Contoh 1 Cedera tangan_latihan (baguss.pptx

Thisssss iisss

1. Study Kasus Insiden 1 : Seorang Welder mengalami Cedera luka terbuka pada Tangan Saat Pengoperasian Mesin Gerinda

2. INCIDENT SUMMARY . Pada 15 Januari 2025, seorang welder mengalami cedera jari tangan kanan akibat terjepit saat sedang memotong material menggunakan mesin gerinda tangan . Insiden terjadi di workshop pada pukul 10:15 Wita . Operator segera diberikan pertolongan pertama dan dirujuk ke klinik terdekat . Pemeriksaan awal menunjukkan cedera ringan , luka terbuka , memerlukan waktu pemulihan selama 3 hari .

3. Photograph. Insert Photograph

4. INFORMASI AWAL . Operator memiliki pengalaman kerja 5 tahun . Area kerja dilengkapi dengan rambu-rambu keselamatan , tetapi pelindung mesin tidak terpasang saat kejadian . SOP pengoperasian mesin gerinda tersedia , namun tidak diketahui apakah operator telah mengikuti prosedur . Supervisor sedang tidak berada di lokasi saat insiden terjadi . Tidak ada saksi mata langsung selain operator itu sendiri .

5. TUGAS KELOMPOK S1. Immediate Action. Menuju area kejadian . Tunjuk team investigasi S2. Investigation Planning. Pembuatan notifkasi awal ke managemen S3. Data Collection Pengumpulan dan informasi yang perlu dikumpulkan terkait insiden ini , gunakan PEEPO Identifikasi metode pengumpulan data ( misalnya wawancara , observasi , dokumentasi ). S4. Data Organization Buat Timeline dan 5 Why atau Why three S5. Data Analysis Lakukan Data Analysis dengan ICAM Chart S6. Recommend Buat rekomendasi perbaikan (action plan)

6. Incident Title Seorang Welder mengalami Cedera luka terbuka pada Tangan Saat Pengoperasian Mesin Gerinda Location Workshop A Date & Time of Incident 15 Januari 2025, 10.15 WITA Type of Incident Cedera Ringan (MTI) Actual Consequence Medical Treatment Injury Potential Consequence Lost Time Injury Investigation Team Plant Manager Welder Superintendent Safety Coordinator Incident Details.

7. S3. DATA COLLECTION - PEEPO PEEPO People Environment Equipment Procedure Organisation Ask Who, What, When, Where, Why and How for each category Identify key people involved (including witnesses and associated people). Consider their: • Personnel, medical, training and incident history records • Roster - Timesheets, work cycles • Psychology - personality, safety attitude, motivation, conflict, stress, external influences • Physiology - physical and mental state prior to the event • Ability - training, experience and competence for the task • Supervision - levels and quality of supervision • Alertness - situational and hazard awareness • Effectiveness and adequacy of communication prior to the event • Teamwork, workload sharing Collect data through: • Interviews • Written Statements • Observations • Training Records Consider: • Lighting • Weather (rain, fog, condensation, snow, wind, humidity, temperature etc) • Contaminants (Carbon dioxide, carbon monoxide, chemicals, dust, fumes, gases etc) • Noise • Vibration • Radiation • Stored energy sources • Work surfaces, work space • Electricity • Air pressure • Fauna and Flora Collect data through: • Observation/review • Inspection/Photos • Event Reconstruction Identify all equipment involved in the event (plant, tooling, accessory equipment, substamces etc). Consider the: • Design • Construction • Fit for purpose • Maintenance and inspection history • Modifications made Collect data through: • Inspection • Testing • Operation • Maintenance records • OEM/SME reports Identify any procedures that are connected to the event. Identify procedures that are in place or may be absent. Consider: • What procedures were used/should have been used • Application - was the procedure used as intended • Was the content of the procedure adequate, clear and easy to understand. Gather information to identify the organisation's apprach to safety (project, company etc). Consider: • Level and quality of supervision • People management (selection of people and leaders) • Provision of adequate manning levels, appropriate tools & equipment • Operational pressures (actual & perceived) • Planning • Communication • Training program and its effectiveness • Similar event history and corrective actions.

