Denosumab

Papel del denosumab en el tratamiento de la osteoporosis

1. OSTEOPOROSIS 

Conceptos y tratamiento actual
Dr. Manuel Fernández Prada
S. de Reumatología
H. Universitario Guadalajara

2. Qué nos debe preocupar de la OP
posmenopáusica?

3. Objetivo: Disminuir la fractura por
fragilidad

4. •Aquella ocasionada por una caída desde la propia
altura o por un traumatismo menor (agacharse,
incorporarse), que en un hueso normal no
provocarían daños
•Más frec en cadera, vértebras, 1/3 distal del
radio y húmero
•Se excluyen las debidas a un accidente
Las fracturas por fragilidad son la consecuencia clínica de la osteoporosis
Fractura por fragilidad

5. Factores de riesgo de la fractura

por fragilidad
●Permiten identificar a los pacientes susceptibles
de enfermedad
●Clasificar a los pacientes según su perfil de riesgo
●Actuar sobre los pacientes que realmente
necesitan tratamiento
●Optimizar los recursos existentes

6. ●Edad
●Sexo
●Raza
●Historia familiar de fractura
●Menopausia precoz
Factores de riesgo no modificables

7. ●Peso (índice de masa corporal)
●Tabaco y alcohol
●Dieta
●Ejercicio físico
●Enfermedades y fármacos osteopenizantes
Factores de riesgo modificables

8. Mayores
●Historia personal de Fx en edad adulta
●Historia familiar de Fx
●Bajo peso (IMC<19)
●Tabaquismo
●Uso de corticoides durante más de 3 meses
Factores de riesgo predictores de baja masa
ósea (I)

9. Menores
●Mala visión
●Menopausia precoz (< 45)
●Demencia
●Salud débil
●Caídas frecuentes
●Baja ingesta de calcio
●Actividad física escasa
●Alcohol (> 2 unidades por día)
Factores de riesgo predictores de baja masa
ósea (II)

10. Identificación de pacientes con alto riesgo
de fractura
●Presencia de factores de riesgo 

(mayores-menores).
●Calculadoras de riesgo:
–Garvan.
–Q-Fracture.
–FRAX.
Evaluación del riesgo de
Fractura y OP: Cómo?

11. FRAX
® http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp

12. ►No existe un consenso en la literatura médica sobre el umbral por encima del
cual un riesgo de fractura se consideraría «alto» en la población española.
Una aproximación sería:
➢Riesgo absoluto de fractura a 10 años < 10%: bajo
➢Riesgo absoluto de fractura a 10 años ≥ 10% y < 20%: moderado
➢Riesgo absoluto de fractura a 10 años ≥ 20%: alto
!
➢Riesgo de Fx cadera >3%: alto
FRAX
®
Riesgo de Fx cadera >3%: alto

13. Prevención de fracturas por fragilidad: medidas no
farmacológicas, nutrición y estilo de vida, vitamina
D y prevención de caídas

14. Medidas no farmacológicas (I)
●Aplicables en la prevención primaria
(desarrollo del pico de masa ósea en
edades tempranas)
●Prevención secundaria (evitar una pérdida
acelerada o un traumatismo)
●Prevención terciaria (cuando ya se ha
producido una fractura por fragilidad)

15. ●Hábitos dietéticos sanos
●Eliminación de hábitos tóxicos
●Actividad física
●Aporte adecuado de vitamina D
●Prevención de caídas
●Uso de protectores de cadera
Medidas no farmacológicas (II)

16. ●La capacidad de los fármacos para reducir el riesgo de fractura se encuentra
establecida fundamentalmente en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis
!
●La evidencia de la eficacia antifracturaria de las intervenciones farmacológicas
disponibles en pacientes con osteopenia y sin fracturas prevalentes es, por el
momento, limitada
!
●Los pacientes de edad avanzada se benefician tanto del tratamiento
farmacológico como aquellos más jóvenes.
Tratamiento farmacológico (I)

17. Tratamiento farmacológico
(II)
●Todas las intervenciones farmacológicas disponibles
para prevenir fracturas por fragilidad pueden
presentar efectos adversos
!
●Plan de actuación terapéutica individualizado
!
●La adherencia y persistencia de los tratamientos
farmacológicos es variable y tiene una influencia
relevante en los resultados finales

18. Cuando tratar, según la OMS:

19. Cuando tratar:

20. Eficacia antifractura
Tratamiento farmacológico
(III)

21. Perfiles de pacientes
●Agentes de primera línea (con eficacia demostrada en reducción 

de fracturas vertebrales, cadera y no vertebrales, algunos de ellos con 

un único estudio de referencia):
●Alendronato, risedronato, zolendronato
●Denosumab (alternativa en mujeres posmenopáusicas 

con alto riesgo de fracturas)
●Pacientes de muy alto riesgo o fracaso a antirresortivos 

(más de 2 fracturas vertebrales):
●Teriparatida
●Agentes de segunda línea (sin eficacia demostrada en reducción 

de fracturas en todas las localizaciones o haberlo hecho en análisis 

post hoc de subpoblaciones específicas):
●Ibandronato, ranelato de estroncio, raloxifeno y bazedoxifeno
* Para seleccionar la intervención más adecuada, debe ser establecida una
estrategia que incluya análisis de coste-efectividad.

