Daño Hepático Crónico

Revisión de patología: causas, clínica, diagnóstico, manejo de complicaciones

1. Daño Hepático Crónico Universidad de Antofagasta Unidad Medicina Interna 2014

2. Definición: Como consecuencia de la acción de variadas noxas (tóxicos, drogas, virus, etc.) que actúan en forma persistentes y sobrepasan la capacidad hepática de defensa y reparación, se produce una respuesta bastante homogénea, caracterizada por regeneración celular desordenada y producción de inflamación y fibrosis. Esta perpetuación del daño, produce una paulatina disminución de la masa hepatocelular y una progresiva distorsión anatómica y funcional. El resultado es la cirrosis, desde el punto de vista anatómico y la insuficiencia hepática crónica, desde el punto de vista funcional.

3. Epidemiología: 12º causa de muerte en EEUU Hombre entre 45-65 años Mayor mortalidad en V y VIII región y mayor en estratos socioeconómicos bajos. MORTALIDAD POR CIRROSIS HEPÁTICA (tasa por 100.000 hab )  CHILE 35.7  MEXICO 27.3  FRANCIA 18.4  PORTUGAL 18.4  ITALIA 15.3

4. Etiología: Cirrosis OH 60-70% VHC o VHB 10% Cirrosis no OH Obstrucción biliar 5-10% Cirrosis Biliar primaria ( presencia de anticuerpos antimitocondriales) Hemocromatosis 5-10% Enfermedad de Wilson Déficit alfa 1 antitripsina Criptogénica

5. El diagnóstico etiológico, ocasionalmente presenta algunas dificultades, que dependen de diversos factores: Con frecuencia el paciente niega el antecedente cuando se trata de alcohol. No existe el antecedente del eventual agente patógeno, como ocurre ocasionalmente con los virus o con el uso de medicamentos. A veces, la naturaleza misma de la enfermedad hace que no existan antecedentes. Es importante recalcar que independiente de la causa, el estado final es una cirrosis, indiferenciable una de otra.

6. Clínica: Se manifiesta de acuerdo a las complicaciones de DHC como la Hipertensión portal. Por lo que pueden existir: (40% asintomáticos) Anorexia Fatiga Baja de peso Edema Prurito DHC descompensado HDA Ascitis Bacteremias

7. Examen Físico: • Hiperestrogenismo – Arañas vasculares – Eritema palmar – Distribución ginecoide del vello – Ginecomastia – Atrofia testicular • HT portal – Esplenomegalia – Circulación colateral en cabeza de medusa – Encefalopatía – Ascitis OH – Hiperplasia parotídea – Hipotrofia de eminencia tenar e hipotenar – Atrofia de Dupuytren • Ictericia • Atrofia muscular • Asterixis • Hepatomegalia o Hígado pequeño de bordes irregulares, duro • Dedos en palillo de tambor

8. Laboratorio: GOT, GPT moderadamente elevada FA elevada, pero menos de 2-3 veces GGT Bilirrubina Albúmina disminuida TP prolongado ELP Hemograma: pancitopenia

9. Imagenología: Ecografía abdominal: Se pueden observar las características hepáticas con detalle y descartar complicaciones u otras patologías adyacentes.

10. Biopsia  Gold Standard Tanto diagnóstico como etapificación Sensibilidad 80-100% Riesgos: Dolor Hipotensión Hemorragia (0,03%) Diagnostico

11. Historia natural y pronostico Depende de la causa y su tratamiento La tasa de descompensación en pacientes alcohólicos que no han suspendido el consumo es mucho mayor. Todas las etiologías tienen una mortalidad de 85% a los 5 años ocurrida la primera descompensación.

12. El pronóstico de la cirrosis alcohólicas depende de la suspensión del alcohol 89 % a 5 años si suspenden OH y no tienen ascitis, ictericia o varices esofágicas . 34 % a 5 años si mantienen OH y tienen ascitis, ictericia o várices esofágicas.

