Colecistectomía abierta y vlp

Colecistectomía abierta y vlp

1. Colecistectomía ( VLP + LPT + CIO) Dr. Christian Haussmann

2. Introducción Primera operación a la vesícula por cálculos e 1867 descrita por John Stough Bobbs (USA). Primera “Colecistectomía” descrita por primera vez en 1882 por Karl August Langenbuch (Alemania). Llevada a cabo en Chile por primera vez el año 1899 por Dr. Lucas Sierra.

3. Anatomía

4. Anatomía

5. Anatomía Derecha normal o aberrante: 74% Arteria hepática comun , bifurcación, izquierda y pasando sobre la vía biliar: 20% Gastroduodenal: 2.5% Ingresa por el fondo: raro Otras variaciones: - Directamente de la aorta, AMS - Arteria Cistica doble

6. Anatomía

7. Anatomía

8. Colecistectomía Laparoscópica

9. Indicaciones Corresponde el Gold Estándar Indicaciones Colelitiasis sintomática/asintomática Las complicaciones de la colelitiasis : colecistitis aguda , pancreatitis biliar ( una vez subsidiado ) , coledocolitiasis Discinesia biliar Colecistitis aguda alitiásica P ólipos mayores de 1 cm

10. Colecistectomía Laparoscópica Contraindicaciones en 3 situaciones: Cáncer de vesícula Shock séptico (ej. Colangitis) Pancreatitis aguda severa Cirrosis Child C con hipertensión portal ( Coagulopatía ) (embarazo 1er o 3er trimestre) (Insuficiencia cardiorespiratoria severa)

11. Técnica quirúrgica Preoperatorio Anestesia General, sonda nasogástrico Profilaxis antibiótica Cefalosporina de 1er Gen Prevención TVP Posición Supina Ambos brazos abducidos/izquierdo oculto

12. Técnica Americana vs Técnica Francesa

13. Creación del Neumoperitoneo Incisión peri-umbilical pequeña Cerrada (Aguja de Veress ) Presión Inicial baja a < 3mm Hg Luego a 15 mm Hg antes de insertar el 1er trocar Técnica A bierta ( Hasson ) Disección de la fascia Inserción del 1er trocar de 10 mm e insuflación

14. Inserción de los Trocares 1er : Supraumbilical de 10 mm con/sin óptica 0º o 30º Inspección e inserción bajo visualización directa 2do : epigástrico de 10 mm 3ro : LMC 2 traveses de dedo bajo reborde costal de 5 mm Retracción del fondo vesicular 4to : LAA 2 traveses de dedo bajo reborde costal de 5 mm 1 2 3 4

15. Disección de Adhesiones Inspección de sitios de entrada y exploración laparoscópica Técnica de 2 manos (tracción y contratracción ) Liberación de adherencias vesiculares: con disección roma, tijeras o electrocoagulación monopolar

16. Retracción y exposición de vesícula biliar Posición Trendelenburg Visualización triángulo de Calot . Pinza de Fondo en puerto lateral 5mm y retracción cefálica máxima hacia hombro derecho Pinza de Bacinete 5mm en puerto medial 5 mm y retracción lateral e inferior del bacinete

17. Disección del Triangulo de Calot Disección del Triángulo desde lateral a medial Abrir Peritoneo visceral sobre triángulo : Disector Maryland o Hook (puerto epigástrico ) “Pelar” el Cístico: Tracción de peritoneo y/o adherencias con en el eje del cístico hacia abajo y “técnica de la bandera ” (rotación medial - lateral) . Disección circunferencial del Cístico Disección circunferencial de la Arteria Cística Obtener la visión crítica de Strasberg

18. Ligadura y sección cístico y arteria Eventual CIO*** Ligadura de cístico con clips: 2 distales y 1 proximal a la vesícula con clipera de 10 mm Sección de cístico con tijera curva o hook Ligadura y sección de arteria de forma similar

19. Colangiografía Intraoperatoria

20. CIO Objetivo: Definir la anatomía del tracto biliar, evaluar presencia de cálculos en colédoco y reconocer lesiones de la vía biliar.

21. CIO indicaciones Sospecha de coledocolitiasis Defectos radiolúcidos , imagen en medialuna que bloquea el contraste, dilatación de la vía biliar, ausencia de pasaje del material de contraste hacia el duodeno. Anatomía difícil Conducto cístico corto Posibilidad de lesión de la vía biliar EH

22. Colangiografía Intraoperatoria Utilización de una pinza de Olsen o Kumar Se corta cistico parcial con tijera (7 -8 mm desde el CHC) Se avanza catéter Se Inyecta medio de contraste y se ve bajo fluoroscopía intraoperatoria .

