Complicaciones de la ureteroscopia

Complicaciones de la ureteroscopia.

1. COMPLICACIONES DE LA URETEROSCOPIA Esther Garcia Rojo @ rojo_esther

2. INTRODUCCIÓN Desde que en 1980 se introdujera la ureteroscopia ( Perez-Castro Ellendt y Martinez-Pineiro ) en la práctica urológica los grandes avances tecnológicos han permitido que esta técnica se convierta en un instrumento bastante seguro y eficaz para el diagnóstico y tratamiento de la patología del tracto urinario superior. Sin embargo es una técnica invasiva y por lo tanto no está exenta de riesgos, pudiendo ocasionar en algunas ocasiones complicaciones graves.   Está ampliamente aceptado que el número de complicaciones de la URS disminuye con el uso de ureteroscopios flexibles y con la adquisición de experiencia por parte del urólogo

3. HISTORIA 1929 Young y Mckay : introducción de cistoscipio en ureter dilatado. 1982 Perez-Castro Ellendt y Martinez-Pineiro (H. La Paz) fueron los primeros en desarrollar el ureteroscopio (Storz) y la técnica. Posteriormente gran desarrollo de instrumentos y diferentes energias para fragmentación litiásica (electrohidráulica, balística, ultrasónica, láser...)

4. La mayoría de los cálculos ureterales ≤ 6mm se eliminan espontáneamente Observación en litiasis menores de 6mm sin datos de complicación Litiasis grandes, con poca probabilidad de expulsión, dolor persistente, obstrucción persistente, insuficiencia renal (aguda, obstrucción bilateral o riñón unico) INDICACIONES

5. TERAPIA MEDICO EXPULSIVA LITIASIS GRANDES DISTALES 1 MES

6. Mayor SFR URS en todas las localizaciones Proximal: <10mm: 85% vs 66,5% >10mm: 79% vs 74%

7. Revisión sistemática Mejor SFR al mes URS vs SWL Mayor tasa de retratamiento en SWL. Mayor tasa de complicaciones URS

8. SWL: Sobre todo a expensas de colocación de JJ. No lesiones ureterales. URS: lesión ureteral desde 30% a 0%. Resultados variables en cuanto hematuria, dolor postoperatorio. AMBAS SEGURAS Y EFECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URETERAL PROXIMAL

9. Procedimiento NO OBLIGATORIO en ureteroscopia simple no complicada , sin uso de balón dilatador . Tampoco en litiasis impactadas sin complicaciones perioperatorias ( perforación o procedimiento traumático ) NO diferencias en SFR No diferencias en tasas de INFECCIÓN Pacientes con colocación de caterer parecen tener más molestias vesicales y STUI: TAMSULOSINA

10. COMPLICACIONES Tasa global : 9-25% La mayoría son compli cacio nes menores . Avulsión ureteral o estenosis < 1%. FACTOR DE RIESGO MÁS IMPORTANTE DE COMPLICACIONES: PERFORACIÓN PREVIA . AGUDAS: Perforaciones , laceraciones , avulsion TARDÍAS: Estenosis (1-2%)

11. AVULSIÓN (<0,5%) En la mayoría de los casos por maniobras forzadas a ciegas Extracción con cestas Dormia de grandes litiasis proximales Avulsión en el tercio proximal (uréter más fino con menor capa muscular y mayor tejido fibroconectivo ) TRATAMIENTO: Drenaje proximal Técnicas de reconstrucción: interposición ileal , autotransplante..

