COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.pptx

La colestasis intrahepatica del embarazo se presenta principalmente a finales del segundo y tercer trimestre del embarazo. Es una complicación multifactorial que se caracteriza por la elevación de los acidos biliares y se caracteriza principalmente por prurito de predominio nocturno en plantas y palmas.

1. COLESTASIS INTRAHEPÁTICA EN EL EMBARAZO Dr. Cristian Salazar Rodriguez Residente de segundo año de Ginecología y Obstetricia. Asesor: Dr. Javier Ortiz Betancourt Medico Materno Fetal.

2. Objetivos de la presentación.

3. DEFINICIÓN La colestasis intrahepática del embarazo es un trastorno hepático caracterizado por prurito y elevación de los niveles séricos de ácidos biliares. Suele ser autolimitada y se resuelve después del parto. Sociedad de medicina Materno-Fetal. 2021 La colestasis intrahepática del embarazo es una condición multifactorial. Se caracteriza por prurito en ausencia de una afección cutánea primaria, con concentraciones anormales de ácidos biliares maternos. RCOG. Directriz Green-top No. 43. 2022

4. La colestasis intrahepática gestacional es una forma reversible de colestasis que aparece durante el 3º trimestre del embarazo (raramente antes de la semana 26) y que se resuelve espontáneamente tras el parto. Característicamente cursa con prurito sin exantema y aumento progresivo de los ácidos biliares. Clinic Barcelona. 2020. La enfermedad hepática más común que se presenta durante el embarazo. Una condición materna benigna; que incluye prurito intenso con privación de sueño subsiguiente. Se han informado efectos fetales graves. SOGC. 2008

5. La CIE se caracteriza por : Prurito en el embarazo Actividades elevadas de ALT sérica y concentraciones séricas de ácidos biliares (hipercolanemia) Exclusión de otras causas de disfunción hepática o picazón Asociación Europea para el Estudio del Hígado. 2023 Se presenta en el segundo y tercer trimestre como prurito persistente, que generalmente afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies, así como el resto del cuerpo, con niveles elevados de ácidos biliares y se resuelve con el parto. Colegio Americano de Gastroenterólogos. 2016.

6. EPIDEMIOLOGÍA 0,7% mujeres de ascendencia europea.
1.4% mujeres de origen asiático.
4% mujeres de América Latina, particularmente en las de los países andinos.
México la prevalencia es desconocida. Girling J, Knight CL, Chappell L; on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists . Intrahepatic cholestasis of pregnancy. BJOG. 2022;129(13):e95–e114

7. FACTORES DE RIESGO Edad materna avanzada. (OR 2.05)
Antecedentes de colestasis secundaria a anticonceptivos orales. ( OR 2.3)
Antecedentes personales o familiares de CIE (OR 4.0 ).
Hepatitis. (OR 5.76)
Colelitiasis. (OR 3.29)
Enfermedad del hígado graso no alcohólico. (OR 8,2)
Embarazos múltiples. ( OR 2.2).
Tabaquismo ( OR 2.94)
Primer Embarazo( OR 2.53)
Técnicas de reproducción asistida ( OR 2.7)
Invierno ( OR 2.4) Colestasis intrahepática del embarazo. Un reto más para la obstetricia. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. 2021

8. RIESGOS MATERNOS Y PERINATALES Girling J, Knight CL, Chappell L; on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. BJOG. 2022;129(13):e95–e114

9. CIE aumenta la incidencia de PET; La enfermedad grave fue un factor de riesgo importante para la preeclampsia. Por lo tanto, sugerimos encarecidamente incluir una evaluación de rutina para la preeclampsia en el  tratamiento  de mujeres con ICP moderado y severo.

10. FISIOLOGÍA HEPATOBILIAR Ganong´s Review of Medical Physiology. 23er. Ed. K.E. Barrett, S.M. Barman, S. Boitano, H.L. Brooks Eds. Lange, 2010.

11. Ganong´s Review of Medical Physiology. 23er. Ed. K.E. Barrett, S.M. Barman, S. Boitano, H.L. Brooks Eds. Lange, 2010.

