DENGUE, significado, clasificación,.pptx

Todo sobre dengue en adultos

1. GUÍA PARA EL MANEJO CLÍNICO DEL DENGUE Normativa #147 JUNIO 2025

2. CASO CLINICO Nombre: ERCC Sexo: femenino Procedencia: kantayawas #1 Edad: 24años Talla: 1.57 Peso real: 57 kg IMC: 23.1 ASC: 1.4 Fecha inicio síntomas: 20 06 25 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 2

3. Historia de la enfermedad actual paciente femenina de 23 años de edad la cual hace 6 días inicia cuadro febril no cuantificada acompañado de cuadro enteral de 2 días de evolución, con cuatro evacuación en esos 2 días, además presentó 5 episodios de vómito, por lo cual acude a la unidad de Ayapal , refiere que administraron una inyección en el hombro y que ha presentado dolor, se siente edematizado , calor local, en Ayalpal inician cargas volumétricas a 7ml/kg/h a las 4pm, luego a 5 ml/ kg / h a las 5 pm, luego a las 3 ml/ kg / h a las 6 pm posterior le dejan cargas de mantenimiento, y se traslada a Hospital Primario del Cua . 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 3

4. Se recibe en HP del CUA con signos vitales en meta, con Diuresis de 0.6 ml/kg/ 6hr, por lo que se reporta e indican carga a 7ml/kg/h, por oliguria se toman exámenes de control donde se evidencia leucopenia con 3350, plaquetopenia con 90,000, además control de tiempos de coagulación qué reportan Tp : 34" TpT : Indefinido por lo que se reporta a puntos focales e indican transfundir 2 Plasmas frescos congelados y posterior realizar traslado a Hospital de II nivel. 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 4

5. HOSPITAL VICTORIA MOTA 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 5 PARAMETROS HEMODINAMICOS PARAMETROS DE LAB PA: 100/60 Leu: 5,890 Linf : 38% Hematocrito: 41 PAM: 73.3 FC: 85 FR: 20 S02: 97 % Seg : 53% Plaquetas 70,000 Volumen plaquetario: 99 fl T: 38 LlC : <2 seg . Colesterol: 76 mg/dl Creatinina: 0.64 mg/dl Diuresis: 0.2ml /kg/ hr LDH: 4237 TGO: 1355 U/L TGP: 366 U/L Extremidades: cálidas PROCALCITONINA: 1.1 ng /dl Tp : 13 Seg Tpt : 54 Fibrinogeno : Indefinido EGO: PATOLOGICO

6. Ultrasonidos Escaso líquido libre en espacio de Morrison Edema perivesicular Protocolo BLUE Presencia de lineas B bilaterales basales compatible a edema agudo de pulmón 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 6

7. LISTA DE PROBLEMAS 1. Dengue grave en falla hepatica 2. Pielonefritis aguda complicada 3. Edema agudo de pulmon por protocolo BLUE 4.Neumonia grave posterobasal derecho, por protocolo BLUE 5. Hipocalcemia leve 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 7

8. Introducción El Dengue es una enfermedad infecciosa, sistémica y dinámica endémica en mas de 100 países. Puede cursar en forma asintomática o expresarse con un espectro clínico que incluye las expresiones graves y no graves. El 95% de los casos no son graves solo un 5% se comportan como casos graves.

9. Virus del Dengue ARBOVIROSIS COMUN EN LA FAMILIA: FLAVIVIRUS COMPLEJO: DEN 1,2,3,4 VIRUS: ARN INCUBACION: 2-6 DIAS VECTOR: AEDES AEGYPTI

10. Proteínas del Dengue 10 El dengue que ya sabemos es producido por un virus, el mismo se encuentra constituido por 3 estructuras proteicas: También existen otras prote ínas no estructurales; (Ns1…………..Ns5), cuyas funciones no están del todo bien definidas y al parecer participan en la replicación viral y tienen importancia inmunológica

11. GLICOCALIX Proteger,sensar,transducir fuerzas mecánicas del torrente sanguíneo Regula permeabilidad de agua y solutos Regula la filtración glomerular Regula la permeabilidad de macromoléculas( proteinas ) Barrera de filtración de lipoproteínas Previene adhesión de plaquetas y leucocitos Regula la coagulación.