13. Clasificación

14. Manejo General Suspensión de OH y evitar hepatotóxicos . Alimentación adecuada Prevención primaria y secundaria de HDA  EDA Detección precoz de hepatocarcinoma  ecografía abdominal y alfa- fetoproteína cada 6 meses. Vacunación VHA y VHB Terapia específica para cada caso Trasplante hepático  evaluación equipo multidisciplinario

15. Complicaciones

16. Es la acumulación anormal de liquido en la cavidad peritoneal. El 70% de los casos son causados por la cirrosis y es su complicación mas frecuente ( a 10 años el 60% de los pacientes presentará ascitis) Sobrevida 50% a 2 años Examen físico: matidez desplazable ( >1500ml) Ecografía: es el gold standard para diagnosticar ascitis (eco abdominal completa) Ascitis

17. Fisiopatología: Ascitis

18. Ascitis

19. Estudio del líquido ascítico: Debe practicarse de rutina • Baja tasa de complicaciones • Estudio debe incluir: - Análisis citoquímico con recuento diferencial de leucocitos (diagnóstico de PBE ) - Cultivo en frasco de hemocultivo - Opcionalmente Citología , ADA, cultivo para micobacterias Gradiente Alb . Plasma – Alb . Líquido ascítico > 1 g/dl: Hipertensión portal Ascitis

20. Ascitis: tratamiento

21. Recomendaciones: Insistir en suspender alcohol Dieta con restricción de Na ( 88 mmol / día = 2g/ día ) junto a Espironolactona + Furosemida en relación 100mg/ 40 mg, efectivo 90% en pacientes con ascitis secundaria a cirrosis Restricción de líquidos no es necesario a menos que Na+ plasmático menor de 120 mEq / l No se recomienda reposo en cama Excreción de Na urinario útil para determinar aumento de diuréticos o dieta Considerar transplante hepático ASCitis

22. Ascitis Refractaria: Ausencia de respuesta a terapia médica máxima (400mg de espironolactona /100mg de furosemida) Necesidad de paracentesis repetidas en intervalos de 2 semanas Efectos colaterales de diuréticos (Hiponatremia, disfunción renal,hiperkalemia o encefalopatía) Tratamiento: TIPS TOH ASCITIS

23. Es la infección del liquido ascítico que ocurre en ausencia de fuentes intraabdominales de infección; primariamente ocurre en pacientes con cirrosis avanzada. Prevalencia 10-30% de hospitalizados Mortalidad 30-50% Recurrencia 70% anual Clínica: -Fiebre, dolor abdominal, alt . Estado mental. -Deterioro de la función hepática -Deterioro de la función renal -Asintomáticos 13 % ASCITIS = PUNCIÓN DIAGNÓSTICA Peritonitis bacteriana espontánea

24. Fisiopatología: Translocación de bacterias del tracto intestinal a linfonodos mesentéricos y desde estas a cavidad peritoneal o bien ingresar a circulación sistémica y de esta a la ascitis preexistente. Etiología: Escherichia coli Klebsiella Enterobacter Diagnostico: Recuento PMN > o igual 250/ ul  Diagnóstico altamente probable. Recuento PMN < 250 / ul  No diagnóstico. Peritonitis bacteriana espontánea

25. Tratamiento: -Control hemodinámico -Prevención complicaciones: - Albumina EV 1,5g/kg/día -evitar deterioro Fx. Renal (no usar nefrotóxicos (aminoglicósidos, AINES), diuréticos y paracentesis evacuadora) -ATB empíricos: - Cefotaxima 2gr EV/12hrs X 5 días mínimo. - Ceftriaxona 1gr EV/día x 5 días *Pacientes con PBE no complicada (sin HDA, íleo ni I. renal) y sin profilaxis con quinolonas : Ciprofloxacino 500mg/12 h vo . -Control parecentesis 48hrs de iniciado ATB. Peritonitis bacteriana espontánea

