Derivaciones biliodigestivas

1. DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS GERARDO PONCE MARTINEZ R2CG RAMOS LOPEZ R3CG

2. HISTORIA 1882 Von Winivarter realiza la primera anastomosis biliodigestiva de vesícula a yeyuno. Por estenosis del colédoco. 1885 Monastirki realiza en un solo tiempo colecistoyeyunal en una tumoración de cabeza de páncreas. 1889 Terrer realiza la primera derivación colecistoduodenal .

3. 1981 Sprengel practico la primera colédocoyeyuno anastomosis 1964 Doglioti practica la resección parcial del lóbulo hepático izquierdo con el estómago hepatocolangiogastrostomía . Logmire y Sanford realizan anastomosis de los canales biliares intrahepático a una asa de yeyunal en Y de Roux.

4. DEFINICION Establecimiento quirúrgico de un cortocircuito entre alguna porción del árbol biliar y el tracto digestivo.

5. Principios técnicos de la realización de una ABD La confección de la anastomosis debe hacerse en un tejido digestivo y biliar sano y preferentemente en una vía biliar ancha. No debe existir ninguna tensión anastomótica en los márgenes perfectamente afrontados, lo que conduce a una aposición mucomucosa. Los puntos de la anastomosis deben abarcar toda la pared biliar y solamente el plano extramucoso digestivo.

6. A fin de evitar cualquier fuga en los puntos, la aguja debe ser fina. La mayoría de veces el hilo de sutura que se emplea es hilo reabsorbible tipo Vicryl o POS 4.0 o 5.0. La anastomosis puede llevarse a cabo con dos hemisobresuturas , preferibles en las vías biliares anchas, o con puntos de sutura separados en las vías biliares finas. Cuando la anastomosis corre el riesgo de ser profunda, es preferible pasar todos los puntos del plano posterior delante de la presión.

7. El número de puntos de sutura depende esencialmente del grosor de la vía biliar anastomosada. Deben espaciarse aproximadamente cada 3 mm en los planos anteriores y posteriores. Las fugas biliares postanastomóticas no son excepcionales. Sólo el drenaje es eficaz al evitar que se produzca una colección de bilis.

8. CLASIFICACION Objetivo que persiguen. a) Curativas. b) Paliativas.

9. Por el sitio en que se realiza con relación al árbol biliar, éstas pueden ser : Intrahepáticas . a) Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda ( técnica de Longmire). b) Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de Doglotti). c) Hepático yeyunostomía izquierda (técnica de Hepp). d) Intrahepático yeyunostomía bilateral (técnica de Hess). Extrahepáticas : Proximales . a) Colecistoyeyunostomías. b) Hepático yeyunostomía latero-lateral. c) Colédoco duodenostomía latero-lateral. Distales . Colédoco-duodenostomía transduodenal (esfinteroplastia). CLASIFICACION DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS. Dr . Gilberto Pardo Gómez (1) Profesor de Mérito (ISCM-H), Prof. Titular de Cirugía (Consultante), Facultad de Ciencias Médicas Finlay -Albarrán, Especialista de 2º Grado en Cirugía General, Secretario del Grupo Nacional de Cirugía del MINS AP

10. INDICACIONES De carácter paliativo. Colecistoyeyunostomía . Esta se llevará a cabo cuando se trate de: Neoplasias malignas de la cabeza del páncreas. Neoplasias malignas periampulares .

11. Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de Longmire). Se practicará ante la presencia de neoplasias del confluente hepático ( t. Klatskin ).

12. Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de Dogliotti). Hepatoductoyeyunostomía bilateral (técnica de Hess ). Hepático yeyunostomía latero -lateral de Hepp . Cuando se trata de pacientes sin gran riesgo quirúrgico en quienes derivaciones más simples no pueden ser realizadas debido a: Ausencia de vesícula por Colecistectomía previa. Conducto cístico no permeable. Vesícula escleroatrófica.