22. Criterios diagnósticos de respuesta inadecuada
●Presencia de dos o más nuevas fracturas
!
●Presencia de una nueva fractura y una reducción no significativa de CTX
o P1NP durante el tratamiento o un descenso significativo de la DMO (≥
5% a nivel de columna o ≥ 4% a nivel del cuello del fémur)
!
●Una reducción no significativa de CTX o P1NP durante el tratamiento y
un descenso significativo de la DMO (≥ 5% a nivel de columna o ≥ 4%
a nivel del cuello del fémur)

23. Tiempo de tratamiento (I)
●ALN o RS: 5 años, según riesgo del paciente y máximo 10 años, con
posibilidad de alargar asumiendo riesgo de efectos secundarios
●ZLN: 3 años o máximo 6 en algunos pacientes
●Denosumab: experiencia hasta 7 años publicada, se espera llegar a 10
años
●Ranelato de estroncio: experiencia a 10 años, cuidado con edad y riesgo
vascular
●SERMS: experiencia hasta 8 años
●TERIPARATIDA: máximo 2 años

24. Tiempo de tratamiento
(II)

25. ●La fragilidad ósea integra diversas propiedades del hueso y constituye el
principal riesgo de fractura
●Es importante considerar los factores de riesgo y evaluar mediante escalas el
riesgo de padecer una fractura
●Establecer perfiles de pacientes según su riesgo
●Considerar siempre medidas no farmacológicas
●Adecuar los tratamientos al perfil de los pacientes
●Optimizar los tratamientos asegurando su cumplimiento
●Adecuar el tiempo de tratamiento al perfil de riesgo
Conclusiones

26. Situaciones clínicas en la consulta diaria
●Mujer 68 años
●AP: AIT a los 65 años
●FX Colles izqdo a los 56 años; FX L2 a los 60 años
●Menopausia precoz (45 años)
●Tratamiento con BFs durante 10 años (ALN 7 años;
RSN 3 años)
●Desde hace 2 años tto con Ranelato Estroncio
●No AF de Fx cadera

27. ❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P
normales. VitD 21 (N>30). Calciuria 24h normal. PTH
normal. Proteinograma e Igs normales. H. tiroideas normales.
!
❑RX coluna dorso-lumbar: acuñamiento vertebral antiguo
de L2. No nuevos aplastamientos
!
❑DMO: C. lumbar: 0.677 (T-3,44; 68.1%)
C. femoral: 0.543 (T-2.78; 65.6%)
!
❑FRAX: 16.3% RR Fx mayor OP a 10 años
5.2% RR Fx cadera a 10 años
Exploraciones complementarias

28. Ranelato de Estroncio:

29. Ranelato de Estroncio:

30. ¿Qué actitud tomaríais?
Teriparatida
Denosumab
Bazedoxifeno
●Suspender Ranelato de Estroncio
●Opciones:

31. Bazedoxifeno
●Indicado el tto con SERMs para el tto de la OP en
mujeres con menopausia reciente (sin síntomas
vasomotores)
●Acción sobre fracturas vertebrales y no-vertebrlaes
(estudio post hoc). NO sobre Fx de cadera
!
●Riesgo efectos tromboembólicos

32. Teriparatida:
●Indicada en pacientes con ALTO RIESGO DE
FRACTURA
●Pacientes con >1 ó 2 FXs
●Único fármaco OSTEOFORMADOR
!
!
●Limitación del tto a 24 meses

33. Denosumab:
●Indicado en pacientes con ALTO RIESGO DE FRACTURA
●Potente acción ANTIRESORTIVA
●Comodidad posológica. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
!
!
●ON mandibular. Fx atípicas de fémur

34. CASO

43. En nuestro caso…
●Seguir igual por:
–Una sóla nueva fractura por fragilidad
–No hay un descenso significativo (>4% en c. lumbar o
5% en cadera) rerspecto a DMO
–No se determinaron marcadores de remodelado óseo
Insistir en Adherencia al tto

44. Caso
•Mujer 65 años, remitida por dolor dorsolumbar severo
•HT quirúrgica a los 44 años.
•No tto habitual
•GAV 1/0/1
•No hábitos tóxicos.
•Consumo de leche: un café con leche y algún cortado al día. No
consume derivados lácteos.
•Vida activa. Camina 1h diaria. Indepdte ABVD
•Ningún otro antecedente relevante
!