8. S3. DATA COLLECTION - PEEPO PEEPO People / Orang Environment / Lingkungan Equipment / Peralatan Procedure / Prosedur Organisation Tanyakan Siapa , Apa, Kapan, Di Mana, Mengapa , dan Bagaimana untuk setiap kategori Identifikasi orang-orang kunci yang terlibat ( termasuk saksi dan pihak terkait lainnya ). Pertimbangkan hal-hal berikut ini : Catatan personel , medis , pelatihan , dan riwayat insiden Jadwal kerja – lembar waktu kerja , siklus kerja Psikologi – kepribadian , sikap terhadap keselamatan , motivasi , konflik , stres , pengaruh eksternal Fisiologi – kondisi fisik dan mental sebelum kejadian Kemampuan – pelatihan , pengalaman , dan kompetensi terhadap tugas Pengawasan – tingkat dan kualitas pengawasan Kewaspadaan – kesadaran situasional dan terhadap bahaya Efektivitas dan kecukupan komunikasi sebelum kejadian Kerja tim dan pembagian beban kerja Kumpulkan data melalui : Wawancara Pernyataan tertulis Observasi Catatan pelatihan Lingkungan Pertimbangkan : Pencahayaan Cuaca ( hujan , kabut , embun , salju , angin , kelembapan , suhu , dll .) Kontaminan ( karbon dioksida , karbon monoksida , bahan kimia , debu , uap , gas, dll .) Kebisingan Getaran Radiasi Sumber energi tersimpan Permukaan kerja , ruang kerja Listrik Tekanan udara Hewan dan tumbuhan di sekitar (fauna dan flora) Kumpulkan data melalui : Observasi / tinjauan Inspeksi /Foto Rekonstruksi kejadian Identifikasi semua peralatan yang terlibat dalam kejadian ( mesin , alat bantu , peralatan tambahan , zat / substansi , dll ). Pertimbangkan : Desain Konstruksi Kesesuaian untuk digunakan (fit for purpose) Riwayat pemeliharaan dan inspeksi Modifikasi yang telah dilakukan Kumpulkan data melalui : Inspeksi Pengujian Pengoperasian Catatan pemeliharaan Laporan dari OEM (Original Equipment Manufacturer) / SME (Subject Matter Expert) Identifikasi prosedur apa pun yang terkait dengan kejadian . Identifikasi prosedur yang sudah ada maupun yang mungkin belum tersedia . Pertimbangkan : Prosedur apa yang digunakan / seharusnya digunakan Penerapan – apakah prosedur digunakan sesuai dengan tujuannya Apakah isi prosedur tersebut memadai , jelas , dan mudah dipahami Kumpulkan informasi untuk mengidentifikasi pendekatan organisasi terhadap keselamatan ( proyek , perusahaan , dll .) Pertimbangkan : Tingkat dan kualitas pengawasan Manajemen SDM ( pemilihan personel dan pemimpin ) Penyediaan jumlah tenaga kerja yang memadai , serta alat & peralatan yang sesuai Tekanan operasional ( nyata dan yang dirasakan ) Perencanaan Komunikasi Program pelatihan dan efektivitasnya Riwayat kejadian serupa dan tindakan perbaikan yang telah dilakukan

9. S3. DATA COLLECTION - PEEPO People Environment Equipment Procedure Organisation Sertifikasi pelatihan Catatan MCU Catatan record absen Catatan psikotest Cek fit to work Pak A tidak gunakan APD ( sarung tangan ) Pak A, tidak menggunakan meja kerja – karena pekerjaan u/ cepat selesai Pencahayaan Kebisingan Angin Hewan/ tumbuhan di sekitar Inspeksi gerinda terakhir ? Kondisi guarding gerinda – tidak terpasang ? History maintenance Pengecekan kondisi mata gerinda Spesifikasi Ada alat bantu , meja kerja ? A pakah sudah ada procedure buat greinda , termasuk posisi kerja ? Dari procedure X1, disebutkan , harus gunakan meja kerja . Tetapi di lapangan tidak digunakan . Atau Dari procedure tidak detail jelaskan terkait posisi WI tersedia , tetapi blm disosisalisasikan Tekanan operasional , ada 3 pekerjaan di hari yang sama , dminta cepat selesai . >>

