Coloides pro y contras

Alejandro Granada Valderrama
Terapia coloides

1. Javier Alejandro Granada V Residente medicina critica y cuidado intensivo COLOIDES PRO Y CONTRAS

2. S oluciones compuestas de moléculas de tamaño variable en medio salino , balanceadas o no. Utilizadas como fluidos de reemplazo de perdidas de sanguíneas, plasma u otros fluidos extracelulares DEFINICION

3. La tonicidad es el gradiente de presión osmótica de dos soluciones separadas por una membrana semipermeable I nfluenciada sólo por solutos que no pueden cruzar la membrana, ya que estos ejercen una presión osmótica La tonicidad es la osmolaridad de la solución comparada con la osmolaridad del plasma

4. COLOIDES Presión coloidosmotica X capilar Volemia mantenida Espacios intercelulares COLOIDES MECANISMO DE ACCION Suspensión de moléculas grandes en una fase líquida ( usualmente incapaces de atravesar la membrana capilar) Monodispersos : Mw= Mn ( albúmina ) Polidispersos Mw: PM, Mn

5. Ley de S tarling M ovimiento del flujo a través de las membranas capilares Permite predecir la presión de filtración neta para un determinado líquido en los capilares

6. Presión oncótica I nfección e inflamación Integridad de la pared vascular E l estado de la hemostasia Características de los líquidos infundidos Duración del tratamiento El movimiento de las soluciones a través de las membranas. Dependen de ley de Starling y Osmolaridad

7. COLOIDES NATURALES Derivados del plasma Albúmina * Plasma fresco congelado * Plasma * plasma seco en frío

8. COLOIDES NATURALES ALBÚMINA Hipo- oncotica al 4% Isooncotica 5% Hiperoncotica al 20% Colloid solutions : a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925

9. COLOIDES NATURALES ALBÚMINA Actualmente considerado como el coloide idea Indicado Situaciones clínicas de hipoalbuminemia Ascitis (después de paracentesis) Transplante hepático Falla hepática Peritonitis bacteriana espontánea

10. COLOIDES NATURALES Tienen riesgo de transmisión de infecciones Mayor costo que los fluidos cristaloides o coloides sintéticos H ipocalcemia , alteraciones en la agregación plaquetaria y reacciones alérgicas

11. COLOIDES SINTETICOS COLOIDES SINTETICOS Gelatinas Dextranos Hidroxietilalmidones Colloid solutions : a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925

12. SINTETICOS BALANCEADOS Colloid solutions : a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925 osmolaridad de 274 mOm /l Gelatinas Las más utilizada es la succinilada , Gelafundina

13. Gelatinas Urea o colágeno bovino Relativamente economicas Vida media corta (2 horas) (desventaja?) Reacciones alérgicas Colloid solutions : a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925

14. SINTETICOS BALANCEADOS Colloid solutions : a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925 HIDROXIETILALMIDON (HES) Peso molecular , el grado de sustitución y la relación de hidroxilación C2/C6 E xpresa el número medio de grupos hidroxietilo por unidad de glucosa

15. HIDROXIETILALMIDON (HES) Rápidamente degradables El peso molecular varía desde 70 hasta 670 kDa Mejora la respuesta inflamatoria. P resenta menor frecuencia de efectos adversos sobre la función renal y reacciones alérgicas Efectos sobre la coagulación. Colloid solutions : a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925 4 generación

16. Colloid solutions : a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925

17. COLOIDES SINTETICOS Colloid solutions : a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925 DEXTRANOS

18. DEXTRANOS Polimeros de glucosa PM 70-40 kDa Efecto en la funcion plaquetaria sobre el factor de Vw Reacción de hipersensibilidad Colloid solutions : a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925 Solución iso-oncótica 6 % o S olución hiper-oncótica 10 % La dosis máxima recomendada de dextrano es 1,5 g / kg / día. Uso actual para experimentación en laboratorios

19. Peso molecular medio/grado de sustitución Determina la viscosidad del coloide Mw Número de peso molecular promedio : determina presión oncótica . ( Mn )

20. Sangrado activo Pérdida proteica importante Expansor de volumen efectivo Mantiene la presión oncotica Menor cantidad de fluido PRO Rápida disponibilidad Fácil de almacenar Fácil de administrar Expansión intravascular

21. CONTRAS Peso molecular , el grado de sustitución y la relación de hidroxilación C2/C6

22. Que evidencia hay

23. N Engl j med 350;22 www.nejm.org may 27, 2004 Comparó el efecto de la administración de albúmina 4% vs SSN 0.9% durante la reanimación en UCI 6.997 pacientes 3.497 recibieron albúmina y 3500 SSN 0.9% Estudio multicéntrico , aleatorizado, doble ciego

24. No hubo diferencias significativas entre los días de estancia en UCI ( 6,5 albúmina y de 6,2 SSN 0.9%) Los días de ventilación mecánica ( 4,5 y 4.3) D ías de terapia de reemplazo renal (0.5 y 0.4) La mortalidad a los 28 días fue de 3.2% albumina y 2.5 % SSN 0.9%. Resultados similares a los 28 días N Engl j med 350;22 www.nejm.org may 27, 2004 (RR) de muerte fue de 0.99 (IC 95% 0.91-1.09, p: 0.87) En conclusión, la albúmina y la SSN 0.9% deben ser considerados clínicamente como tratamientos equivalentes para la reanimación con volumen intravascular en la UCI.