12. ÁCIDOS BILIARES

13. ÁCIDOS BILIARES MDR3: Proteína de transporte de resistencia a múltiples fármacos.

14. FUNCIÓN DE LOS ÁCIDOS BILIARES Ganong´s Review of Medical Physiology. 23er. Ed. K.E. Barrett, S.M. Barman, S. Boitano, H.L. Brooks Eds. Lange, 2010.

15. FISIOPATOLOGÍA

16. COMPONENTE GENÉTICO . Alteración del gen NR1H4 ( FXR ) Alteración del gen ABCB4 (MDR3) Alteración del gen ABCB 11 ( BSEP .) FXR : Factor farsenoide X SHP : Receptor promotor especifico

17. COMPONENTE HORMONAL. S. Lorente. Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge de Huesca.. 2007. NCOR : Receptpr nuclear corepresor PGC1: receptor coactivador proliferador activado de peroxisoma 1

18. COMPONENTE AMBIENTAL S. Lorente. Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge de Huesca.. 2007.

19. FISIOPATOLOGÍA MATERNA Colestasis intrahepática del embarazo. Un reto más para la obstetricia. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. 2021 ÁCIDOS BILIARES V RESPUESTA INFLAMATORIA ÁCIDO LISOFOSTATÍDICO V PRURITO ESTEATORREA DÉFICIT DE VITAMINA K HEMORRAGIA HIPERBILIRRUBINEMIA ICTERICIA

20. FISIOPATOLOGÍA FETAL Colestasis intrahepática del embarazo. Un reto más para la obstetricia. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. 2021 El metabolismo de ácidos biliares inicia a 12 SDG . Proteínas transportadoras placentarias.

21. FITOPATOLOGÍA FETAL El riesgo de muerte fetal aumenta de 1-2 % por cada micro mol a parto de los 40 mmol/L Colestasis intrahepática del embarazo. Un reto más para la obstetricia. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. 2021

22. Girling J, Knight CL, Chappell L; on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. BJOG. 2022;129(13):e95–e114 HR : COCIENTE DE RIESGO RIESGOS DE OBITO

23. DIAGNÓSTICO PROTOCOLO: COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL. HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA. 2020.

24. Society for Maternal-Fetal Medicine. SMFM Consult Series #53: Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2021.

25. ¿Cómo se debe evaluar a una mujer con prurito en el embarazo? Historia clínica Examen físico Society for Maternal-Fetal Medicine. SMFM Consult Series #53: Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2021.

26. LABORATORIO Ácidos biliares ( ácido cólico y quenodesoxicólico ). Transaminasas (ALT/AST.
Bilirrubina total. Fosfatasa alcalina GGT >40 UI/L. Tiempo de protrombina PROTOCOLO: COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL. HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA. 2020.

27. SMFM RCOG SOCG CLINIC BARCELONA EASL ACG >10 ɱ mol/L >19 ɱm ol/L >8.2 ɱm ol/L Ayuno >10 ɱ mol/L > 20 ɱ mol /L Aleatorio >10 ɱ mol/L Aleatorio LEVE 19-39 ɱm ol/L Moderada 40-99 ɱm ol/L >19 ɱm ol/L aleatorio Grave > 100 ɱm ol/L Puntos de corte de valores de ácidos biliares

28. Encontró que el valor superior de 8.5 µmol/L, con una media de 5.6 µmol/L en el segundo trimestre, y 5.4 en el tercer trimestre.

29. Colestasis intrahepática del embarazo. Un reto más para la obstetricia. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. 2021

30. Particularmente en mujeres con niveles elevados de ácidos biliares antes del segundo trimestre del embarazo, se deben considerar otras etiologías. RCOG ha recomendado investigaciones de laboratorio y de imágenes de rutina para excluir otras causas del cuadro clínico de la CIE, incluidas pruebas virales y autoinmunes y ultrasonido hepático. Girling J, Knight CL, Chappell L; on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. BJOG. 2022;129(13):e95–e114

31. Centro Médico de la Universidad Hebrea Hadassah Una puntuación de laboratorio combinada que incorpora AST,  GGT,  A LT  y  TB  se demostró que excluye de manera confiable el diagnóstico de CIE. razón de probabilidad negativa de 0,06.