12. FISIOPATOLOGIA

13. 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 13

14. Factores del Huesped Factores del virus Mejora dependiente de anticuerpos antígeno NS1 Respuesta de células T reactiva cruzada Variación genotípica Anticuerpos anti-NS1 ARN subgenómico del flavivirus Alelos HLA Polimorfismos no HLA Citocinas Factores que median la patogénesis del dengue DISCOVERIES 2024, Apr-Jun , e189 DOI: 10.15190/d.2024.8

15. Amplificación de la infección dependiente de anticuerpos Este fenómeno consiste en la existencia de una reacción heteróloga entre anticuerpos no neutralizantes o subneutralizantes que inicialmente están dirigidos contra el serotipo de DENV que causó una infección previa y un segundo serotipo de DENV que está causando la infección presente Explica los aumentos en la carga viral en los pacientes. La hiperactividad celular de monocitos y macrófagos. La activación del complemento y la producción de un perfil aberrante de citosinas. Todo lo cual contribuye a la disfunción endotelial característica del dengue grave

16. 17 Evolucion natural de infección por Dengue Designed by PoweredTemplate.com

17. Clasificación clínica Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023

18. ABORDAJE CLINICO PARA EL DIAGNOSTICO, MANEJO Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DENGUE 1.- Realizar una Buena Historia Clínica y un Buen Examen Físico 2.- Identificar la Fase Clínica: Febril / Crítica / Recuperación 3.- Pensar en los Diagnósticos Diferenciales en cada Fase Clínica 4.- Evaluación Hemodinámica Constante y Objetiva 5.- Evaluación y Análisis de Exámenes de Laboratorio 6.- Decisión de ingreso, Cuidados de Enfermería, notificar caso Parámetros Hemodinámicos: Nivel de conciencia Llenado Capilar Extremidades Calidad del Pulso Periférico Frecuencia Cardíaca Presión Arterial Frecuencia Respiratoria Gasto Urinario Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023

19. MONITREAR NO SIGNIFICA VER LOS APARATOS NADA SE COMPARA CON LA PERMANENCIA EN LA CABECERA DEL PACIENTE 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 20

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22. PERFUSION TISULAR Depende de: Volumen sanguíneo Oxígeno en sangre Trasporte de hemoglobina Función cardiaca Tono vascular microvasculatura 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 23 CHOQUE

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25. EL TIEMPO ES TEJIDO El tiempo de hipoperfusión necesario para causar disfunción varía dependiendo del órgano 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 26

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27. CHOQUE TAS< 90 y/o TAD < 40 O descenso > 20% de la TA basal. + Datos de hipoperfusión tisular Lactato > 2 mmol/L 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 28

28. ¿Cuál es el mejor método para monitorizar? Fácilmente medible Reproducible Viable Seguro 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 29

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30. 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 31 PP > 40 mmhg = VASODILATACION

31. MOTTLING SCORE 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 32

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33. El lactato no es un buen predictor Hiperlactatemia inducida por estrés adrenérgico (uso de vasopresores) No necesariamente por hipoperfusión No bien relacionado al bajo aporte de oxigeno NORMOLACTATEMIA NO SIEMPRE INDICA UN METABOLISMO NORMAL (Dilución baja, baja producción, alta remoción) 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 34

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36. LLENADO CAPILAR Medir en el dedo índice de la mano derecha > 10 seg de presión c/cronometro ( Andromeda shock) 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 37

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39. RESPUESTA A VOLUMEN POR PERFUSION PERIFERICA 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 40

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41. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO PARA LA EVOLUCIÓN: Choque duradero (  de 1 hora). Choque refractario (ausencia de respuesta a la administración de volumen y de vasopresores ). Choque recurrente. Insuficiencia respiratoria. Leucocitosis en ausencia de infección bacteriana secundaria. Ser portador de enfermedades crónicas (Diabetes, asma, cardiopatías, etc.). Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023

42. Diagnostico diferencial 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 43

43. Conducta Diagnostica Exámenes solicitados en la evaluación inicial Exámenes a considerar según el escenario clínico Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico (No son esenciales para iniciar el manejo clínico.) Exámenes para el seguimiento del paciente Exámenes especiales Estudios de imagen Para el muestreo se tomará en cuenta la fecha de inicio de síntomas: PCR en el 3 día de la enfermedad y ELISA en el 6to día Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023 44

44. El NLR puede utilizarse como predictor de complicaciones en la infección por dengue. Los pacientes con dengue con un NLR ≥2 al tercer día de fiebre presentan un mayor riesgo de desarrollar complicaciones, por lo que requieren una monitorización estrecha

45. Nivel de PCT Asociación clínica ≥ 0.3  ng / mL Predicción de dengue grave + letargia e hipoalbuminemia (sensibilidad 73 %, especificidad 85 %) ( thescipub.com ) ≥ 0.7 ng/mL Asociado fuertemente a choque y fallo orgánico (OR 4.8), combinado con lactato periférico ≥ 2.5  mmol /L PROCALCITONINA