25. Pacientes con lesión cerebral severa 61 de 146 (41,8%) murieron a la terapia con albúmina , comparado con 32 de 144 (22,2 %) con SSN 0.9%. A los 24 meses, 71 de los 214 pacientes en el grupo de albúmina (33,2 %) murieron, en comparación con 42 de 206 en el grupo de solución salina (20,4 %) Albúmina se asoció con tasas de mortalidad más altas durante la reanimación comparada con la SSN.

26. E studio prospectivo, multicéntrico , doble ciego controlado, aleatorizado Tiempo para llegar a estabilización hemodinamica fue de 11,8 para HES frente a 10,1 horas para NaCl . Fluido administrado 1.379 ± 886 ml en el grupo HES y 1.709 ± 1.164 ml en el grupo de NaCl La insuficiencia renal aguda en 24 pacientes con HES (24,5 %) y 19 (20%) NaCl . 196

27. La tasa de mortalidad hasta el día 28 fue HES ( 31,0%) vs. (25,3 %) NaCl La tasa de mortalidad hasta el día 90 fue HES 40% frente a 34% NaCl 3 pacientes en el grupo de HES (3,0 %) y 3 pacientes en el grupo de NaCl (3,1%) experimentaron prurito HES 6% 130 / 0.4, no tuvo efectos negativos sobre la mortalidad, función renal, coagulación o prurito

28. Limitaciones del estudio N ingún algoritmo exacto para evaluar la respuesta a fluidos E l estudio no fue diseñado ni capacitado para evaluar efectos sobre la mortalidad. El análisis objetivo sobre efectos de la función renal no tuvieron el poder para evaluar el efecto.

29. 800 pacientes con sepsis severa

30. La administración de HES 130/0.42 en la reanimación en sepsis incrementa la mortalidad o diálisis a los 90 días 28 dias : 38.5 vs. 36.0% 90 dias : 50.3 vs.43.0% Mortalidad 51 Vs 43% Terapia dialítica

31. n engl j med 367;20 nejm.org november 15, 2012 CHEST Ensayo clínico controlado randomizado , multicéntrico Compara la seguridad y efectividad del HES 130/0.4 Vs la SSN 0,9 % durante la reanimación en pacientes en UCI 7000 pacientes La mortalidad a los 90 días fue de 18% grupo HES Vs 17% en el grupo de solución salina

32. Estudio CHEST La terapia de reemplazo renal se utilizó en 235 ( 7,0%) en el grupo de HES y 196 ( 5,8%) en el grupo de solución salina. No existe diferencia significativa en la mortalidad con el uso de HES o SSN. Pero el uso de del HES durante la reanimación tiende a producir lesion renal (34,6%) e insuficiencia renal (10%) posterior a la reanimación

33. E nsayo clínico multicéntrico , aleatorizado estratificado por caso (sepsis , trauma o shock hipovolémico) 2.857 pacientes JAMA November 6, 2013 Volume 310, Number 17 1414 pacientes manejo con gelatinas, dextranos , HES, albumina 4% o 20% vs cristaloides 1.443 pacientes con SSN isotónica , hipertónica o lactato de Ringer) Febrero de 2003 y agosto de 2012 Se incluyeron pacientes con choque séptico , cardiogénico e hipovolémico. Pacientes con insuficiencia renal crónica, trastorno hereditarios de la coagulación y enfermedades hepáticas avanzadas fueron excluidos del estudio

34. Estudio CRISTAL - mortalidad A 28 días, 359 muertes (25,4 %) con coloides vs 390 muertes (27,0 %) con cristaloides

35. Estudio CRISTAL - mortalidad P acientes de UCI con hipovolemia, el uso de coloides vs cristaloides no dio como resultado una diferencia significativa en la mortalidad a los 28 días. A los 90 días la mortalidad fue menor entre los pacientes que recibieron coloides . A 90 días, 434 muertes (30,7%) grupo con coloides vs 493 muertes (34,2%) en el grupo cristaloides

36. Estudio CRISTAL –insuficiencia renal La terapia de reemplazo renal en 156 (11,0%) en el grupo coloides vs 181 (12,5%) en el grupo cristaloides. Menor numero de dias con ventilación mecánica y terapia vasopresora en el grupo coloides vs el grupo cristaloides por 7 días. La elección del fluido no se cegó en este estudio y los fluidos que se comparan no se especificaron porque cada sitio se le permitió elegir una alternativa local LIMITANTES

