Riesgos fetales Hemorragia anteparto 10 veces mayor HPP primaria: 15-30% HPP secundaria: 25% Mortalidad 10 veces mayor Hematoma perineal más frecuente No hay aumento de riesgo de aborto, parto pretérmino, abrupcio de placenta, RCIU Los niveles neonatales de FvW aumentan fisiológicamente al nacer Factor protector y dificultad para el diagnostico Precaución EvW tipo 2, 3 y 1 severa

15. Manejo antenatal 1 2 3 Consulta preconcepcional Seguimiento prenatal Procedimientos invasivos Valorar fenotipo y respuesta a DDAVP Historia de sangrado Déficit de Fe Tamizaje de infecciones asociadas a transfusión Manejo multidisciplinario ¿nivel de atención? Niveles y actividad de FVW: Niveles de actividad de FVIII y FvW de ≥ 0,5 Si < 0,5: desmopresina y repetir dosis 12-24 horas Inicio de CPN Tercer trimestre Previo a procedimientos invasivos

16. Manejo antenatal 1 2 3 Consulta preconcepcional Seguimiento prenatal Procedimientos invasivos Valorar fenotipo y respuesta a DDAVP Historia de sangrado Déficit de Fe Tamizaje de infecciones asociadas a transfusión Manejo multidisciplinario ¿nivel de atención? Niveles y actividad de FVW: Niveles de actividad de FVIII y FvW de ≥ 0,5 Si < 0,5: desmopresina y repetir dosis 12-24 horas Inicio de CPN Tercer trimestre Previo a procedimientos invasivos Metas: concentración del FVW >=50 UI/dL (0.5 UI/ml)

17. Manejo antenatal Tto de elección Causa liberación del fvw de células endoteliales Dosis: Inicio: 0.3 mcg/kg SC o IV; Se puede repetir dosis C/12H EA-Hiponatremia: restricción de líquidos 1Lit/24 hrs Contraindicación: preeclampsia, ECV o HTA Desmopresina Bajos respondedores y EVW 3 requieren reemplazo directo del factor. Factores derivados de plasma (preferentemente) debe tener FVIII y FVW. Dosis: 1UI/kg aumenta 2IU/dl de VFW:RCo Repetición de la dosis se realiza cada 8-24 horas para mantener [50 UI/dl] Concentrados FVW

18. Manejo antenatal Fracción de plasma rico en factor VII, FVW, Fibrinógeno y factor XIII Dosis: 10-12 unidades de crioprecipitados cada 12 horas . Estabiliza el coagulo. No causa cambios en concentración de factores, pero es útil en tratamiento de hemorragia. Dosis IV 1gr con repetición de dosis. Crioprecipitados Acido Tranexámico

19. Manejo intraparto Profilaxis Niveles pre y post tto Ác. Tranexámico en combinación si actividad del FvW < 0,5 UI/ml Valorar transfusión de plaquetas en EvW tipo 2B Meta >50.000 Parto Vía de parto según indicación obstétrica Minimizar intervenciones Fetos con riesgo de tener EvW tipo 2 o 3 NO maniobras/invasivo Analgesia Periparto Neuro axial central en EvW tipo 1 con FVW normal EVW tipo 2 relativo EVW tipo 3 NO Consideraciones de catéter epidural Precaución con AINES y tto IM posparto

20. Manejo P os parto Mayor preocupación es el sangrado posparto (mayor riesgo en pacientes con EvW) Metas: actividad de FVW y niveles de VIII > 0.5 UI/ml Parto vaginal 3 días posparto Cesárea o parto instrumentado 5 días posparto ACOS HPP Acido Tranexámico Trombo profilaxis Seguimiento Reducción hormonal del sangrado y aumento de producción de FVW No amamantar Dosis: 1gr cada 6-8 hrs por 7-14 días (hasta 2-3 semanas) HBPM profiláctica si está indicado y niveles normales Evitar la heparina si el nivel de VWF o FVIII < a 0,5 iu/ml. Métodos mecánicos si TP CI Educación en sangrado tardío. Seguimiento de Hb a 2 semanas posparto. Tipo 3 tto con concentrados por 2-3 sem posparto

21. Trombocitopenia inmune TPI

22. Adquirida causada por autoanticuerpos IgG contra antígenos plaquetarios Diagnostico diferencial en trombocitopenia No hay pruebas diagnosticas especificas Epidemiología Trastorno hemorrágico adquirido mas común Prevalencia de 1 a 3 por cada 10,000 Mayor presentación en mujeres en edad fértil

23. Fisiopatología Destrucción de plaquetas recubiertas de anticuerpos mediada por macr ófagos . Producción compensatoria insuficiente de plaquetas. 10-20%: Infección/Inflamación persistente por VIH, VHC, H pylori, LES, SAF o trastorno tiroideo. Aloantígenos fetales-paternos Hipoplasia megacariocítica y apoptosis

24. Diagnóstico Trombocitopenia aislada Frotis de Sangre periférica normal Sin evidencia de infección, genética y fármacos Anemia microcítica puede estar presente Respuesta a tratamiento con esteroides

25. Manejo antenatal 1 2 3 Consulta preconcepcional Seguimiento prenatal Procedimientos invasivos Postergar el embarazo en: Hemorragia significativa Plaquetas < 20,000 Tromobocitopenia refractaria Uso reciente de rituximab Discutir la esplenectomía Seguimiento mensual de plaquetas. 34 semanas: Cada dos semanas Ecografía: Hematomas subcoriónicos. CI absoluto en conteo < 30,000 y relativa en 50,000. Idealmente que la paciente reciba tratamiento.

26. Tratamiento durante la gestación Plaquetas < 30,000 Procedimientos invasivos: 30-50

27. Manejo intraparto Vía del parto por indicación obstétrica Epidural: >80,000 plts Parto: >30,000 plts. Cesárea: >50,000 plts Transfusión si < 20,000 plts junto con IGIV Consideraciones Maternas 10-15% nacen con plt < 150,000 La mayoría sin ninguna clínica <0,5% hemorragia intracerebral El predictor más fuerte es antecedente de trombocitopenia en hijo previo La esplenectomía y la terapia exitosa en la madre no parecen protectoras Evitar fórceps o ventosa Consideraciones Neonatales

28. Manejo Posparto Meta plt > 20,000 en p. inmediato y 30,000 en p. mediato Recuperación >12 semanas posparto Ritu ximab reduce recurrencia en 80%: Aprobado en lactancia Esplenectomía > 4 sem posparto Seguimiento con hematología Seguimiento La tromboprofilaxis y la anticoagulación deben realizarse de acuerdo con los protocolos estándar Plts > 30,000 Trombo- profilaxis Esperar 4h después de toma de prednisona Suspender si hay trombocitopenia aloinmune neonatal Trombo- profilaxis

29. GRACIAS