26. “Monarca oscuro, distribuidor de mieles y venenos, regulador de sales, de ti espero justicia: Amo la vida: Cúmpleme! Trabaja! No detengas mi canto”

27. Varices esófago-gástricas son vasos colaterales porto-sistémicos secundarios a HT portal. 50% cirróticos tienen varices al diagnóstico Desarrollo: 1% al año y 9% a los 3 años Mortalidad 35% Recidiva: Precoz (6° semana) : 30-50% Tardía ( 7° semana en adelante ) 60-70 % Sangrado recurrente 60% de resangrado en 1 – 2 años Hemorragia digestiva

28. Hemorragia digestiva

29. Profilaxis primaria: -Farmacológico: -BB no selectivo  vasoconstricción mesentérica - reduce riesgo de sangrado 15% - FC 55-60lpm * Propranolol Inicio 10 mg/12 h . Aumento progresivo / 24-48 h hasta 25% F. cardíaca -Endoscópico: -Ligadura  reduce riesgo de sangrado 13% y aumenta sobrevida Hemorragia digestiva

30. Tratamiento de episodio agudo de hemorragia: -Estabilización hemodinámica: Apoyo de volumen iv y transfusiones (Hb 8 gr/dl) -Profilaxis de infecciones  ceftriaxona -Profilaxis de encefalopatía  lactulosa -Control de hemorragia -Endoscopia alta: ligadura/escleroterapia -vasoconstrictores -Cirugía derivativa en pacientes que no controlan hemorragia con EDA Hemorragia digestiva

31. Alteración neuro -psíquica: áreas cognitiva, emocional, de la personalidad, de la actividad motora. Se considera reversible. Aparece como complicación en enfermedades agudas y crónicas del hígado. Encefalopatía Hepática (EH) AGUILAR REINA, J. ACTUALIZACIÓN ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA . SERVICIO ANDALUZ DE SALUD. HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO. SEVILLA. ESPAÑA. Medicine. 2012;11(11):652-9

32. Fisiopatología EH Hipótesis Amonio Hipótesis GABA Hipótesis falsos neurotransmisores

33. HD (aumenta prod . Amoniaco) Hipokalemia (favorece prod . Renal amoniaco) Alcalosis Metab . (favorece paso amoniaco por barrera H/E) I. Renal Dieta alta en proteinas animales. Sedantes Infecciones (aumenta catabolismo tisular) Estreñimiento TIPS ( shunt portosistémico intrahepático transyugular ) Factores precipitantes

34. CLINICA: -ALTERACIÓN CONCIENCIA -DISFUNCIÓN MOTORA -SOMNOLENCIA -ALTERACIÓN SUEÑO - ALTERACIÓN PERSONALIDAD Y NIVEL INTELECTUAL -COMPORTAMIENTO INAPROPIADO LABORATORIO: -PERFIL HEPÁTICO COMPLETO, TRANSAMINASAS, FOSFATASA ALCALINA, BILIRRUBINA, T.P. -LEUCOPENIA -TROMBOCITOPENIA Diagnóstico

35. Diagnóstico

36. Diagnóstico diferencial Signos de sospecha Prueba diagnóstica Lesiones intracraneales (hematoma subdural, abscesos, ACV y tumores) Signos neurológicos de focalización, antece­dentes de traumatismo para el hematoma subdural TAC/RMN Infecciones (meningitis) Fiebre y leucocitosis Punción lumbar Otras encefalopatías metabólicas (uremia, hipercapnia, hipoglicemia, desequilibrios electrolíticos) Historia clínica Química y gases sanguíneos Síndromes relacionados con el alcoholismo (intoxicación aguda, síndrome de abstinencia, encefalopatía de Wernicke) Alcoholismo y síndrome confusional. En encefalopatía de Wernicke ataxia y alteraciones oculomotoras Alcoholemia, en encefalopatía de Wernicke prueba terapéutica con tiamina Status no convulsivo Electroencefalograma

