CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA

La ERC corresponde a la situación clínica derivada de la pérdida de función renal permanente y con carácter progresivo a la que puede llegarse por múltiples etiologías, tanto de carácter congénito y/ o hereditario como adquiridas.

1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NIÑOS CON ERC DRA. LIZET VELIZ ROJAS POST- TÍTULO EN HEMODIALISIS (UNIVERSIDAD DE CHILE)

2. OBJETIVOS CONCEPTALIZAR LA ERC EN NIÑOS DESCRIBIR FIOSPATOLOGÍA DE LA ENFERMERDAD ANALIZAR FLUJOGRAMAS DE ATENCIÓN SEGÚN GUIAS GES CONOCER LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA DESCRIBIR LOS CUIDADOS EN DIALISIS PERITONEAL

3. ENFERMEDAD RENAL CRONICA (ERC) La ERC corresponde a la situación clínica derivada de la pérdida de función renal permanente y con carácter progresivo a la que puede llegarse por múltiples etiologías, tanto de carácter congénito y/ o hereditario como adquiridas. En su etapa terminal, definida por Síndrome Urémico y Ecografía que demuestre daño parenquimatoso, requiere tratamiento de sustitución renal por diálisis o trasplante

4. Los criterios para la definición de enfermedad renal crónica (ERC) en pediatría son: a) daño renal de > 3 meses de duración definido por alteraciones estructurales o funcionales determinadas por biopsia renal, técnicas de imagen o alteraciones en analítica de sangre u orina, con/sin disminución del filtrado glomerular b) filtrado glomerular < 60 ml,,,,,,,≥ 3 meses con/sin los signos de daño renal comentados previamente. Es por tanto la perdida irreversible de función renal produciendo disminución progresiva del filtrado glomerular

5. Tratamiento Desde confirmación Diagnóstica Menores de 15 años: Inicio de Peritoneo diálisis: dentro de 21 días Hemodiálisis: según indicación médica Contraindicaciones de Peritoneo diálisis: • Enfermedad Intestinal Inflamatoria • Absceso Intestinal • Isquemia Mesentérica

6. -15 años y más: Inicio de Hemodiálisis: dentro de 7 días Contraindicaciones de Hemodiálisis en menores de 15 años y de 15 años y más • Cáncer Activo • Enfermedad Crónica con esperanza de vida menor de dos años

7. Actualmente el término insuficiencia renal crónica ha sido sustituido por el de enfermedad renal crónica (ERC) y se clasifica en distintos estadíos según el grado de deterioro del filtrado glomerular:

8. La supervivencia a largo plazo en niños con enfermedad renal terminal ha mejorado en los últimos 25 años pero la mortalidad es todavía aproximadamente 30 veces mas alta que la esperada para la edad.

9. Etiología

10. FISIOPATOLOGÍA La ERC y el estado urémico se caracterizan por la acumulación de sustancias que normalmente se excretan o metabolizan en el riñón y la carencia de los que se sintetiza como la eritropoyetina o el calcitriol .

11. Las manifestaciones clínicas de la ERC son el resultado de la combinación de : Fallo en el balance de fluidos y electrolitos Acumulación de metabolitos tóxicos Pérdida de síntesis de hormonas: eritropoyetina, 1,25 dihidroxi vitamina D3 Alteración de la respuesta del órgano diana a hormonas endógenas: hormona de crecimiento.

12. ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE: Agua : Cuando la causa de la ERC es patología estructural existe un defecto en la capacidad de concentrar la orina por falta de respuesta del túbulo a la ADH, disminución del gradiente osmótico tubular y alteración en la arquitectura tubular y vascular. Por tanto estos pacientes desarrollan poliuria con hipostenuria cuya manifestación clínica puede ser la enuresis.

13. A medida que avanza la enfermedad ante la disminución severa del filtrado glomerular existe el riego de retención de fluidos por pérdida progresiva de diuresis. Esto es mas frecuente y precoz cuando la etiología es una glomerulopatía .

