Dermatosis viricas

Dermatosis Viricas

1. UNIVERSIDAD DEL ZULIA DIVISIÓN DE POSTGRADO PEDIATRÍA Y PUERICULTURA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

2. Gubelin W. Infectología cutánea I: Dermatosis asociada a virus. Dermatología Esencial. Cap. 4; pp 47 - 58. ….. Definición Grupo de enfermedades infecciosas dérmicas, cuya etiología es un virus. Los virus son agentes infecciosos intracelulares constituidos por una estructura central de ácido nucleico ADN o ARN, envuelta por una cubierta proteíca, y en algunos otros casos además por una envoltura. Las lesiones cutáneas pueden producirse por: inoculación directa, como en el caso de las verrugas, los moluscos o la primoinfección por herpes simple; por invasión de la piel a partir de una infección sistémica, como en la varicela; o por reactivación del virus latente, como en el herpes zoster y en las recidivas de herpes simple

3. ….. Herpes Simple Es una infección muy común de piel y mucosas producida por el virus llamado virus herpes, tan común en la consulta diaria que la mayoría de las veces no es motivo de consulta hasta que surgen complicaciones o preocupa al paciente por las recidivas Es conocido vulgarmente como ”fuegos o fogazos ” cuando asienta cerca de la boca, menos conocido en sus otras localizaciones y motivo de preocupación cuando se localiza en las regiones genitales Se presenta por igual en hombres que en mujeres y puede afectar todas las edades, ya que el virus se adquiere seguramente desde los primeros días de nacido, pero se considera del tipo “oportunista” Es frecuente que el herpes simple aparezca después de un estado febril, una enfermedad intercurrente, una simple asoleada, cambios de temperatura, excesos físicos y hasta desequilibrios emocionales

4. ….. Topografía Su topografía habitual es el limite de piel y mucosas: Labios / Cerca de la nariz / Comisuras bucales / Glande / Región perianal En ocasiones aparece sobre la misma piel / Mejillas / Muslos / Nalgas

5. Virus I y II 2-20 días Primoinfección Asintomática 95% Sintomática Virus I Herpes labial Gingivoestomatitis Queratoconjuntivitis Panadizo herpético Eczema herpético Virus II Vulvovaginitis Lesiones en pene Escroto Periné Nalgas Presencia en ganglios sensoriales Reinfección Recidivas Inmunosupresión Sol Infecciones Fiebre Estrés, etc ….. Patogenia

6. Las lesiones tienden a repetirse en o cerca de la misma localización dentro de la distribución de un nervio sensitivo Racimos de vesículas con una base eritematosa que progresan a menudo a lesiones pustulosas o ulceradas y, eventualmente, a lesiones controsas melicéricas Todo esto acompañado de ardor y ligero prurito Es una enfermedad autolimitable y autocurable, pero no deja inmunidad Mas o menos en 7 a 8 días, se secan las vesículas y desaparecen dejando una discreta marca que se borra con los días ….. Morfología

7. Gingivoestomatitis Herpética: Es la manifestación más común de la infección primaria. Es más frecuente en niños de 1 a 5 años. Tiene un período de incubación de 4 a 5 días. Comienza con fiebre, línfadenopatía regional, malestar general y dolor que dificulta la alimentación. Las vesículas pueden conformar placas blancas en lengua, faringe y paladar, son amarillentas. La recuperación es en dos semanas. Diagnóstico diferencial: Difteria – aftas - faringitis estreptococcica – muguet - herpangina-pénfigo vulgar - sd . Behcet - sd . Stevens-Johnson ….. Clínica INFECCIÓN PRIMARIA

8. Herpes genital En el hombre se presentan pequeñas vesículas agrupadas que progresan hacia ulceraciones en 2 a 4 días en glande, prepucio y cuerpo del pene. Son dolorosas y duran de 2 a 3 semanas. En la mujer se localizan en genitales externos, mucosa de la vulva, vagina y cervix . Se puede acompañar de adenopatías palpables. ….. Clínica