46. Estado clínico Valor NLR esperado Normal 1–3 Infección leve o viral 3–4 Infección bacteriana moderada 5–7 Sepsis o inflamación severa >7–10 Inmunosupresión viral (linfocitos bajos) NLR >10–15 NLR > 10 y PCT > 2 ng / mL se asocian con mayor mortalidad. NLR y PCT pueden tener valor pronóstico combinado . PROCALCITONINA Y NLR

47. 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 49 Índice Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto NLR < 2 2–4 > 4–5 PLT/NEU > 100 50–100 < 50 juntos como herramientas de tamizaje en triaje hospitalario:NLR alto + PLT/NEU bajo → indica alto riesgo de evolución grave. Monitorea su evolución en el tiempo para valorar respuesta al tratamiento.En contextos de recursos limitados, son útiles como alternativa a biomarcadores costosos.

48. 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 50 Parámetro Valor de alerta Significado clínico Plaquetas < 50,000/μ L (o caída rápida) Riesgo de hemorragia severa Hematocrito ↑ >20% del valor basal o > 45% Hemoconcentración → fuga capilar → riesgo de choque ALT/AST > 1000 U/L Hepatitis grave; predice disfunción hepática Albúmina < 2.5–3.0 g/ dL Fuga vascular severa; predice derrame pleural/ascitis Lactato sérico > 2.5–3.0 mmol/L Hipoperfusión tisular → riesgo de choque Procalcitonina (PCT) > 0.5–0.7 ng/mL Disfunción orgánica o coinfección bacteriana Relación NLR > 3.5–4.0 Predice evolución a dengue grave o choque Índice plaqueta/neutrófilo < 50 Riesgo de sangrado y mayor inflamación Leucocitosis (>10,000) Coinfección o progresión inflamatoria Asociado a sepsis o bacteriemia concomitante Bilirrubina total > 2–3 mg/dL Ictericia: hepatocitolisis o hemólisis Creatinina sérica Elevación progresiva Insuficiencia renal aguda por hipoperfusión o rabdomiólisis Índice de choque (FC/PAS) > 0.9–1.2 Predictor simple y precoz de deterioro hemodinámico PARAMETROS DE RIESGO

49. COMBINACIONES DE ALTO RIESGO Hto ↑ + Plaquetas ↓ + Albúmina ↓ → Altamente sugestivo de fuga vascular severa . PCT > 0.7 + Lactato > 2.5 → Riesgo de fallo multiorgánico o coinfección . NLR > 4 + PLT/NEU < 40 → Alta probabilidad de evolución a dengue grave.

50. Proteinuria (74%) Hematuria (12%) Leucocituria Bacteriuria HTA transitoria EL USO DE ANTIMICROBIANOS NO ESTA RECOMENDADO A MENOS QUE SE CORRELACIONE CON REACTANTES DE FASE AGUDA COMO PROCALCITONINA. 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 52

51. La afectación hepática en la infección por DENV es frecuente, de grado variable, de presentación tardía y, habitualmente, de curso autolimitado Resulta oportuno enfatizar la necesidad de monitorización clínica y analítica de la injuria y la disfunción hepática, debiendo formar parte de la evaluación de rutina de todo paciente con dengue, especialmente en aquellos con formas graves de la enfermedad

52. Grupo A Deben evaluarse c/24h con BHC hasta salir del período crítico. Tratamiento según Fase de Gravedad ( A , B , C ) Qué hacer? Reposo en cama. Adecuada ingesta de líquidos. Leche, jugo de frutas, (precaución en diabéticos) SRO, agua de arroz, cebada, sopas. NO dar solamente agua porque puede causar desbalance Hidroelectrolítico Acetaminofén: si la temperatura es mayor de 38º C. Bajar Fiebre por medios físicos. NO movilizar fuera de cama para miccionar ,defecar y bañarse. Recomendar uso de mosquitero. Todo paciente con fiebre o historia de fiebre debe ingresar a la Unidad de Atención a Fébril . (UAF) según resolución número 173-2016, para atención y vigilancia por 24 horas.   Criterio de Ingreso a la UAF: Paciente con fiebre o antecedente de fiebre las últimas 72 horas, sin signos de alarmas y que no pertenezcan a los grupos especiales (B1,B2,C)

53. Consideraciones especiales con el cálculo de los líquidos:       Pacientes con bajo peso y desnutrición realizar el cálculo de los líquidos con el peso real Pacientes obesos realizar el cálculo de los líquidos peso ideal para la talla. 6/30/2025 Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023 55