23. Ligadura y sección cístico y arteria Eventual CIO*** Ligadura de cístico con clips: 2 distales y 1 proximal a la vesícula con clipera de 10 mm Sección de cístico con tijera curva o hook Ligadura y sección de arteria de forma similar

24. Disección y extracción de Vesícula Disección de la vesícula biliar de su lecho hepático con electrocoagulación, desde bacineta a fondo. Utilidad de pinzas en puertos de 5 mm Control hemostático de lecho vesicular y muñones de cístico y arteria Usualmente se cambia óptica a puerto epigástrico e ingreso de bolsa de recolección por puerto umbilical Meter vesícula en bolsa y extraerla por puerto umbilical Apertura de vesicula (ya afuera del abdomen) y extracción de cálculos con pinza.

25. Cierre Posición supina plana Irrigación de lecho y hemostasia Retiro de trocares bajo visión Cierre de fascia de puertos de 10 mm con sutura Vicril Cierre de piel con punto subcuticular material absorbible

26. Complicaciones Lesión de víscera hueca Fistula biliar Biliomas Esparcimiento de cálculos Coledocolitiasis Residual

27. Colecistectomía Abierta

28. Indicaciones Conversión de procedimientos laparoscópicos. Tumor de vesícula o en porcelana Sospecha de malignidad Síndrome de Mirizzi preoperatorio Antecedente de cirugía abdominal alta Embarazo del 3er trimestre Cirrosis

29. Técnica quirúrgica PREOPERATORIO Anestesia General, sonda nasogástrico Profilaxis antibiótica Cefalosporina de 1er Gen Prevencion TVP Posición Supina C irujano a la derecha del paciente con su ayudante enfrente

30. Abordaje Depende de morfología paciente Debe permitir buen control pedículo hepático Kocher Buen acceso a vesícula y VB Ampliación a izquierda o a dorsal LMSU Rápido acceso, Buena exposición Ampliación Uso en ER

31. Técnica quirúrgica Sección fascia anterior, músculos recto y/u oblicuos externo e interno y transverso del abdomen, apertura peritoneo parietal. Se palpa e inspecciona el hígado, se permite la entrada de aire al espacio subfrénico para desplazar inferiormente el hígado Se ocupan retractores metálicos asegurados en arco, superiormente. Se retraen el colon, intestino delgado y estómago, para exponer la vesícula biliar, hilio hepático y duodeno. Debe quedar expuesta la vesícula por toda su longitud. Se examina el hilio hepático introduciendo un pulgar por el hiato de Winslow y utilizar los dedos índice y medio para palpar cálculos o tumores

32. Técnica quirúrgica Se puede descomprimir la vesícula con trócar por el fondo y aspirando la bilis. 2 Técnica: Anterógrada : Movilización de vesícula desde fondo hasta el pedículo cístico Retrógrada : desde el pedículo hasta el fondo.

33. Técnica quirúrgica Retrógrada Se moviliza el cuello de la vesícula para exponer el triángulo de Calot . Disección del Triángulo con tijera y disección roma con tórula Precaución con la presencia de la arteria hepática común y la hepática derecha. El conducto cístico y la arteria cística se dividen una vez reconocidos sus trayectos. Antes de dividir el cístico, se deberá liberar cualquier cálculo desde éste hacia el lumen vesicular mediante una manipulación suave . Liberación de lecho y extracción.

34. Irrigación y Hemostasia Con una compresa seca se comprueba la ausencia de fugas de bilis en el lecho vesicular Control hemostático en lecho y muñones Se reposiciona el duodeno, colon y epiplón mayor en el hipocondrio derecho .

35. Cierre Cierre por planos con material de sutura absorbible 1 ( Vicril , PDS) tipo surjet P rimer plano muscular de transverso, oblicuo interno y vaina posterior de los rectos. Segundo plano oblicuo externo, recto abdominal y vaina anterior de los rectos Cierre de subcutáneo y piel

36. Técnica Quirúrgica Anterógrada Útil en casos de gran inflamación . E scinde el peritoneo visceral del fondo vesicular a 1 cm de su inserción hepática y continúa con la incisión a lo largo de la vesícula, paralelo al hígado. Se moviliza por completo la vesícula antes de disecar dentro del triángulo de Calot Permite reducir las posibilidades de lesión de la vía biliar por mal reconocimiento de las estructuras císticas. El conducto cístico y la arteria cística se dividen una vez reconocidos sus trayectos

37. ¡ Precauciones! Evitar electrocoagulación en la proximidad del colédoco para no afectar su irrigación. Hemorragias desde el hilio hepático deben ser manejadas con compresión y hemostáticos tópicos. Evitar MS no absorbible en muñón del cístico por riesgo de estenosis y litiasis residual. Si el muñón del cístico es muy grueso , cerrarlo con sutura absorbible .

38. Colangiografía Intraoperatoria

39. CIO técnica Catéter por incisión parcial cístico o por muñón C atéter de mariposa por pared anterior del colédoco (cuando no se reconoce el cístico o tiene longitud o calibre insuficientes ) Eliminar el aire del sistema falsos (+) 2 jeringas, una con solución salina y otra con contraste unidas a una llave de tres pasos Solución salina y contraste deben estar a temperatura cercana a la corporal para evitar la contracción del esfínter de Oddi Tomar 3 imágenes con 0,5-2ml , 2-5 ml y a tensión