14. Sodio : En los casos de ERC por patología estructural existe tendencia a la natriuresis , originando un balance negativo de sodio. Con la pérdida progresiva del filtrado glomerular hay una disminución en la capacidad de adaptación tubular rápida a la sobrecarga o restricción brusca de sodio con riesgo de sobrecarga de volumen o contracción del espacio vascular.

15. Potasio : La homeostasis de potasio esta relativamente bien conservada hasta que la insuficiencia renal esta en fases avanzadas, aumentando la excreción renal y digestiva (en condiciones normales es < 20% y puede aumentar hasta 75%) La mayoría de pacientes son incapaces de responder a una carga excesiva de potasio (la ingesta dietética es la mayor fuente de potasio), y pueden desarrollar hiperkaliemia severa si reciben sobrecarga aguda de potasio por transfusiones, movilización intracelular en estados catabólicos como sepsis con acidosis.

16. Equilibrio acido-base : La acidosis metabólica es común en la ERC, se caracteriza por: disminución del bicarbonato plasmatico y aumento del anion GAP. La acidosis metabólica es debida a la inhabilidad de excretar hidrogeniones , aumento de la carga acida endógena por la disminución de síntesis de amonio en el segmento distal de la nefrona y en ocasiones por perdida renal de bicarbonato.

17. La acidemia es en parte responsable del retraso en el crecimiento de estos pacientes, puede agravar la hiperkaliemia e inducir estado catabólico.

18. METABOLISMO CALCIO-FÓSFORO En la ERC (incluso en estadios precoces) existe disminución de la excreción de fósforo lo que conlleva su retención y aumento en plasma, provocando disminución de la calcemia, y secundariamente aumento de la secreción de hormona paratiroidea (PTH) para aumentar la excreción de fósforo. Con la perdida progresiva de función renal la retención de fósforo continua a pesar de la concentración elevada de PTH, provocando un estado de hiperparatiroidismo persistente.

19. Entre las funciones del calcitriol están: aumentar la absorción de calcio y fósforo en el intestino delgado, aumentar la resorción ósea, ayudar a mantener la homeostasis del calcio y favorecer la mineralización ósea con la aposición ósea de calcio y fósforo En la población pediátrica el balance de calcio permanece marcadamente positivo para asegurar el crecimiento somático y la mineralización ósea.

20. La enfermedad renal crónica supone un cambio en estos dos procesos llevando a la situación de osteodistrofia que determina marcada alteración en la homeostasis mineral e hiperparatiroidismo secundario, insuficiencia en 1-25 vitamina D y fallo en el crecimiento en adición a enfermedad extraesqueletica .

21. El tercer factor determinante en el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario es la deficiencia de vitamina D. El primer paso en el tratamiento será asegurar que el paciente tiene cifras normales (>30 ng /ml), si no es así debería iniciarse tratamiento con vitamina D.

22. ANEMIA La presencia de anemia y su severidad se relaciona con el grado de insuficiencia renal y con la etiología de la misma. Se inicia en fases tempranas, estadío 3.

23. ALTERACIONES METABOLICAS Hidratos de carbono: existe resistencia periférica a la insulina endógena probablemente debido a las toxinas urémicas con intolerancia secundaria a los hidratos de carbono, pero la diabetes franca es rara. Proteínas: es frecuente la alteración en el perfil de aminoácidos con disminución de los aminoácidos esenciales cuya fisiopatología no esta clara. La malnutrición severa es infrecuente.

24. Lípidos : la dislipemia es frecuente y se caracteriza por: hipertrigliceridemia , colesterol total normal, aumento de LDL-colesterol y disminución de HDL-colesterol. Se considera hiperlipidemia en pediatría cuando los niveles son superiores al percentil 95 para edad y género. En pacientes con ERC el objetivo es mantener el Colesterol total < 200 mg/dl y LDL-Colesterol < 100 mg/dl

25. Endocrinos Tiroides : descenso de T3 y T4 con disminución periférica de T4 y T3 generalmente sin repercusión clínica ni necesidad de tratamiento. Corticosuprarrenal : disminución de la respuesta de ACTH (La hormona corticotrofina ) a la hipoglucemia. Gonadohipofisario : hipogonadismo hipergonadotropo , disminución de testosterona y estradiol lo que provoca pubertad retrasada y disminución del estirón puberal