37. September 2014, Volume 119, Number 3, Department of Anesthesiology , Duke University Medical Center; and †Durham VAMC, Durham, North Carolina Durante décadas se ha presentado un debate para la elección del fluido cristaloides vs coloides Ensayos clínicos han encontrado modestos beneficios hemodinámicos en pacientes críticos Varios artículos sobre HES han tenido que retractarse Ofrece un punto de vista cuestionable . si la suspensión de HES de la práctica clínica es la mejor solución a los problemas de seguridad 6S- escandinavo Sepsis grave / choque séptico Almidones intravenosos: es la suspensión la mejor solución ?

38. Hay que tener en cuenta Es diferente utilizar HES 130/04. 6% en glicocalix intacto durante cirugía mayor a los riesgos asociados con sepsis severa donde glicocalix se encuentra afectado Karthik Raghunathan , MD, MPH Intravenous Starches: Is Suspension the Best Solution? September 2014 • Volume 119 • Number 3, Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center; and †Durham VAMC, Durham, North Carolina

39. Por que la diferencia? September 2014, Volume 119, Number 3, Department of Anesthesiology , Duke University Medical Center; and †Durham VAMC, Durham, North Carolina LR SSN0.9% HES es ampliamente utilizado en Europa pero no en EEUU

40. O tros rechazan el uso de tetra almidon A lgunos clínicos apoyan el uso de tetra almidón Junio de 2013, la FDA emitió el aviso de seguridad citando una mayor mortalidad y el riesgo de lesión renal grave en la sepsis con el HES Actualmente, la FDA recomienda evitar HES en falla renal prexistente , monitorización de la función renal durante al menos 90 días y descontinuar HES ante el primer signo de lesión renal o coagulopatía . Karthik Raghunathan , MD, MPH Intravenous Starches: Is Suspension the Best Solution? September 2014 • Volume 119 • Number 3, Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center; and †Durham VAMC, Durham, North Carolina

41. Karthik Raghunathan , MD, MPH Intravenous Starches: Is Suspension the Best Solution? September 2014 • Volume 119 • Number 3, Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center; and †Durham VAMC, Durham, North Carolina Estudios controlados, aleatorizados randomizados carecen de poder estadístico para resultados de eficacia a largo plazo para sacar conclusiones definitivas sobre los riesgos con HES

42. F. van Haren , K. 278 Zacharowski / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 28 (2014) 275e283 La Reanimación con soluciones de almidón modernos, ha demostrado que puede proporcionar resultados mas eficaces en las horas doradas de la reanimación. La elección, cantidad y administración de un fluido , deben basarse en la composición y la fisiopatología subyacente del paciente No recomienda un fluido especifico

43. Durar lo suficiente intravascularmente sin alterar funciones normales de la sangre. Fácilmente disponible y barato. No toxico. Libre de reacciones alérgicas y riesgos de infección. Metabolizado en el compartimiento o eliminado por el cuerpo. COLOIDE IDEAL

44. C onclusiones El volumen total administrado puede ser más importante que el tipo de fluido O bjetivos de la reanimación con fluidos deben ser individualizados conociendo la fisiopatología del choque Manejo adecuado de la precarga para lograr un estado de euvolemia .

45. Conclusiones 4. Liquido “ideal” varia acorde a la condición del paciente y el entorno clínico 5. El objetivo final es restaurar o mantener un adecudo aporte de oxígeno a los tejidos evitando el daño a tejidos 6.Los ensayos clínicos respecto a la respuesta hemodinámicas de los coloides han mostrado resultados variables

46. GRACIAS

47. PREGUNTAS

48. Algunos estudios

49. SOLUCION VENTAJAS DESVENTAJAS Coloides Mayor duración y acción. Se requiere menos fluido para corregir hipovolemia Menos peso No hay evidencia de que sean clínicamente más efectivos. Mayor costo. Pueden causar sobrecarga de volumen. Puede interferir con la coagulación. Riesgo de reacciones anafilácticas.

50. T erapia temprana dirigida por metas El objetivo final es restaurar el oxígeno adecuado entrega, insuficiencia orgánica evitando. Los ensayos clínicos de las respuestas hemodinámicas de coloides han mostrado resultados variables

51. VENTAJAS DESVENTAJAS Rápida disponibilidad Fácil de almacenar Fácil de administrar Expansión intravascular No trasporta oxigeno No capacidad de cuagulacion Reaccion alergica Infecciones

52. Objetivos de la fluido terapia Restaurar volumen intravascular e intersticial Estado euvolemico Sustituir las pérdidas sensibles e insensibles Mejorar la microcirculación y la función endotelial Evitar la cascada isquemia- reperfusión Optimizar la disponibilidad de oxígeno