Colecistectomía abierta presentacion2.0.pptx

Cole abierta

1. Colecistectomía Abierta Residentes 1 Cirugía General

2. Visión general Los cirujanos ahora están capacitados en laparoscopia al inicio y durante la duración de su capacitación. De hecho, dado que el péndulo se ha inclinado tanto hacia la realización de colecistectomía laparoscópica, se puede argumentar que los cirujanos que completan su formación en la actualidad no están debidamente familiarizados con las técnicas de la operación abierta, que, irónicamente, son las más útiles y se aplican mejor a la vesícula biliar difícil que padecen.

3. Tres técnicas principales para realizar una colecistectomía abierta: 1) retrógrado, 2) anterógrado (fondo de ojo hacia abajo), y 3) parcial colecistectomía (subtotal) para situaciones difíciles.

4. Colecistectomía laparoscópica versus mini laparotomía Una pequeña incisión, o minilaparotomía , ha sido definida por la mayoría de los autores como una incisión de menos de 8 cm de longitud. Las ventajas del abordaje laparoscópico sobre una mini laparotomía, incluye una estancia hospitalaria posoperatoria más corta y una menor convalecencia posoperatoria.

5. Indicaciones de colecistectomía abierta La colecistectomía generalmente se realiza para la colelitiasis sintomática y sus complicaciones relacionadas, como ictericia obstructiva o pancreatitis biliar. . Se ha sugerido que la colelitiasis asintomática es una indicación de colecistectomía en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos La técnica abierta es más apropiada para la sospecha de carcinoma.

6. La colecistectomía abierta se realiza cada vez más solo en los casos en los que las técnicas laparoscópicas no permiten un procedimiento seguro o como parte de un procedimiento más amplio, como la pancreatoduodenectomía o la hepatectomía parcial. Sin embargo, se ha sugerido que los intentos de realizar una operación laparoscópica antes de la conversión a una técnica abierta podrían aumentar la incidencia de complicaciones mayores

7. Evaluación preoperatoria Un historial de ataques repetidos y prolongados de dolor en el cuadrante superior derecho puede estar asociado con inflamación crónica y adherencias densas o con la obliteración fibrosa del triángulo de Callot . Las posibilidades de diagnósticos alternativos incluyen el síndrome de Mirizzi ; tumores de la vesícula biliar, el conducto biliar o el páncreas; un quiste de colédoco; y colangitis esclerosante

8. La tomografía computarizada (TC) y la colangiografía por resonancia magnética son los estudios iniciales de elección Si fuera necesaria una evaluación diagnóstica adicional, la colangiografía retrógrada endoscópica generalmente ayuda a identificar cálculos u otras anomalías ductales. Se debe prestar atención a cualquier variante anatómica del sistema biliar o vasculatura extrahepática que pueda visualizarse en las modalidades de imagen anteriores

9. Operación Se utilizan dos enfoques quirúrgicos para realizar una colecistectomía abierta: 1) el retrógrado técnica, que implica la disección inicial de las estructuras hiliares de la vesícula biliar en el triángulo de Callot , y 2) la anterógrado o fondo de ojo técnica, en la que la vesícula biliar se separa primero del hígado a lo largo de la placa quística, antes de ligar y dividir el conducto cístico y la arteria.

10. Anatomía Las anomalías anatómicas no identificadas durante la operación pueden resultar en lesiones iatrogénicas del árbol biliar, por lo que es necesaria una identificación intraoperatoria precisa de la anatomía antes de ligar o dividir cualquier estructura. Como se describió originalmente, este triángulo está formado por el conducto cístico, el conducto hepático común y la arteria cística. Una percepción errónea común es que el borde superior de este triángulo es el borde inferior del hígado. Esto, más bien, se denomina triángulo de colecistectomía y tiene como límite superior no la arteria cística sino la superficie inferior del hígado

11. Las variaciones en la unión entre el conducto cístico y el colédoco deben considerarse la regla para mantener un respeto saludable por la anatomía y minimizar la lesión iatrogénica durante la colecistectomía Una confluencia anormal no reconocida de los conductos hepáticos probablemente representa la fuente más importante de error que conduce al daño del tracto biliar durante la colecistectomía.

12. La colangiografía intraoperatoria Esta vista puede ayudar a evitar errores que provoquen una lesión biliar grave, o al menos puede facilitar la detección intraoperatoria temprana de una lesión. En una revisión de 78 estenosis biliares pos colecistectomía, sólo se realizó colangiografía intraoperatoria en el 29%.