54. Px grupo B2 Cristaloide 7ml/k/h Revalorar en 1 hora Mejora 5-3ml/k/h (2-4h) Mejora 3-2ml/k/h (2-4h) No mejora Continuar decalaje de líquidos Si no mejora Tercera carga de Cristaloide 7ml/k/h en una hora Liq 24-48hr Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023 Px grupo C diuresis es ≥ de 1 ml/kg/h Si se observa mejoría clínica y al repetir el hematocrito la evolución es satisfactoria, continuar con infusión de líquidos de mantenimiento. La cantidad de líquidos para pacientes de 10 a 50 kg administrar según el esquema de Holliday y Seagar , con SSN 0.9% más cloruro de potasio a 3meq/100ml. Mayores de 50 kg pasar líquidos de mantenimiento de 1000 a 1200 mL /m2 (calcular el ASC, ver Anexo No.3). Con (Hartman o solución salina normal 0.9%) más cloruro de potasio 3 meq /100 ml, durante 24 a 48 horas. Recordar el riesgo de hipercloremia con administración exclusiva de solución salina normal. Cristaloide 7ml/k/h Revalorar en 1 hora Mejora

55. 6/30/2025 Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023 57 La mejoría clínica está determinada por: Diuresis Adecuada. Desaparición del signo de alarma Disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable. Normalización y estabilidad de los signos vitales. DENSIDAD URINARIA ADECUADA MEJORIA DEL LLC  

56. SHOCK INICIAL Cristaloide 10ml/k/h Revalorar en 1 hora 7-5 ml /kg/h (2-4 h) 5-3ml/k/h (2-4 h Mejora 3-2 ml/k/h (2-4 h No mejora Cristaloide 10ml/k/h Continuar decalaje No mejoría Manejo de shock hipotensivo Liq 24-48hr Monitoreo de signos vitales cada 30 minutos en la primera hora y luego continuarlo vigilando cada 30 minutos hasta que el paciente salga del choque. Oxigenoterapia (mantener SaO 2 ≥96%) mejora Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023

57. SHOCK HIPOTENSIVO Cristaloide 20ml/k-20 MIN Mejora Cristaloide 10ml/kg/h Repetir Hto No mejora cristaloide 10ml/k/30min - Tercer bolo a 10 ml / kg -Iniciar aminas Continuar descenso de las cargas mejoría Monitoreo de signos vitales cada 15 minutos Oxigenoterapia (mantener SaO 2 ≥96%) 7-5 ml /kg/h (2-4 h) 5-3ml/k/h (2-4 h) Mejora 3-2 ml/k/h (2-4 h) Liq 24-48hr Signos vitales inestables Hematocrito alto Si el paciente sigue inestable : revisar hematocrito tomado después de cualquier carga de volúmen . El hematocrito que ha disminuido bruscamente y la inestabilidad hemodinámica sugieren sangrado y la necesidad urgente de tomar una prueba cruzada y transfundir paquete globular 5-10 ml/kg Evaluar función de bomba cardiaca , valorar el uso de dobutamina No mejora Ventilar al paciente y colocar parámetros ventilatorios de protección pulmonar

58. Panel de control de balance acumulado. Documentación de peso diario. Discusión del balance de líquidos en rondas clínicas. Orden activa de fluidos intravenosos totales Revisión de 280 pacientes entre mayo 2023 y abril 2024. Implementación de cuatro componentes: Resultados: Se logró y mantuvo el cumplimiento ≥ 50% de la estrategia. Mejoras en la duración de ventilación mecánica y estancia en UCIP tras la implementación.

59. El concepto de «rescate, optimización, estabilización y desescalada» es la estrategia recomendada para la reanimación con líquidos, donde la administración intensiva inicial de líquidos es seguida por una estrategia restrictiva de líquidos, que incluye diuréticos y terapia de emplazo renal, una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica

60. Enfoque hemodinámico 6/30/2025 62

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62. 6/30/2025 Designed by PoweredTemplate.com 64 El ultrasonido, en especial mediante POCUS y ecocardiografía crítica, se ha consolidado como herramienta esencial en la monitorización hemodinámica: Reemplaza o complementa técnicas invasivas ( termodilución , catéter de arteria pulmonar). Permite clasificar el tipo de shock, valorar gasto cardíaco, llenado, precarga. Guía decisiones sobre fluidos, vasopresores /inotrópicos y soporte mecánico