32. TRATAMIENTO Farmaco Recomendaciones de acuerdo a la institución RCOG SMFM SCOG CLINIC BARCELONA EASL ACG Ac. Ursodesoxicolico SÍ (no hay esquema descrito) 10-15 mg/kg/día. 300 mg / 2-3 veces por día. 500 mg /2 veces por día. 13 a 15 mg/kg (peso materno) en dosis divididas 3 a 4 veces al día y se ajusta hasta un máximo de 2 000 mg/día. 15 mg/Kg/día (dosis máxima de 21 mg/Kg/día. Dosis habitual de 600- 1200 mg/24h vo distribuido en dos tomas diarias. Iniciar 10-20 mg/kg/día Máximo 25 mg/kg/día 10-15 mg/kg/ día ANTIHISTAMINICOS Considerar antihistamínico agentes, como clorfenamina, particularmente en noche, aunque la eficacia de este tratamiento es incierta en las mujeres con CIE. Beneficio limitado SÍ (no hay esquema descrito) Aunque su eficacia en el tratamiento del prurito es mínima, pueden tener un papel por su efecto sedante por la noche. Dexclorfeniramina2-6 mg/6-12h. Hidroxicina 25-50 mg/8h -- ---

33. DEXAMETASONA -- -- --- No es tratamiento recomendado en la actualidad No tuvo impacto significativo. Maduración pulmonar RIFAMPICINA No hay pruebas de ensayos controlados aleatorios que apoyen su uso habitual en la CIE Se puede combinar con UDCA para casos refractarios de ICP con mejoría en el prurito --- 2da línea Dosis 150-300 mg/12 horas. Mejoro concentraciones de ácidos biliares --- EMOLIENTES crema acuosa (con o sin mentol añadido) para mejorar síntomas de la piel Uso limitado Uso limitado Calamina y pomadas de mentol. -- --

34. PARTO PRETÉRMINO (OR 0.56) SUFRIMIENTO FETAL (OR 0.68) SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (OR 0.33 ) INGRESO A UCIN ( OR 0.55)

35. Inhibe la absorción intestinal de los ácidos biliares. Aumenta la secreción biliar y la eliminación de sustancias tóxicas. Estimula la secreción de líquidos biliares ricos en bicarbonato por parte de los colangiocitos. Aumentar la formación de micelas EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. European Association for the Study of the Liver. 2023 TRATAMIENTO

36. SEGUIMIENTO MATERNO

37. SEGUIMIENTO MATERNO

38. SEGUIMIENTO MATERNO

39. SEGUIMIENTO MATERNO

40. SEGUIMIENTO MATERNO Se sugiere que las mujeres con enfermedades hepáticas del embarazo que se asocian con un mayor riesgo de morbilidad o mortalidad materna o fetal sean manejadas por un equipo multidisciplinario que incluya mínimamente un gineco-obstetra, nutricionista, medico materno-fetal y equipo de salud mental.

41. FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO 34 y 36 semanas de gestación → ácidos biliares > 100 𝜇mol/L que incluyan: Prurito materno que no cede a farmacoterapia Antecedentes de muerte < 36 SDG por CIE o CIE recurrente en el embarazo actual Enfermedad hepática preexistente o aguda con evidencia clínica o de laboratorio de empeoramiento de la función hepática. 36-39 semanas de gestación → ácidos biliares < 100 𝜇mol/. 40 SDG en mujeres con CIE leve (pico de ácidos biliares 19–39 𝜇mol/L. ) y ningún otro factor de riesgo. 38–39 SDG en mujeres con CIE moderada con un pico de ácidos biliares de 40–99 𝜇mol/L. y ningún otro factor de riesgo. 35-36 SDG en mujeres con CIE severa con un pico de ácidos biliares de >100 𝜇mol/L. 35-36 → >100 𝜇mol/L 40 SDG → 19–39 𝜇mol/L. 38-39 → 40 –99 𝜇mol/L

42. FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO Finalización antes de la semana 37: • Si ácidos biliares≥100 𝜇mol/L. Finalización a partir de la semana 37: • Si ácidos biliares≥40 𝜇mol/L • Si mal control clínico a pesar de tratamiento y/o empeoramiento de las pruebas de función hepática. • Antecedente colestasis intrahepática y muerte fetal. Finalización a partir de las 40 semanas: si ácidos biliares < 40𝜇mol/L y buen control clínico-bioquímico. Semana 35-36: • Si ácidos biliares≥100 𝜇mol/L >37 Semanas: • Si ácidos biliares <100 𝜇mol/L A LAS 37 SEMANAS

43. VIGILANCIA INTRA PARTO Y VIA DE NACIMIENTO Girling J, Knight CL, Chappell L; on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. BJOG. 2022;129(13):e95–e114

44. VIGILANCIA POSTPARTO Para las mujeres que tienen CIE sin complicaciones, el seguimiento debe ser al menos 4-6 semanas después del nacimiento. El prurito se resuelve dentro de los primeros 10 días después del nacimiento. En caso de persistir cifras de ácidos biliares elevadas, derivar a Gastroenterólogo/Hepatólogo. Girling J, Knight CL, Chappell L; on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. BJOG. 2022;129(13):e95–e114

45. ANTICONCEPCIÓN POSTPARTO Girling J, Knight CL, Chappell L; on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. BJOG. 2022;129(13):e95–e114 Aconseje a las mujeres que La CIE en sí misma no influye en su elección de anticoncepción o terapia de reemplazo hormonal. En pacientes con CIE y antecedente de CIE secundaria a uso de AOC se recomienda usen progestágenos solos o no hormonales métodos

46. ¿Cómo se debe cuidar a la mujer en futuros embarazos? Asesorar a las mujeres con un historial de ICP que tienen una mayor probabilidad de recurrencia de CIE en embarazos posteriores. Realizar una línea de base prueba de función hepática y concentración de ácidos biliares con reserva de sangre investigaciones Girling J, Knight CL, Chappell L; on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. BJOG. 2022;129(13):e95–e114

47. Skin normal / scratch marks only. Pregnant woman with prurito Skin abnormal Check bile acids and liver function tests NOT ICP Consider other diagnoses according to clinical context Bile acid concentrations < 19 micromol /l GESTATIONAL PRURITUS Retest if ongoing itch; bile acids may increase and the woman develop ICP . No effect on stillbirth. No impact on preterm birth. No impact on birth timing. Bile acid concentrations 19–39 micromol /l Bile acid concentrations ≥40 micromol /l l Structured history and examination: consider other causes / diagnoses. Additional liver investigations not routinely indicated; consider if atypical features. MILD ICP Retest as clinically indicated if ongoing itch; bile acids may increase and the woman develop moderate / severe ICP . No effect on stillbirth. 16% preterm birth rate. Consider birth by 40 weeks ICP (moderate / severe) most likely diagnosis Review as clinically indicated, with repeat bile acid concentrations to assess trajectory Bile acid concentrations ≥100 micromol /l Bile acid concentrations 40-99 micromol /l MODERATE ICP Stillbirth risk similar to general population until 38–39 weeks. 19% preterm birth rate. Consider birth by 38–39 weeks SEVERE ICP Stillbirth risk higher than general population at 35-36 weeks. 30% preterm birth rate. Consider birth by 35-36 weeks

48. COLESTASIS INTRAHEPÁTICA CLÍNICA COMPATIBLE +/- ALTERACIÓN BIOQUÍMICA DETERMINACIÓN DE AB: AL DIAGNOSTICO A LOS 36-37 SDG SEMANAL A PARTIR DE LAS 37 SDG TRATAMIENTO CON: SOLUCIONES TÓPICAS ANTIHISTAMÍNICOS: DEXCLORFENAMINA, HIDROXICINA ACIDO URSODESOXICOLICO 600-1000 MG C/24 HRS, SI PRURITO MODERADA-GRAVE Y COMPATIBLE CON CIE VIT K 10MG/SEMANAL IM SI COAGULACIÓN ALTERADA

49. CONCLUSIONES