13. La arteria cística normalmente corre transversalmente hacia la vesícula biliar a medida que se ramifica de la arteria hepática derecha. La arteria hepática derecha se desplaza por detrás del conducto hepático común en el 80% de los casos, por lo que una ubicación anterior puede ser inesperada y predisponerla a lesionarse, ya que puede confundirse con la arteria cística.

14. Técnica Siempre que las características de esta región no sean claras debido a una inflamación aguda o crónica, la técnica anterógrada o de fondo de ojo hacia abajo generalmente se considera más segura, porque la disección inicial de la vesícula biliar desde el fondo de ojo permite la demostración progresiva de la anatomía hasta la unión infundibulocística . El principio básico de disecar cerca de la vesícula biliar y demostrar claramente cada estructura antes de la ligadura y la sección transversal debe cumplirse para cada procedimiento.

15. Incisión Se utilizan tres incisiones habituales: 1) una incisión en la línea media superior, 2) una incisión subcostal derecha y 3) una línea media superior con extensión lateral derecha.

16. Las incisiones de minilaparotomía se han descrito como las "mínimas necesarias" y "adaptadas al paciente individual", y su longitud puede oscilar entre 2,5 y 10 cm Cuando se utilizan pequeñas incisiones, es importante mantener una exposición adecuada del triángulo de Callot en la región paramediana derecha, al nivel de la duodécima vértebra torácica. Para reducir el traumatismo de la pared abdominal y minimizar el dolor posoperatorio, las pequeñas incisiones deben optimizarse mediante el uso de técnicas de división de los músculos.

17. El triángulo de mínima tensión se ubica en la zona subxifoidea y tiene por su base una línea horizontal, uniendo los octavos cartílagos costocondrales bilaterales, y por su vértice, la apófisis xifoides; la triángulo de Callot se encuentra dentro de los límites del triángulo de tensión mínima. Debido a que la pared abdominal está menos sujeta a tensión y movimiento a este nivel durante la ventilación y otros movimientos, se informa que una incisión en el triángulo de estrés mínimo produce menos dolor operatorio

18. Evaluación inicial La disección debe realizarse cerca de la vesícula biliar, teniendo en cuenta que puede haber una fístula colecistocólica o colecistoduodenal . En este caso, se debe dividir la fístula para exponer la vesícula biliar, suturando posteriormente o atendiendo de la forma más adecuada la abertura en el colon o duodeno. Si no se puede identificar la vesícula biliar, se debe sospechar que tiene cicatrices y está contraída o que está ubicada dentro del parénquima hepático. En este caso, puede resultar útil un examen ecográfico intraoperatorio.

19. Siempre que sea posible, se debe realizar una exploración abdominal y palpación manual de otros órganos, con especial énfasis en el hígado, el ligamento hepatoduodenal y el páncreas. La vesícula biliar debe palparse suavemente y no vaciarse mediante compresión para evitar la migración distal de cálculos pequeños hacia el conducto colédoco.

20. Colocación de retractores y optimización de la exposición Un retractor autorretenedor que se fija a la mesa de operaciones se utiliza mejor para proporcionar una retracción adecuada y constante de la pared del cuerpo y evitar la mano del asistente. Si es posible, la retracción hacia arriba en el segmento VI y los segmentos laterales izquierdos del hígado facilita la exposición del triángulo de colecistectomía

21. Quizás la maniobra más crucial para optimizar la exposición es la retracción caudal del duodeno, el antro gástrico y el colon. Esto se logra mejor con la mano del asistente o con un retractor de mano, ancho y maleable, o con una retracción fija aplicada con cuidado para proporcionar una tracción suave sobre el ligamento hepatoduodenal

22. La exposición de la región subhepática se hace con valvas autoestáticas de tipo Rochard , Hautefeuille o Forster

23. Vaciar la vesícula biliar La disección suele facilitarse por una ligera distensión de la vesícula biliar, por lo que no debe realizarse la aspiración rutinaria del contenido de la vesícula biliar. El cultivo de bilis está indicado para colecistitis o colangitis. La bilis derramada de una vesícula biliar que contiene células malignas puede resultar en la siembra de la cavidad peritoneal y la implantación de un tumor, convirtiendo así una situación potencialmente curable en una enfermedad incurable.