37. MANEJO EH AGUILAR REINA, J. ACTUALIZACIÓN ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA . SERVICIO ANDALUZ DE SALUD. HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO. SEVILLA. ESPAÑA. Medicine. 2012;11(11):652-9

38. DISACÁRIDOS (LACTULOSA): BAJA PH INTESTINAL Y SINTESIS-DIFUSIÓN AMONIACO. -vía oral en una dosis de 60-80 g cada 24 horas en 3-4 tomas- L-ORNITINA-L-ASPARTATO: DISMINUYE LA CONCENTRACIÓN DE AMONIO EN CIRRÓTICOS. NUTRICIÓN: BAJAR INGESTA DE PROTEINAS, 0,5-1mg/Kg/d ANTIBIÓTICOS: NEOMICINA (AMINOGLUCÓSIDO POCO ABSORBIBLE) METRONIDAZOL – V.O. Ó E.V 250 mg cada 8-12 horas- RIFAXIMINA – V.O. 550 mg dos veces cada 24 horas  DISMINUYE RECIDIVA MANEJO EH AGUILAR REINA, J. ACTUALIZACIÓN ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA . SERVICIO ANDALUZ DE SALUD. HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO. SEVILLA. ESPAÑA. Medicine. 2012;11(11):652-9

39. “Vasodilatación microvascular intrapulmonar que conduce a anormalidades en el intercambio gaseoso en el contexto de daño hepático” CIRRÓTICOS(30%) Y NO CIRRÓTICOS I ncremento en la producción o el descenso en la depuración de sustancias vasodilatadoras: OXIDO NITRICO. SINDROME HEPATO-PULMONAR DEFECTO OXIGENACIÓN ARTERIAL (Pa02<70 VASODILATACIÓN PULMONAR O.N. ENFERMEDAD HEPÁTICA Revista HCUCh 2006; 17: 229 - 37230 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile

40. SINDROME HEPATO-PULMONAR

41. DISNEA PROGRESIVA PLATIPNEA (INCREMENTO DISNEA SENTADO) ORTODEOXIA (BAJA Pa02 > ó = 4mmhg EN BIPEDESTACIÓN) HIPOCRATISMO DIGITAL TELANGIECTASIAS ARACNIFORMES ACROCIANOSIS CIRCULACIÓN HIPERDINÁMICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS

42. LABORATORIO: -GASES ARTERIALES: (Dg) hipoxemia arterial – aumenta dif . A-a PO2 -OXIMETRIA PULSO (seguimiento) - ECOCARDIOGRAMA CON CONTRASTE DE BURBUJAS ( G old) Y/O GAMAGRAFÍA PULMONAR  Obs. Dilataciones Intravasc . Pulmonares. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

43. 1 . Presencia de hepatopatía. 2. Δ AaPO2 ≥ 15 mmHg (valores normales entre 4 a 8 mmHg 3. Ecocardiograma con contraste de burbujas ( ECB) o ecocardiograma transtoráxico realizado con contraste ( ETT-RC) positivo . Criterios diagnósticos shp Revista HCUCh 2006; 17: 229 - 37230 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile

44. FARMACOLÓGICO: SIN EVIDENCIA DE MEJORÍA EN OXIGENACIÓN Rodríguez- Roisin R, Krowka MJ, Hervé Ph, Fallon MB. Trastornos vasculares pulmonares hepáticos . Eur Respir J 2005; 6: 19 - 39 . NO FARMACOLÓGICO: -Oxigenoterapia continua de bajo flujo a largo plazo. -TIPS ( shunt portosistémico intrahepático transyugular ) ? -Trasplante hepático único tto . Comprobado. tratamiento Revista HCUCh 2006; 17: 229 - 37230 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile

45. DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA DESCOMPENSADA O EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA SEVERA. Sindrome hepato -renal BRAHM, J. SÍNDROME HEPATORENAL: PATOGÉNESIS Y TRATAMIENTO. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 613-622 ]

46. CLÍNICA: -MAYORMENTE DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO E H.T. PORTAL -ASCITIS ESTÁ EN TODOS LOS PCTES. CON SHR. -HIPOTENSIÓN ARTERIAL -TAQUICARDIA -OLIGURIA(<500ml/24hrs.) -RETENCIÓN Na URINARIO Y AGUA -HIPONATREMIA DILUCIONAL Sindrome hepato -renal FACTORES PRECIPITANTES: -PBE -PARACENTESIS SIN REPOSICIÓN ALBUMINA -DAÑO HEPATIGO AGUDO SOBRE CIRROSIS.