13. De carácter curativo: Coledocoduodenostomía latero -lateral. Hepático yeyunostomía izquierda (técnica de Hepp). a) En lesiones iatrogénicas del Hepatocolédoco cuando por su extensión o por la situación de la lesión no puede realizarse la reconstrucción de la vía biliar principal. b) En las reintervenciones por fracaso de las reconstrucciones del Hepatocolédoco . c) En las estenosis extensas del Hepatocolédoco. Hepático yeyunostomía latero-lateral. a) En las estenosis benignas del colédoco que concomiten con dilatación del hepático común, si este es de suficiente longitud como para permitir una anastomosis -lateral amplia. b) En las intervenciones sobre iatrogenias del colédoco con dilatación e integridad del conducto hepático común, si concomitan las mismas condiciones de la indicación anterior. Si no hay estas condiciones es preferible hacer un Hepp . Colédoco duodenostomía transduodenal: esfinteroplastia

14. Anastomosis colecistoduodenal El primer tiempo quirúrgico consiste en comprobar la permeabilidad del conducto cístico y de su desembocadura en la vía biliar principal por encima del obstáculo y en llevar a cabo una colangiografía por punción con aguja en la zona de la futura anastomosis.

15. Después de evacuar el contenido vesicular (bilis y cálculo) se realiza una incisión transversal de 3 cm en el eje de la vesícula; a continuación, se lleva a cabo una incisión en el duodeno de la misma longitud que la realizada en la vesícula biliar. Ésta es vertical o transversal para obtener una congruencia anastomótica perfecta entre la vesícula biliar y el duodeno. La anastomosis se realiza posteriormente por medio de puntos de sutura separados o por dos hemisobresuturas .

16. Anastomosis coledocoduodenal La primera parte de la intervención consiste en realizar en un principio una colecistectomía a fin de evitar el riesgo ulterior de colecistitis. Posteriormente, se libera la vía biliar principal. La resección puede verse obstaculizada por la presencia de hipertensión portal responsable de la función de suplencia de pericoledocal y pedicular que será preciso respetar. A fin de evitar cualquier tensión en la anastomosis hepático o coledocoduodenal , se recomienda llevar a cabo una maniobra amplia de Kocher (desprendimiento del bloque duodenopancreático ).

17. La anastomosis coledocoduodenal puede efectuarse de dos maneras: Anastomosis coledocoduodenal laterolateral La incisión de la vía biliar principal debe ser transversal. En cambio, lo más frecuente es que la incisión duodenal sea longitudinal en su borde posterosuperior . El tamaño de esta última incisión estará en función de la de la vía biliar principal.

18. La anastomosis se llevará a cabo mediante puntos de sutura separados o por dos hemisobresuturas con hilo de sutura reabsorbible. El borde inferior de la coledocotomía se sutura al borde posterior de la duodenotomía y el borde superior de la coledocotomía al borde anterior de la duodenotomía .

19. Anastomosis coledocoduodenal terminolateral Tras la resección se secciona la vía biliar principal. La parte distal se liga firmemente o bien se cierra mediante sobresutura con hilos de sutura de reabsorción lenta a fin de evitar, en caso de un obstáculo ampular . una fístula crónica por el muñón del colédoco inferior por reflujo pancreático. La parte proximal de la vía biliar principal se libera en su cara posterior en una distancia máxima de 5 mm, teniendo mucho cuidado en no desvascularizarla .

20. Por este mismo motivo, la sección biliar no se realizará demasiado distalmente. A continuación se lleva a cabo una anastomosis terminolateral mediante puntos separados o por dos hemisobresuturas con hilos de sutura reabsorbibles.

21. Anastomosis Biliodigestiva usando yeyuno Confección del asa yeyunal La confección de un asa yeyunal en Y se realiza a partir de la primera o la segunda asa yeyunal después del ángulo duodenoyeyunal . La arcada vascular se localiza mediante transiluminación . La arcada vascular secundaria se aísla y se secciona a la altura de la sección del yeyuno. Esto último se lleva a cabo con la ayuda de una pinza mecánica

22. Una sobresutura hemostática oculta las dos líneas de unión con grapas con hilos de sutura reabsorbibles de tipo Vicryl 3.0 o PDS 4.0. A una distancia de 70 cm del yeyuno retirado y más abajo de la futura anastomosis biliodigestiva, se lleva acabo una anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral o laterolateral por dos hemisobresuturas de hilos de sutura de reabsorción lenta. Esta misma anastomosis puede realizarse de forma laterolateral colocando una pinza mecánica introducida a través de una incisión en cada uno de los dos segmentos intestinales.

23. Posteriormente se cierran los orificios de introducción con una grapa lineal. El asa yeyunal puede pasarse a continuación a una posición transmesocólica o precólica siguiendo las condiciones locales y el extremo de dicha asa yeyunal sirve entonces para realizar la ABD. La anastomosis en asa en omega consiste en hacer ascender hasta el nivel de la vía biliar principal o de la vesícula biliar una asa yeyunal suficientemente larga.