12. 0-3.75% Litiasis impactadas Ureter proximal

13. PERFORACIÓN (0-17%) Maniobras de ureteroscopia forzadas . Más frecuentes con litofragmentación electrohidráulica y laser . YAG no perforación si distancia mayor de 2mm. Relación con tiempo operatorio ( Schuster et al). Mayor riesgo en litiasis impactadas TRATAMIENTO: Detener procedimiento!!. Stent . Antibioterapia. EVALUACIÓN RADIOLOGICA TRAS 4-6 SEMANAS DE RETIRAR JJ

14. INTUSUSCEPCIÓN URETERAL Avulsión de la mucosa ureteral Extracción forzosa de grandes litiasis EXTRUSIÓN LITIASICA

15. ESTENOSIS (<2%) Complicación grave. Pone en peligro la pérdida de la unidad renal Factor de riesgo más importante : perforación ureteral y litiasis impactadas . Hasta un 17% en series de litiasis impactadas ( inflamación crónica y fibrosis). Otros : traumatismo mecánico , isquemia , daño térmico … TRATAMIENTO: Depende de longitud , Tº evolución y grado de fibrosis. + Cortas : Dilatación endoscópica con balón . + Largas : reconstrucción quirúrgica .

16. 359 46,5% 86,6% 10,1%, 3,3%, 0%

17. Retrospectivo 322 procedimientos 5 cirujanos YAG laser o litotriptor electrohidráulico Complicaciones intraoperatorias (4,7%) y en el postoperatorio inmedianto (13,3%) Analisis bivariante y multivariante : RELACIÓN SIGNIFICATIVA ENTRE Tº QUIRÚRGICO Y PERFORACIÓN. NO RELACIÓN CON EDAD, SEXO, LOCALIZACIÓN O TAMAÑO DE LA LITIASIS, TIPO DE URETEROSCOPIA. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: significación con litiasis renales , Tº quirúrgico y cirujanos más inexpertos . +Un fallecimiento por TEP en PO inmediato tras URS bilateral de 175min

18. Incidentes intraoperatorios : 5.9% (162 casos ). 3.7% imposibilidad de acceso Migración del cálculo : 4.24%, 116 casos Abrasión mucosa: 1.5%. Falsa via 1%. Perforación 0.65% (3 CASOS, LOS 3 CON EXTRACCIÓN CON DORMIA) Migración extraureteral 0.18% TARDÍAS; 3 CASOS DE ESTENOSIS .

19. PRUEBAS DE IMAGEN POSTOPERATORIAS Importante para detección de estenosis / obstrucción silente . No de rutina ( tasas de complicaciones graves muy bajas )( Karod et al). Algunos autores hablan de la pérdida de 2,9% de pacientes con obstrucción silente y recomiendan prueba de imagen rutinaria a los 3 meses de la ureteroscopia . Dolor postoperatorio : VPP 83% VPN 75%

20. TRATAMIENTO - LESIONES URETERALES MÍNIMAS CATETER DOBLE J (10-15 días)

21. -ESTENOSIS/LESIONES RESIDUALES ALTAS: Anastomosis termino-terminal Otras: nefrostomia /reconstrucciones con intestino /autotrasplante MEDIAS: A.termino -terminal/ transuretero-ureterostomía A 7-8 CM VEJIGA: BOARI MOVILIZACIÓN VESICAL / FIJACIÓN AL PSOAS BAJAS/CERCANAS A VEJIGA: URETERONEOCISTOSTOMIA. *Cuando exista una pérdida importante de uréter la transuretero-ureterostomía , autotrasplante renal y la sustitución ureteral por un segmento intestinal son técnicas quirúrgicas a valorar.

22. Cuando la lesión se produce en el uréter lumbar o ilíaco la anastomosis termino-terminal es la técnica de elección. La liberación renal + 2,5 cm. de longitud ureteral . Si la implantación ureteral quedara a tensión se utilizarán técnicas como vejiga psoica , bipartición vesical o colgajo tubulizado de Boari para disminuir la tensión anastomótica.