9. Infección recurrente: Luego de la primoinfección pueden pasar años antes del primer brote. Los virus (HSV 1 y HSV 2) persisten en las neuronas del ganglio nervioso sensitivo. Luego de la infección primaria, en algún momento se transmiten a través de la fibra nerviosa periférica y se replican en piel o mucosa. Determinando la recurrencia de la infección en el 30% de los casos orales y en el 50% de los casos genitales, que son gatilladas por mínimos traumas, infecciones febriles, radiación ultravioleta, estrés, desarreglos alimenticios y en las mujeres menstruación y embarazo. ….. Clínica

10. En general es cl í nico Cultivo viral (muestras de vesículas) Inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales ( para distinguir entre infecciones por VHS1 y VHS2 en muestras de tejido fijadas en formaldehido o en muestras de raspado) La determinación de anticuerpos por diversas técnicas (ELISA, Western blot ) para distinguir entre primoinfección y reinfección La reacción en cadena de la polimerasa (para detectar ADN viral) Prueba de Tzanck ( pueden evidenciarse las clásicas células en degeneración baloniforme ) y no específico para el tipo de virus herpético. ….. Diagnostico

11. Amado S. Lecciones de Dermatología 15 ed. (2008)Ed Méndez editores. Pp 01 – 867. ….. Tratamiento El medicamento clásico en el tratamiento de las infecciones por virus herpes simple es el Aciclovir. La vía oral es la más frecuente para administrar el Aciclovir; la intravenosa es muy útil en pacientes con infecciones severas; la tópica tiene sólo un efecto antiinflamatorio leve sin modificar la evolución natural de la enfermedad.

12. Amado S. Lecciones de Dermatología 15 ed. (2008)Ed Méndez editores. Pp 01 – 867. ….. Tratamiento En las primo infecciones, la dosis de Aciclovir es 200 mg vo cada 4 horas (5 veces/día) o Aciclovir 400 mg vo cada 8 horas (3 veces/día) o valaciclovir 1 g vo 2 veces al día por 10 días. En niños debe administrarse Aciclovir en jarabe de acuerdo al peso: 60 mg/kg/día, en 4 dosis, durante 5-7 días en el caso de gingivoestomatitis, o durante 7-10 días en el caso de herpes genital en adolescentes En las recidivas, la dosis de Aciclovir es la misma que en la primoinfección, pero por 5 días, y la de valaciclovir 500 mg vo 2 veces/día por 3 a 5 días .

13. El HZ comúnmente se manifiesta en las regiones inervadas por uno o más ganglios espinales o ganglios sensoriales craneales, presumiblemente porque las partículas virales se mantienen latentes en ellos desde el episodio original de varicela ….. Herpes Zoster Se supone que cuando que cuando un individuo no ha padecido varicela, o esta fue muy ligera, se deja inmunidad parcial o no la deja y posteriormente al recibir nuevamente el virus varicela zoster, se desarrolla el herpes zoster también llamado popularmente “fuego o cinturón de San Andrés” Es producido por el virus de la varicela zoster que lesiona no solo la piel sino también los nervios sensitivos (virus neurodermotropo )

14. ….. Topografía Su topografía es característica pues sigue siempre el trayecto de un nervio sensitivo, lo mas común es que sea intercostal, iniciándose en la región paravertebral y terminando en la región esternal, nunca pasando del otro lado También puede verse siguiendo los nervios ramas del ciático, del musculo cutáneo en las extremidades superiores, del auricular o del oftálmico La característica es siempre su unilateralidad sin rebasar nunca la línea media, solo en casos excepcionales

15. ….. Lesiones Empiezan a aparecer las placas eritematoedematosas, inicialmente en las zonas proximales y, posteriormente, en las zonas más distales del dermatoma afecto; encima de dichas placas se agrupan las típicas vesículas arracimadas , costras melicericas y manchas eritematopigmentadas residuales Semejantes al herpes simple, pero mas extendidas En ocasiones el cuadro es muy aparatoso, otras veces mínimo Las lesiones son siempre las mismas