24. El intestino delgado se desenrolla a partir del ángulo de Treitz hasta obtener un bucle que sube sin tensión en posición precólica o transmesocólica en el pedículo hepático. Teóricamente, se requiere una longitud igual de los segmentos por lo que se utiliza una longitud significativa de intestino delgado.

25. Por ejemplo, cuando el mesenterio es corto no siempre es viable. Se crea una anastomosis biliodigestiva laterolateral o terminolateral en convexidad del asa. Posteriormente, se lleva a cabo una anastomosis laterolateral entre los dos fragmentos en el pie del asa en posición inframesocólica . Esta anastomosis puede realizarse manualmente o mejor con la ayuda de una pinza con grapas y una sección lineal.

26. Anastomosis colecistoyeyunal La incisión yeyunal se realiza como mínimo a 5 cm del extremo. La mayoría de veces es longitudinal en el borde antimesentérico del yeyuno. Con el fin de evitar cualquier riesgo se recomienda practicar una incisión yeyunal levemente inferior a la realizada en la vesícula biliar.

27. Esta anastomosis colecistoyeyunal se efectúa en laterolateral en la vesícula biliar o, con menor frecuencia, en terminoterminal . La anastomosis colecistoyeyunal se realiza mediante dos hemisobresuturas o con puntos separados con hilo de sutura de reabsorción lenta

28. Anastomosis coledocoyeyunal Tras la colecistectomía del principio y la resección de la vía biliar principal, la coledocoyeyunostomía puede efectuarse en laterolateral o en terminolateral .

29. En caso de una anastomosis coledocoyeyunal laterolateral la incisión de la vía biliar principal se realiza en su cara anterior Ésta es transversal en caso de una vía biliar dilatada y longitudinal si la vía biliar es fina (después de una endoprótesis ). En cambio. la mayoría de veces la incisión yeyunal es longitudinal en su borde antimesentérico .

30. Esta última incisión estará en función del tamaño de la vía biliar principal. El borde inferior de la coledocotomía se suturará al borde posterior de la yeyunotomía Posteriormente, el borde superior de la coledocotomía y el borde anterior de la yeyunotomía se suturarán conjuntamente. La anastomosis se llevará a cabo por puntos separados o mediante dos hemisobresuturas con hilos de sutura de reabsorción lenta

31. En caso de anastomosis coledocoyeyunal terminolateral se secciona la vía biliar principal después de reseccionarla meticulosamente teniendo cuidado en no desvascularizarla La parte distal se une o se cierra mediante una sobresutura con hilo de sutura de reabsorción lenta. La parte proximal de la vía biliar principal se libera en su cara posterior en una distancia máxima de 5 mm. Posteriormente, se realiza una anastomosis terminolateral con puntos separados o con dos hemisobresuturas con hilo de sutura de reabsorción lenta.

32. Hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux Se realiza disección completa del hilio hepático y teniendo cuidado de preservar la mayoría de los vasos arteriales. Se identifica el conducto biliar. La luz del conducto en lesión aguda o cicatriz en vía biliar previamente operada. Se secciona el conducto y/o cicatriz hasta un nivel en donde se encuentre una vía biliar sana y adecuada derivación.

33. Se introduce un dilatador y se abre la cara anterior con una tijera fina . Se colocan suturas finas de monofilamento absorbible 5-0, para controlar la hemorragia de los bordes . De preferencia no usar electrofulguración .

34. La apertura de la cara anterior se dirige hacia el conducto izquierdo hasta lograr una apertura mínimo de 1.5 cm Para la exposición del conducto izquierdo se necesita sección y descenso de la placa hiliar y, en algunas ocasiones, un tercio de los casos, resección parcial de la base del segmento IV

35. Ya abierto el conducto se exploran las vías biliares secundarias con instrumentación y dilatadores finos En todas las maniobras la cara posterior y las caras laterales de los conductos no se disecan. Después que se ha logrado la exposición del conducto se aísla una asa de yeyuno y se desfuncionalizan 40 cm de asa en Y de Roux. Se asciende el asa hasta el hilio hepático y se realiza la apertura anti mesentérica equivalente a la vía biliar.

36. Se anastomosa la mucosa del yeyuno al epitelio con monofilamento absorbible (por ejemplo fuera dentro en yeyuno, dentro fuera en la vía biliar) Se colocan puntos separados sin anudar en toda la cara posterior. Se anudan los de la cara posterior, se seccionan las suturas y a continuación se explora nuevamente la vía biliar con dilatadores finos para no ocluir la luz de las vías biliares secundarias.

