Consideraciones anestésicas para hepatectomia

Consideraciones anestésicas para hepatectomia

1. Consideraciones Anestésicas para Hepatectomia Carlos Arturo Sánchez Montoya Residente de Anestesiología y Medicina Perioperatoria Clínica Las Américas

2. Introducción Hepatocitos Células unipotenciales Regeneración Limitado en Diabetes, sepsis, cirrosis Mortalidad se ha disminuido 20% a 3% Factores quirúrgicos Anestésicos

3. Contexto clínico Cx resección hepática Metástasis de Ca colorectal Tumores primarios Carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma Trauma Donación

4. Objetivos del manejo Entender la anatomía hepática Mejorar la técnica quirúrgica Manejo perioperatorio

5. Anatomía hepática Altamente vascularizado 1.5 L/min 80% vena porta (rama izq y der) 20% arteria hepática (tronco celiaco Drenan vena cava inferior

6. Anatomía Clasificación de Couinaud 8 segmentos independientes Influjo y eflujo vascular Drenaje biliar Rama de la vena porta Arteria hepática Ducto biliar Venas hepáticas (derecha, media e izquierda)

7. Sectores y Segmentos

8. Nomenclatura Mayor vs menor Morbimortalidad > 3 seg vs 4 segmentos

9. Limites que determinan resección segura Metástasis colorectal Habilidad para la resección de todo el tej maligno Adecuada predicción del volumen de tejido remanente (remanente funcional hepático) Estudios imagenológicos Remanente funcional hepático Radio FLR/volumen extirpado 25% - 40% (cirróticos) Aclaramiento verde de indometacina <14% Child-Pugh B o C

10. Estrategias intra operatorias Reducir perdidas sanguíneas CUSA cavitron ultrasonic s urgical aspirator Maniobras de clampeo 15 x 5 min

11. Técnicas de oclusión vascular Oclusión del influjo Pediculo hepatico Continuo Intermitente Oclusión selectiva Oclusión del influjo y eflujo Exclusión hepatica total Influjo- extraparenquimal , con exclusión hepatica selectiva

12. Clampeo arterial y venoso Arteria hepática y vena porta Riesgo de isquemia e infarto Aumento de transaminasas en 24H Clampeo de 15 min reperfusión de 5 min Tiempo total < 90 min en pacientes cirróticos Alteración de la glicemia Infusión de DAD 5%

13. Complicaciones Hemodinámicas Embolismo aéreo Lesión isquemia reperfusión Sangrado Transfusión

14. Valoración preoperatoria Riesgo combinado Cx mayor abdomen superior + cx hepática Riesgo de sangrado – falla hepatica Tipo de Cx Abierta vs laparoscopica ? No regeneración adecuada con CO2 Indicación Cx Tejido lesionado vs función del tejido no resecado

15. Estado General Estado físico Prueba de esfuerzo cardiopulmonar ? Fatiga o angina subir un piso mal pronostico Patologías que aumenten la PVC Valvulopatias , falla derecha, cirrosis Patología abdomen superior + neumopatía > riesgo de morbilidad respiratoria Resecciones mayores Pruebas de coagulación?

16. Función hepática Alteración hepática temprana Hipoalbuminemia Verde de indocianina ICG Tasa de retención < 14% a los 15 min limite inferior seguro para hepatectomias mayores (cirróticos) máximo del 60% de tejido no tumoral a resecar Bilirrubinas elevadas, colangitis, creatinina elevada mayor morbimortalidad

17. Conductas previas Desobstrucción Quimioterapia Limita regeneración Oxaliplatin : neuropatia periferica vs epidural Laparotomia

18. Enfermedad poliquística renal y hepática Alteración renal Aumento presión intrabdominal Alteración mecánica ventilatoria POP algunos pacientes requieren ventilación mecánica no invasiva

19. Factores de riesgo asociados a falla hepática/renal Edad avanzada Cirrosis / esteatosis Quimioterapia previa Remanente funcional hepático escaso

20. Técnica anestésica Inducción P ropofol + remifentanil + atracurio / cisatracurio Mantenimiento halogenado ( iso / sevo / desf ) Vasodilatación Aumenta flujo arterial hepático / pre acondicionamiento isquémico Evitar PEEP Epidural T8/9 o T9/10 Bupivacaina + opioide Riesgo de hematoma No evidencia fuerte

21. Monitoria invasiva Línea arterial Catéter central Temperatura

22. Analgesia Epidural Hematoma peridural ? Opioides? TAP + PCA Somnolencia, alucinaciones, depresión respiratoria

23. Manejo I ntraoperatorio Riesgo de sangrado Central vs venas de gran calibre Clampeo de arteria hepática y vena porta Venas hepaticas Gasto cardiaco Estáticas vs dinámicas Requieren PVC bajas (<5 cm H2O) PAS > 90 mmHg GU > 0,5 cc/kg/h. Técnica quirúrgica mayor determinante Forceps bipolares, argon , fibrina, etc

24. PVC Objetivo 2-5 mmHg Riesgos Mala perfusión de órganos vitales Embolismo aéreo Riesgo de perdida de reserva volemia

25. PVC bajas implicaciones Puede comprometer la perfusión Dobutamina 2-5 ug /kg/min Noradrenalina 0.05 ug /kg/min Sangrado repentino puede comprometer la hemodinamia del paciente Uso rápido de líquidos o hemoderivados Riesgo de embolismo aéreo Caída del gasto cardiaco y disminución ET-CO2 > riesgo con neumoperitoneo con CO2

26. Complicaciones Intraoperatorias Hipovolemia y sangrado Transfusión Recurrencia de malignidad Mayor infección Tromboelastografia No disminuye el riesgo de transfusión pero si el numero de hemoderivados usados

27. Postoperatorio Paciente idealmente extubado Rápida movilización Paciente acidoticos o hipotérmicos R elajantes neuromusculares Uso de reversión Monitoria

28. Complicaciones Cardiovasculares arritmias Respiratorias Atelectasias y neumonia Gastrointestinal Renales hipoperfusión Neurológicas Encefalpatia hepatica Opioides Hipoglicemia

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