23. Anastomosis termino-terminal **Ojo tensión ureteral

24. VEJIGA psoica Técnica sencilla Movilización cara superior, anterior y pédiculos vesicales superiores Ascenso lateral hacia vasos iliacos Defectos ureterales de hasta 8-10 cm

25. Plastia de Boari Defectos de hasta 12-15 cm Vía ilioinguinal o pararrectal Anchura del colgado 2-4 cm Se puede hacer bilateral

26. Transureteroureterostomia Lesiones altas No posibles otras técnicas

27. Sustitución ureteral con Íleon Lesiones completas de uréter No si IR ( cr >2 mg/dl) Complicaciones metabólicas (acidosis hiperCl ) CI si enteritis postRT , disfunción o inglamación vesical 20-25cm (a 15 cm de v. ileocecal)

28. Autotrasplante renal Lesiones completas de uréter Monorrenos Avulsiones ureterales completas

29. Varón 29 años. AP: Sin interés. CRU izquierdo por litiasis ureteral izquierda 9X6mm : LEOC 10/02/2016 :conforme avanza el procedimiento mala focalización y no posible realizar tratamiento completo. URS 28/6/2016 CASO CLÍNICO 1

30. EN UIV CONTROL : ANULACION RENAL IZQUIERDA ECOGRAFIA : Dilatación grado III/IV 22/9/2016 : INTENTO INFRUCTUOSO DE COLOCACIÓN DE CATETER JJ CON COLOCACIÓN DE NEFROSTOMIA IZQUIERDA 23/09/2016. PIELOGRAFIA COMBINADA 27/10/2016: STOP L3-L4 8mm.

31. PNA en postoperatorio y hematuria con coágulos en vía tras retirada de nefrostomía . . SE DECIDE ANASTOMOSIS T-T LAPAROSCOPICA 25/11/2016: estenosis más larga de lo que inicialmente parecía Amplia liberación ureteral y renal

32. CASO CLINICO 2 Varón 35 años AP: Traumatismo con reconstrucción pancreática Litiasis renales bilaterales. CRU derecho. 4/8/2017:URS DERECHA . Litiasis de 5 mm en uréter lumbar derecho. Durante la cirugía se produce laceración de la mucosa y ascenso de algún fragmento pequeño a cavidades renales. PO sin incidencias. Retirada de catéter doble J: 28/8/17

33. 8/11/2017 : Derivado al Servicio de Urgencias desde Radiología por hallazgo incidencital (paciente asintomático) de ureterohidronefrosis grado III/IV Se realiza TAC de Urgencias Resto litiásico de 3mm a nivel de L5, con cambio de calibre brusco a ese nivel. Función renal normal Intento infructusoso de colocación de catéter doble J: stop completo. Colocación el 9/11/2017 de nefrostomia derecha .

34. hb RD: Diuresis 1100ml. Aclaramiento 26,7 ml/min. Renograma 31% RI: Diuresis 1500 ml. Aclaramiento 72ml/min. Renograma 69%

35. ESTENOSIS DE UNOS 2 CM A NIVEL DE L5-S1 SE DECIDE INTENTO DE ANASTOMOSIS T-T / MOVILIZACIÓN VESICAL / NEFRECTOMIA.

36. CONCLUSIONES LA URETEROSCOPIA EN EL TRATAMIENTO DE LAS LITIASIS URETERALES ES UNA TECNICA MUY EFECTIVA Y CON POCA MORBILIDAD NO HAY QUE OLVIDAR POSIBLES COMPLICACIONES, ALGUNAS DE ELLAS GRAVES RECOMENDABLE REALIZACIÓN DE PIELOGRAFIA EN PACIENTES SIN STENT PREVIO PARA VALORACIÓN DE LA VIA PREVIA A LA CIRUGÍA MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES SEVERAS EN URETER PROXIMAL EXISTE RELACION ENTRE EL TIEMPO QUIRÚRGICO Y LA PERFORACIÓN URETERAL SOSPECHAR LA POSIBILIAD DE UNA ESTENOSIS URETERAL CUANDO URS DIFICULTOSA EN LITIASIS IMPACTADA ¡IMPORTANTE CONOCER LAS POSIBLES COMPLICACIONES Y PREVENIRLAS!