37. Los puntos de la cara anterior se colocan sin anudar, con la finalidad de no ocluir la luz de los conductos secundarios también. La bilis fluye entonces de los conductos secundarios sobre la cara posterior de la vía biliar (efecto resbaladilla) y después por la amplia anastomosis al asa de yeyuno.

38. COLEDOCOYEYUNOSTOMIA INDICACIONES: Estenosis Benigna de Colédoco donde falta mas de un centímetro. Obstrucción maligna del árbol biliar por tumores pancreáticos o de la pared canalicular. Colangitis esclerosante. Traumatismo directo sobre la vía biliar.

39. TECNICA QUIRURGICA Incisión: Subcostal derecha o Paramedia derecha. Se lisan adherencias, se diseca el área del ligamento hepatoduodenal, y se kocheriza el duodeno. Puede ser útil puncionar el colédoco dilatado. En la pared del colédoco se liga con dos puntos de tracción (seda 4-0). El extremo proximal del colédoco se recorta para obtener un diámetro máximo, una buena irrigación sanguínea y un tejido canalicular viable para hacer la anastomosis.

40. Arterias axiles irrigan el conducto hepático primitivo y los conductos biliares principales superiores. Se abre el sistema biliar, (se envían detritus y litos) Se secciona la primera asa yeyunal adyacente al ligamento de Treitz y su parte distal se saca por una ventana en el mesocolon transverso hacia el colédoco seccionado. El asa aferente proximal se anastomosa en forma terminolateral en 2 capas con la rama ascendente del yeyuno desfuncionalizado

41. La rama aferente se fija al mesocolon con unos pocos puntos de se 3-0 para evitar hernias internas. Tómese la precaución de emplear una rama de intestino de unos 45 cm de longitud entre la anastomosis bilioenteral y la anastomosis de Roux Y a los efectos de evitar el reflujo del contenido gastrointestinal, con la consiguiente colangitis.

42. Los colédocos muy dilatados se prestan para hacer una anastomosis coledocoyeyunal terminoterminal. Se hace en una capa de puntos separados de seda 3-0, aunque seria mas seguro hacerla con puntos separados de catgut crómico, en el conducto extremadamente dilatado, con puntos corridos de catgut crómico. Los primeros puntos se colocan en los 2 ángulos (figura) En la estenosis benignas se emplean 2 tipos de anastomosis :

43. Cada punto separado se anuda y se sujeta. El resto de la pared posterior se completa con suturas colocadas cada 3-5 mm, cerciorándose de incluir todo el espesor yeyuno y del colédoco Todos los nudos de la pared posterior deben quedar dentro de la luz .

44. La pared anterior de la anastomosis terminoterminal se construye de manera similar con puntos separados de seda o catgut 3-0. Empezando en cada ángulo, se colocan suturas a manera adentro-afuera y afuera-adentro para que los nudos queden dentro de la luz, trabajando gradualmente desde ambos lados hacia el centro.

45. Las ultimas suturas en el centro de la pared anterior se anudan desde afuera. Estas ultimas suturas se colocan todas antes de anudarlas para conseguir un cierre firme y evitar que se dañe la pared posterior. Al hacer un anastomosis y terminoterminal no hallamos necesario inmovilizar el estoma con un tubo en T ni con otra prótesis.

46. Complicaciones postoperatorias tempranas Las complicaciones postoperatorias tempranas pueden ser de tipo general o asociadas con el acto quirúrgico. Las complicaciones generales: Tromboembólicas Cardiorespiratorias Pancreatitis aguda Ictericia.

47. Férulas transhepaticas y/o transanastomoticas Férula transhepatica: Colocada usualmente de manera percutánea, aunque a veces se coloca durante la cirugía. La sonda se coloca a través de la superficie hepática y en un conducto biliar sin llegar a la anastomosis

48. Férula transhepatica transanastomotica Se coloca en la operación y, además de cumplir los requisitos de la anterior, pasa a través de la anastomosis al asa intestinal.

49. Férula transanastomotica Colocada en la cirugía en el momento de hacer la anastomosis. No atraviesan el parénquima, sino que solo quedan en la luz de conducto. Puede dejarse al extremo distal recortado dentro de la luz intestinal y se fija con sutura absorbible a la anastomosis o puede emerger como una yeyunostomia hacia el exterior, extrayéndolo a una distancia variable de la anastomosis.