24. Si hay un cálculo enclavado por encima del infundíbulo vesicular, éste se encontrará distendido y situado por detrás del pedículo hepático; hay que desenclavarlo poco a poco para devolverlo a su posición habitual

25. Si la vesícula está tensa e inflamada, se hallará cubierta por un epiplón engrosado. El colon y el duodeno pueden participar en esta cobertura inflamatoria. La liberación con el dedo o mediante disección roma con tijeras cerradas suele ser fácil

26. Colecistectomía retrograda La primera fase de la intervención es la búsqueda del conducto cístico. No debe hacerse ninguna ligadura antes de haber aislado perfectamente la arteria y el conducto císticos Después de haber liberado la vesícula del duodeno, hay que hacer una incisión en el relieve engrosado del peritoneo a la altura del cuello vesicular, primero en su superficie posterior y después en la anterior

27. Con tijeras de punta ancha o mediante torundas montadas, se rechaza hacia dentro el tejido engrosado sub peritoneal, lo que facilita la disección del cuello vesicular y la identificación del conducto cístico El conducto cístico se controla con un hilo de reabsorción lenta que se pasa con un disector y no se anuda

28. La arteria cística se encuentra por encima del conducto cístico A veces se divide en dos ramas que también pueden proceder de dos arterias distintas. La arteria se secciona entre dos clips, en contacto con la vesícula

29. En esta unión, si se va a realizar una colangiografía, se coloca una ligadura o un clip en la unión de la vesícula biliar y el conducto cístico, y el conducto cístico se abre parcialmente a través de una pequeña incisión transversal aproximadamente de 2 a 3 mm distal. Se inserta suavemente un catéter de 5 Fr para colangiografía en el conducto cístico, con cuidado de no desgarrarlo

30. Se retiran todos los instrumentos y retractores y se gira ligeramente al paciente (20 grados) hacia la derecha antes de inyectar el medio de contraste. Es importante inyectar inicialmente una pequeña cantidad (1 a 2 ml) del medio de contraste para poder identificar pequeños cálculos en la vía biliar. El sistema ductal del tracto biliar debe mostrarse completamente, incluidos los conductos intrahepáticos y el paso libre al duodeno en las imágenes fluoroscópicas.

31. Esta técnica de disecar en primer lugar el pedículo cístico define la colecistectomía retrógrada La vesícula ya se ha liberado por completo y sólo se mantiene en su localización gracias al conducto cístico. La extirpación de la vesícula biliar, después de ligar los componentes del pedículo cístico, puede hacerse de atrás hacia delante

32. Colecistectomía anterógrada

33. La arteria cística se encuentra a medida que la disección medial continúa hacia el triángulo de Calot . Después de la ligadura y división de la arteria cística cerca de la pared de la vesícula biliar, protegiendo así la arteria hepática derecha, el infundíbulo se diseca libremente hacia su unión con el conducto cístico.

34. Colecistectomía parcial La CCT puede ser peligrosa cuando únicamente el fundus de la vesícula se logra identificar, y cuando la región del infundíbulo no puede delimitarse debido a fibrosis e inflamación oscureciendo el triangulo de Calot . En estos casos es de buen juicio abrir el fundus e introducir el dedo en la vesícula para guiar la disección, una vez abierto y no se evidencia salida de bilis, probablemente el conducto cístico se encuentre ocluido por inflamación y fibrosis.

35. Si se visualizan cálculos impactados, deben removerse, con especial cuidado de no empujarlos hacia el conducto cístico. Si sale bilis a presión al retirar el calculo impactado del infundíbulo, debemos pensar en una probable fistula colecistocoledocociana ; bajo esta circunstancia, debe continuarse la disección hasta identificar el conducto cístico debido al alto riesgo de injuria de la vía biliar a nivel de la vía biliar.

36. Bibliografía Cholecystectomy with ot without Cholangiography – Open. Essential Surgical Procedures , pages e186 – e206, Elsevier Inc 2016.

37. Colecistectomía video laparoscópica

38. Generalidades PREPARACIÓN DEL PACIENTE Ayuno Sondas Preparación del sitio quirúrgico Posición del paciente Supino estricto Recolocación del paciente Fijación adecuada a la cama quirúrgica Posición del equipo quirúrgico

39. Generalidades NEUMOPERITONEO Para acceder a la patología a tratar por laparoscopía, el cirujano debe crear una cavidad real, en el espacio virtual del abdomen. Se logra con la realización de un neumoperitoneo con insuflación controlada de anhídrido carbónico. Neumoinsuflador electrónico Las características comunes más relevantes de ellos son: Permitir establecer una presión predeterminada intra-abdominal . Inyectar CO2 a un flujo continuo Mantener constante la presión intraabdominal Permitir monitorearla en forma constante y dinámica