47. Tipos de SHR: El diagnostico de SHR se basa en el aumento de la concentración plasmática de creatinina y/o nitrógeno ureico. Estos aumentos pueden ser muy rápidos y severos y en otros casos muy lentos y con valores moderados. Tipo 1: Deterioro rápido y progresivo, con crea >2,5 o disminución del clearence <20ml/min en menos de 2 semanas. Tipo 2: Deterioro leve y progresivo Crea >1,5 Ausencia de shock, infección bacteriana, hipovolemia. No hay mejora de la función renal tras suspender diuréticos. SIndrome hepato -renal

48. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SHR Todos los criterios mayores deben estar presentes para establecer el diagnóstico de SHR. C riterios adicionales no necesarios pero con valor de apoyo. BRAHM, J. SÍNDROME HEPATORENAL: PATOGÉNESIS Y TRATAMIENTO. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 613-622 ]

49. Objetivos tratamiento shr

50. 4ª CAUSA DE MUERTE POR Ca EN EL MUNDO MÁS COMUN EN HOMBRES ETIOLOGÍA: -DHC -VIRALES (VHC 3,7 - 7% anual) (VHB 2-4% anual) -OH (0,2-1% anual) CLÍNICA: -ASINTOMÁTICO -DHC DESCOMPENSADO -DOLOR ABDOMINAL EN HEMIABDOMEN SUPERIOR -SACIEDAD PRECOZ -MASA PALPABLE SOBREVIDA: 6-20 MESES. hepatocarcinoma DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA. GASTROENTEROLOGY 2008; 134: 1752-63

51. SCREENING: -alfa fetoproteina elevada en 50% casos + -Eco abdominal c/6 meses DIAGNÓSTICO: -TAC abdomen o RNM -BP NO ES NECESARIA. *METÁSTASIS: LINFONODOS, CEREBRO, PULMÓN, ÓSEA . TRATAMIENTO: - RESECCIÓN  lesión única <5cm sin cirrosis o Child A (recurrencia 50% a 5 años) - TRASPLANTE  3 lesiones y la de mayor tamaño <3cm o lesión única <5 cm (criterios de Milán). Sobrevida 5 años 75%, recurrencia <15% ( Mazaferro 1996 ) - ABLACIÓN QUÍMICA -QUIMIOTERAPIA -OTROS hepatocarcinoma DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA. GASTROENTEROLOGY 2008; 134: 1752-63

52. Liver Cirrosis. Lancet 2008; 371: 838-51 Portal Hypertension and Its Complications. Gastroenterology 2008; 134 : 1715-28 Evolving Consensus in Portal Hypertension. Report of the Baveno IV Consensus Workshop on metodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. Journal of Hepatology 2005; 43: 167-76 . BRAHM, J. SÍNDROME HEPATORENAL: PATOGÉNESIS Y TRATAMIENTO. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 613-622 ] Sd. Hepatopulmonar . Revista HCUCh 2006; 17: 229 - 37230 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Aguilar Reina, J. Actualización Encefalopatía Hepática. Servicio Andaluz De Salud. Hospitales Universitarios Virgen Del Rocío. Sevilla. España. Medicine. 2012;11(11):652-9 Diagnosis And Treatment Of Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology 2008; 134: 1752-63 REFERENCIAS

53. Daño Hepático Crónico Universidad de Antofagasta Unidad Medicina Interna 2014