50. Sondas transhepaticas transanastomoticas sin fin Se introduce por la superficie hepática, cursa transanastomotica, cursa por la luz del intestino y emerge al exterior. Quedan tanto al extremo proximal como el distal por fuera de la piel.

51. Funciones de la férulas Control de la presión ductal y del asa intestinal permite drenaje externo y evita dehiscencias. Cicatrización epitelio mucosa sobre la férula y mantiene el diámetro de la anastomosis Instrumentación postoperatoria, con o sin guía radiológica, para mantener abierta la anastomosis Control radiológico de la anastomosis

52. Desventajas Nadie ha probado que son indispensables Su tiempo de estancia es prácticamente aleatorio y esta matizado por la experiencia del cirujano. Su estancia y colocación son causa de morbilidad En ocasiones funcionan como cuerpos extraños y como sitio de nidación de cálculos

53. La mayoría de los cirujanos las mantienen por 6 a 9 meses, sin que haya justificación real; argumentan que es el tiempo necesario en el que epiteliza la anastomosis. El material de las sondas (teflón, silastic, hule vulcanizado) es motivo de controversia.

54. Complicaciones postoperatorias tempranas Las complicaciones asociadas con la cirugía son inespecíficas como las evisceraciones agudas postoperatorias y las colecciones supuradas intraabdominales que requieren, la mayor parte de las ocasiones, una reintervención quirúrgica temprana, o específicas de la cirugía biliar (hemorragias, fugas biliares externas e intraperitoneales, pancreatitis agudas): Las hemorragias postoperatorias tempranas corresponden a una hemorragia del foco quirúrgico o a una hemobilia.

55. La hemorragia del foco quirúrgico responsable de una hemoperitonitis exteriorizada o no por un drenaje justifica la mayoría de veces volver a operar pronto al paciente. La hemobilia es la consecuencia más usual de una lesión peroperatoria de la arteria hepática o de una de sus ramas que se comunican con las vías biliares a través de un hematoma cístico o de un falso aneurisma.

56. Las fugas biliares externas e intraperitoneales atestiguan una fuga anastomótica biliodigestiva, un aflojamiento del muñón cístico, una sección de un conducto hepático de trayectoria aberrante, o de una lesión o sección de la vía biliar que ha pasado desapercibida.

57. Las pancreatitis agudas postoperatorias se producen tras el desprendimiento del bloque duodenopancreático o en el transcurso de maniobras o de exploraciones instrumentales de la región papilar, por ejemplo, durante una extracción difícil de cálculos. El tratamiento consiste en un tratamiento sintomático y excepcionalmente quirúrgico.

58. BIBLIOGRAFIA Iatrogenia de Vías Biliares Miguel Ángel Mercado Editorial Corinter 2010 Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía General Manual Moderno 2da Edición 2008 Principios de Cirugía novena edición Mc Graw Hill 2010 Brunicardi-Schawrtz . Cirugia de Vias Biliares Masson 2007

59. PREGUNTAS Cuando no se tiene entrenamiento para reparar una lesión de vías biliares que no se debe realizar: Colocar dren externo Colocar catéter biliar transhepatica Transferir a un centro especializado Estudiar tipo de lesión Anastomosis Biliodigestiva Principios de Cirugía Schwartz novena edición 1179 año 2010

60. Que material de sutura es el utilizado en este tipo de anastomosis Crómico Seda Prolene Nylon Plidiaxanona Principios de Cirugía Schwartz novena edición 1179 año 2010

61. Cual no es una desventaja de usar el duodeno en ABD Exposición a contenido acido Exposición a contenido alimentario Tensión en la anastomosis Desvascularizacion inadvertida del árbol biliar Buena cicatrización Iatrogenia de Vías Biliares Miguel Ángel Mercado Editorial Corinter 2010 pag 40

62. Que porcentaje de pacientes es posible rehabilitar de acuerdo a las series de estudios en centros de referencia 29% 30% 80% 50% 40% Iatrogenia de Vías Biliares Miguel Ángel Mercado Editorial Corinter 2010 pag 45

63. Cual es la anastomosis recomendada en lesiones de vías biliares Hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux Colédoco yeyunoanastomosis Coledocoduodeno anastomosis Coledoco-coledoco anastomosis hepatocoledocoanastomosis Iatrogenia de Vías Biliares Miguel Ángel Mercado Editorial Corinter 2010 pag 39