10. S3. DATA COLLECTION - PEEPO People Environment Equipment Procedure Organisation Operator melepas pelindung mesin tanpa izin karena merasa lebih nyaman bekerja tanpa alat tersebut   Area kerja tidak ergonomis Kondisi mesin : pelindung mesin gerinda (guarding) tidak terpasang tidak ada meja kerja Tidak ada inspeksi spesifik pada guarding mesin gerinda Tekanan operasional Pengawas tidak ada di Lokasi

11. 07.30 Welder datang ke lokasi kerja , ikut tool box talk 10.00 Pelindung Mesin di lepas 08.00 Welder Mulai Bekerja dengan Gerinda Tangan 10.20 Welder diberikan pertolongan pertama 12.00 Welder Kembali ke lokasikerja Date 10.15 Terjadi insiden , tangan terkena batu gerinda 10.30 Welder di rujuk ke RS terdekat 11.00 Welder menerima penanganan medis oleh dokter Incident 15 Jan 2025 S4. DATA ORGANIZATION – TIMELINE

12. S4. DATA ORGANIZATION – 5W

13. S5 – Data Analysis ICAM CHART Organisational Factors (OFT) Task/Environmental Conditions (TEC) Individual/Team Actions (ITA) Absent/Failed Defences (AFD) Event

14. S5 – Data Analysis ICAM CHART Organisational Factors (OFT) Task/Environmental Conditions (TEC) Individual/Team Actions (ITA) Absent/Failed Defences (AFD) Event Tidak ada inspeksi rutin untuk memastikan kelayakan pelindung mesin. Area kerja tidak ergonomis , tidak ada meja kerja .   Operator melepas pelindung mesin tanpa izin karena merasa lebih nyaman bekerja tanpa alat tersebut   Pelindung mesin rusak dan tidak diperbaiki segera . Seorang Welder mengalami Cedera luka terbuka pada Tangan Saat Pengoperasian Mesin Gerinda   Tidak ada pelatihan pengoperasian alat yang mencakup pengelolaan risiko .       Tidak ada inspeksi reguler terhadap alat pengaman .    

15. Root Cause : Kegagalan manajemen dalam menegakkan inspeksi rutin, memberikan pelatihan keselamatan , dan membuat desain kerja yang ergonomis , serta lemahnya pengendalian risiko pada alat pengaman Causal Factor : Kebijakan inspeksi rutin tidak ditegakkan oleh manajemen , menunjukkan kegagalan dalam supervisi dan pelaksanaan inspeksi terjadwal . (OFT 1) Kurangnya pelatihan terkait pentingnya penggunaan alat pengaman (OFT 2) Desain area kerja yang tidak ergonomis menunjukkan kurangnya evaluasi sebelum kerja (TEC) Sistem pengendalian risiko terhadap alat pengaman tidak diterapkan dengan baik , prosedur pemeliharaan yang tidak memadai (AFD) S5 – Data Analysis

16. OFT/ Defence Corrective Actions Responsible Timeline OFT1 Tegakkan kebijakan inspeksi rutin dengan menetapkan jadwal yang terintegrasi dan pengawasan ketat oleh manajemen . Project Manager 01 Feb 25 OFT2 Adakan pelatihan rutin untuk semua operator terkait pentingnya penggunaan alat pengaman dan kepatuhan terhadap SOP keselamatan . Training Manager 15 Feb 25 TEC Lakukan evaluasi menyeluruh terhadap area kerja untuk memastikan desain ergonomis dan mendukung keselamatan kerja HSE Manager 28 Feb 25 AFD Perbaiki dan ganti alat pengaman yang rusak secara proaktif dengan sistem pemeliharaan preventif yang terjadwal . Plant Manager 01 Feb 25 S6 – Recommend Actions

17. Key Learnings. Penegakan Kebijakan : Konsistensi dalam inspeksi rutin adalah kunci mencegah risiko operasional . Pelatihan Keselamatan : Pelatihan yang memadai meningkatkan kesadaran dan kepatuhan operator. Desain Ergonomis : Lingkungan kerja yang ergonomis meminimalkan risiko cedera dan meningkatkan produktivitas . Pemeliharaan Alat Pengaman : Inspeksi dan perbaikan alat pengaman secara berkala penting untuk mencegah kecelakaan . Pengendalian Risiko : Sistem pengendalian risiko yang efektif harus menjadi prioritas dalam setiap proses kerja .