63. Manejo del sangrado que compromete la vida asociado al estado de choque Parámetros a evaluar     Administrar   Dosis y Frecuencia Trombocitopenia menor   Unidades 0.1   U/kg/dosis de 10,000 mm³ y   Plaquetaria   (1U/10kg) IV en TP,TPT y Fibrinógeno   s     30 minutos cada 8 normales               horas         TP y TPT alterado   Plasma     10ml/kg/dosis IV mayor de 1.5 veces su   fresco     en 30 minutos valor   y fibrinógeno   congelado   cada 12 o 24 mayor de 100mg/dl     Vitamina K   horas                                                       0.3 mg/kg/dosis IV                     (máximo 10mg)   TP y TPT alterado   Crioprecipitado   0.15 U/kg/dosis (1 mayor de 1.5 veces su   y   U/10kg) IV en 30 valor   y fibrinógeno   vitamina k   minutos cada 8 o menor de 100mg/dl     (si no   12 horas                   cuenta con   El plasma y la vita               crioprecipit                   k en la dosis               ado, utilizar                   descrita                     plasma y                         anteriormente                 vitamina k)                               Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023

64. Consideraciones Especiales Adulto mayor Mayor riesgo de complicaciones Tomar en cuenta patologías coomorbidas , particularidades fisiológicas Mayor susceptibilidad a deshidratación Recordar que un paciente previamente hipertenso al presentar descenso de su hipertensión puede interprertarse erróneamente como normotensión En los pacientes que usan betabloqueantes la bradicardia propia por dengue puede ser mas acentuada. La diabetes mellitus es uno de los principales factores de riesgo y mortalidad Cambios metabólicos de la diabetes pueden alterar distribución de agua corporal 6/30/2025 Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023 66

65. Criterio de Ingreso a la UAF Paciente con fiebre o antecedente de fiebre las últimas 72 horas, sin signos de alarmas y que no pertenezcan a los grupos especiales (B1,B2,C) 6/30/2025 67 Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023

66. CRITERIOS DE INGRESO A HOSPITALIZACION 1. Dolor abdominal referidos o a la palpación del abdomen. 2. Vomito único. 3. Vomito persistente. 4. Acumulación clínica de líquidos (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico y engrosamiento de la pared vesicular > 4.2 mm). 5. Sangrado activo de mucosas. 6. Lipotimia. 7. Hepatomegalia > 2 cm. 8. Aumento progresivo del Hematocrito. 9. Grupo B1: Todo paciente menor de 1 año, paciente embarazada y pacientes adulto mayor con comorbilidad descompensada. 10. Todo paciente que durante su estancia en la UAF presente signos de peligro. 11. También se ingresarán a todo paciente que posterior a 24 horas de estancia en la UAF continua con fiebre. 6/30/2025 Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023 68

67. Criterios de ingreso a UCI 1. Choque dificultad respiratoria debidos a extravasación grave de plasma. Choque evidenciado por : pulso débil , taquicardia,extremidades frias , LLcp > 2”, Presión de pulso < 20 mmhg,hipotensión . 2. Sangrado grave: hematemesis, melena, metrorragia , sangrado del sistema nerviosos central. 3. Compromiso grave de órganos con daño hepático : (AST o ALT >1000). Alteración de la conciencia , miocarditis o afectación a otro órgano . 6/30/2025 Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023 69

68. CRITERIOS DE ALTA DE LA UAF 1. Ausencia de Fiebre sin administración de antipiréticos por más de 8 horas. 2.Mejoría del estado clínico evidenciado por buen estado general. 3. Adecuado apetito. 4. Estado hemodinámico normal, adecuada diuresis. 6/30/2025 Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023 70

69. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA CLINICOS Ausencia de fiebre por 48 horas sin administración de antipiréticos • Mejoría del estado clínico manifestado por buen estado general, adecuado apetito • Estado hemodinámico normal al menos por 48 horas. • Estabilidad hemodinámica sin líquidos IV por lo menos por 24 horas. • Gasto urinario normal o aumentado (mayor de 1 cc/kg/hora). • Buena tolerancia de la vía oral, sin líquidos IV. • Sin dificultad respiratoria. • Sin evidencia de sangrado. • Control y/o manejo de su patología de base si la tuviera. • Infección agregada controlada. • En el caso de embarazadas bienestar fetal adecuado 6/30/2025 Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023 71

70. Criterios de laboratorio ➢ Hematocrito normal y estable sin líquidos intravenosos. ➢ Tendencia ascendente del número de plaquetas mayor de 70,000 mm3. 6/30/2025 Normativa #147 Minsa Nicaragua 2023 72

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