45. Exploración física
•Talla: 1,58 m; peso: 62,50 kg; IMC: 23.
!
•Exploración gral normal.
!
•Aumento de la cifosis dorsal y dolor selectivo a la palpación de columna
dorsal
!
•Adopta la bipedestación desde la sedestación con gran dificultad; utiliza
los brazos para ayudarse.
!
•Hiperlorodosis lumbar

46. ❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P
normales. VitD 28 (N>30). Calciuria 24h normal. PTH
normal. Proteinograma e Igs normales. M. tumorales (CEA,
AFP, Ca 125, Ca 153 y Ca 19.9) normales. H. tiroideas
normales. Acs antigliadina y transglutaminasa (-)
!
❑RX coluna dorso-lumbar: acuñamientos vertebrales de
D7, D8, D9, L2 y L3
!
❑DMO: C. lumbar: 0.589 (T-4.41; 56.1%)
C. femoral: 0.517 (T-2.97; 61.6%)
Exploraciones complementarias

48. ❑RMN columna dorsal: Fracturas- hundimiento de las plataformas
superiores de D6, D7, D8 y D9 en fase evolutiva subaguda. Marcado
acuñamiento anterior de D7 y D8. No compromiso de muros posteriores
ni canal raquídeo
!
❑RMN columna lumbar: Fractura-hundimiento de las plataformas
superiores de L2 y L3 en fase evolutiva crónica y de probable origen
osteoporótico-traumático sin compromiso del canal raquíeo.
Exploraciones complementarias

49. T2 T1

50. T1 T2

51. OSTEOPOROSIS SEVERA CON
APLASTAMIENTOS VERTEBRALES SUBAGUDOS
DE D6, D7, D8 y D9 y crónicos de L2 y L3

52. Caso
•Varón 76 años
•Dolor dorsolumbar mecánico crónico. Remitido por Urología
•AP:
•HTA
•Fumador activo (15 cig/d)
•Ca de próstata (prostatectomía radical + RT) en tto con Bicalutamida
•Ingesta pobre en lácteos
•Vida activa. Camina 1h diaria. Indepdte ABVD
•Ningún otro antecedente relevante.

53. ❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P normales. VitD 28 (N>30).
Calciuria 24h normal. PTH normal. Proteinograma e Igs normales. M. tumorales
(CEA, PSA, AFP y Ca 19.9) normales. H. tiroideas normales.
!
❑RX coluna dorso-lumbar: no evidencia de acuñamientos vertebrales. Cambios
degenerativos
!
❑DMO: C. lumbar: 0.671 (T-3.61; 66.1%)
C. femoral: 0.536 (T-2.77; 69.6%)

54. Riesgo de Fractura..

55. Risedronato
Teriparatida
Ac. Zolendrónico
Denosumab
OP del varón: tto
Varones con Ca de próstata,
alto RF y tto con deprivación
androgénica

56. ●Tratamiento de la pérdida ósea asociada con la supresión
hormonal en hombres con cáncer de próstata con riesgo elevado
de fracturas. En hombres con cáncer de próstata sometidos a
supresión hormonal, Denosumab reduce significativamente el
riesgo de fracturas
Denosumab: indicación en varones

57. Caso
•Mujer 68 años, asintomática
•HTA en tto
•GAV 3/0/3. Menopausia fisiológica 50 años
•No hábitos tóxicos
•No AP de Fx óseas por fragilidad
•Ingesta media lácteos
•Vida activa. Camina 1h diaria. Indepdte ABVD
•Tratamiento con Bifosfonatos (ALN) desde hace 9 años
•No AF de Fx cadera
•Remitida para valoración de DMO

58. ❑Exploración física normal
❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P normales. VitD 22
(N>30). Calciuria 24h normal. PTH normal. Proteinograma e Igs normales. H.
tiroideas normales.
!
❑RX coluna dorso-lumbar: no evidencia de acuñamientos vertebrales
!
❑DMO: C. lumbar: 0.795 (T-2,41; 78.1%)
C. femoral: 0.765 (T-1,47; 84.6%)

59. Riesgo de Fractura..

60. Actitud terapéutica
●VACACIONES
TERAPÉUTICAS
●Insistir medidas generales
●Calcio + vitamina D
!
●Reevaluación en 2 años o en caso
de aparición de Fx por fragilidad

61. Objetivos reales….