26. Hipertensión arterial proteinuria RCV Revisar tablas PA en la infancia

27. CRITERIOS DE CONFIRMACION DIAGNOSTICA PARA INGRESO A DIALISIS Exámenes complementarios: Anamnesis Examen clínico Peso /talla Medición de Pr arterial Uremia • glicemia • Cretininemia • Sedimento de Orina • Urocultivo • Clearence de creatinina Ecotomografía Renal

28. Calculo de la filtración glomerular

29. • Hemodiálisis: utiliza para la depuración y ultrafiltración una membrana, capilar, instalada en circuito extracorpóreo. • Peritoneodiálisis : utiliza para la depuración y ultrafiltración, la membrana peritoneal • Trasplante: utiliza un órgano proveniente de un sujeto vivo o cadáver , el que se injerta preferentemente a los vasos ilíacos. En general, todo menor de 15 años se le indicará preferentemente Peritoneodialísis .

30. DIALISIS PERITONEAL ( dp ) La DP es un procedimiento que permite depurar toxinas, electrolitos y eliminar líquido en pacientes (adultos y pediátricos) que sufren ERC terminal de distintas etiologías. Con el término de DP, se engloban todas aquellas técnicas de tratamiento sustitutivo de la función renal que utilizan el peritoneo como membrana dialítica, ésta es una membrana biológica semipermeable a líquidos y solutos. Basándose en este hecho fisiológico la DP consigue eliminar sustancias tóxicas y agua del organismo

31. Tipos de diálisis peritoneal De manera esquemática, podemos decir que hay dos grandes tipos de DP: Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria Manual (DPCA) y Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA).

32. DP continua ambulatoria – DPCA Es una prescripción de DP, que combina un régimen continuo, ambulatorio, con intercambios de solución de diálisis intermitentes, es un método manual. En niños se realizan 4 a 5 intercambios de 4 horas en el día y una duración de 10 a 12 horas en la noche. El volumen a utilizar varía de 800 a 1.400 ml/m2, dependiendo del peso del paciente y su SC.

33. DP automatizada (DPA) Es una prescripción de DP, que consiste en utilizar una máquina cicladora para hacer los intercambios peritoneales. En niños en general los ciclos realizados por la máquina son de 5 a 7 por día.

34. DP nocturna intermitente (DPNI). Es una prescripción de DP que combina un régimen nocturno y supino, donde se realizan múltiples intercambios (nocturnos), según características de transporte de la membrana peritoneal y requerimiento del paciente. Durante el día la cavidad peritoneal queda seca,

35. DP tidal (DPT). Es una prescripción de DP que combina un régimen nocturno, supino y técnica tidal . Esta técnica consiste en que, tras un llenado inicial de la cavidad peritoneal, sólo se drena una porción del líquido infundido y se reemplaza por un nuevo líquido de diálisis en cada ciclo, quedando líquido de diálisis en permanente contacto con la membrana peritoneal, hasta el fin de la sesión de diálisis cuando el líquido se drena completamente.

36. Selección de la solución de diálisis Las soluciones convencionales de DP, basadas en glucosa/lactato, se utilizan desde los inicios de la DP, conociéndose sus efectos secundarios sobre la MP y sus mecanismos de defensa, y las alteraciones metabólicas a nivel general. Las soluciones disponibles en la actualidad, con baja concentración de productos dedegradación de la glucosa y un pH más fisiológico, pueden recomendarse por su mayor biocompatibilidad . La limitación de los recursos económicos, debe tener en consideración el costo de las soluciones y los beneficios que reportan.

37. La solución peritoneal estándar contiene sodio, calcio, magnesio, y cloro.

38. CATETER TENCKHOFF

39. COMPLICACIONES 1) INFECCIONES EN SITIO DE INSERCIÓN DE CATETER

40. 2) COMPLICACIONES AL ACCESO PERITONEAL FUGAS OBSTRUCCIÓN A LA SALIDA/ENTRADA DEL CATETER 3) COMPLICACIONE SINFECCIOSAS PERITONITIS