40. Generalidades Neumoperitoneo – Riesgos

41. Generalidades GAS El dióxido de carbono es el gas preferido por ser 200 veces más difusible que el O2, ser rápidamente eliminado del cuerpo a través de los pulmones y no tener problemas de combustión . Aguja de Veress Acceso cerrado Descartables y no descartables 12 cm y 15 cm Punto de Palmer

42. ACCESO A CAVIDAD Acceso cerrado Acceso abierto. Es la entrada directa a la cavidad sin crear neumoperitoneo. Se insufla por medio del trocar una vez que este se encuentre en el abdomen colocado bajo visión directa.

43. Generalidades INSTRUMENTAL DE ACCESO Reutilizables y descartables Cánula externa o camisa Punzón (forma cónica, roma o piramidal) Diámetro 2, 3, 5, 10, 12, 15, 18 y 20 mm. Longitud

44. Riesgos – inserción de trocares Primer trocar “a ciegas” Lesión de órganos intrabdominales, retroperitoneales o vascular

45. Generalidades VISUALIZAR LA CAVIDAD Fuente de luz fría Halógena Xenón Luz LED Fibra óptica

46. Generalidades Laparoscopio u óptica Longitud de 39 cm Lente de aumento de 18 o 20X Diámetro usual 10 mm

47. La de 0° tiene una visión frontal similar a la del ojo humano y la de 30°, por ser angular, permite una mayor visualización de determinadas áreas según la posición en que se enfoque. Si bien esto es una gran ventaja en muchas circunstancias, es más difícil su manejo o acostumbrarse al mismo.

48. Generalidades Videocámara Video sensor Dispositivo de acoplamiento para la óptica FOCO BALANCE DE BLANCOS Monitor

49. Instrumental De prehensión (pinzas Graspers) De disección Pinzas Maryland Hook Tijeras ( 5 y 10 mm; rectas o curvas) Clipadoras (reutilizables o descartables) Clips de titanio o reabsorbibles

50. De colangiografía (pinza Olsen) De irrigación y aspiración Otros Bolsa extractora Lazos preformados

51. DISPOSICION DEL QUIROFANO Y POSICION DEL PACIENTE

52. Técnica quirúrgica Neumoperitoneo Insuflación con CO2 hasta 12 – 14 mmHg “Prueba de la gota” Colocación del primer trocar Inspección de la cavidad Constatar existencia de adherencias Confirmar operabilidad Descartar otras patologías Colocación de los demás puertos bajo visión directa

53. Técnica quirúrgica Tratamiento de adherencias Disección del pedículo Trendelemburg invertida e inclinación lateral izquierda Apertura de la serosa de la vesícula y exposición de la “cara quirúrgica de la vesícula”

54. Visión critica de seguridad de Strasberg Triangulo de Calot libre de grasa y fibrosis 1/3 inferior de la vesícula separada de su lecho 2 estructuras y solo 2 estructuras van hacia la vesícula

55. Clipado de estructuras Disección del lecho Extracción de la vesícula Cierre de las heridas

56. Principios técnicos El adecuado manejo de la cámara requiere: Movimientos lentos, nunca bruscos. Siempre debe controlarse el acceso y salida del campo operatorio de cada uno de los instrumentos. Enfoque del instrumento activo de modo que se lo vea siempre en el centro de la pantalla. Los instrumentos deben moverse secuencialmente, nunca en forma simultánea.

57. Principios técnicos Al ingresar un instrumento en busca del campo operatorio su extremo debe ser dirigido siempre hacia la pared abdominal anterior, nunca hacia las vísceras. Siempre se iniciará la disección del pedículo en la unión entre el cístico y el bacinete. Si una hemorragia impide identificar la arteria o el conducto cístico nunca se deberá usar electrocoagulación para cohibirla. La complicación mas grave es aquella que no se reconoce durante el momento operatorio.

58. Torres R, Marecos Mc, Vallejos Pereira G: Generalidades de la cirugía laparoscópica . Equipamientos e instrumental. En Galindo F y col. Enciclopedia Cirugía Digestiva www.sacd.org.ar 2020;Tomo I-116: pág . 1-33 Artusi G,cittadino Ay Tripoloni D ;Técnica de la colecistectomía laparoscópica . Cirugía digestiva , F. galindo , www.sacd.org.ar , 2009; iV-450, pág . 1-11.