16. ….. Dolor El dolor es la regla, aunque la intensidad variable, precede al brote de lesiones, las acompaña y en muchos casos persiste por meses sobre todo en personas de edad lo cual constituye un problema en ocasiones irresoluble . En niños y jóvenes el dolor es menos intenso y duradero, pero en cualquier forma su intensidad y duración es impredecible

17. ….. Evolución Después aparecen las vesículas lo cual significa el diagnostico, se abren, y se forman costras y en dos a tres semanas se termina el proceso, quedando como secuelas pequeñas manchas eritemopigmentadas que tardan mucho en desaparecer y que junto con el dolor persistente nos sirven para hacer un diagnostico retrospectivo La evolución es subaguda , se inicia el dolor en el trayecto del nervio, 2 o 3 días antes del brote de lesiones y por tanto es tomado como dolor reumático, pleural, apendicular, de infarto del miocardio

18. En general es clínico El examen más a mano es el test de Tzanck. La PCR permite la amplificación viral en una gran variedad de muestras clínicas Inmunofluorescencia directa en los raspados de lesiones activas de la piel Los test serológicos mediante ELISA se usan para determinar la susceptibilidad a la varicela y la necesidad de inmunización . Gubelin W. Infectología cutánea I: Dermatosis asociada a virus. Dermatología Esencial. Cap. 4; pp 47 - 58. ….. Diagnóstico por Laboratorio

19. ….. Complicaciones Las complicaciones son la impetiginación y la neurosis postherpética El virus sí deja inmunidad y en general no hay mas brotes a menos que las condiciones inmunológicas del paciente sean mínimas como en la enfermedad de Hodgkin , leucemias, carcinomas, o terapéuticas inmunodepresoras En estos casos puede verse un herpes zoster con varias localizaciones a la vez, que rebasa la línea media o que aparece en varias ocasiones

20. Debe realizarse manejo sintomático cuando sea necesario, con antiinflamatorios no esteroideos , tranquilizantes y antineuriticos (vitamina B12), uso de compresas húmedas con acetato de aluminio al 5% (solución de Burrow ), aplicado 30-60 minutos 4-6 veces al día, y lociones como la calamina. No está indicado el aciclovir tópico y su indicación debiera restringirse a la vía sistémica en inmunodeprimidos El tratamiento antiviral específico se hace con valaciclovir 1 g cada 8 horas o Aciclovir 800 mg cada 4 horas (5 veces al día) por 7 días . Es de gran relevancia comenzarlo antes de las 72 horas de aparecidas las vesículas para que sea efectivo en acortar el cuadro clínico y atenuar las complicaciones (en especial la neuralgia postherpética ). Amado S. Lecciones de Dermatología 15 ed. (2008)Ed Méndez editores. Pp 01 – 867. ….. Tratamiento

21. ….. Verrugas Virales Son neoformaciones epiteliales benignas, producidas por virus del tipo papova, de baja transmisibilidad, motivo muy frecuente de consulta diaria Han sido identificados mas de 150 subtipos de VPH. Algunos de ellos tienden a presentarse en determinados sitios anatómicos Afectan igual a los dos sexos y se presentan en todas las edades, aunque algunas de ellas predominan en edad escolar Vulgares Planas Plantares Acuminadas Se conocen 4 tipos de verrugas virales:

22. Amado S. Lecciones de Dermatología 15 ed. (2008)Ed Méndez editores. Pp 01 – 867. ….. Transmisión Su transmisión es de persona a persona, se ignora el proceso por el que ocurre. Son autoinoculables pues aparecen en el sitio de un rasguño o cualquier traumatismo, pueden verse sembradas en forma lineal. Las verrugas acuminadas se transmiten sobre todo por relaciones sexuales.

23. Amado S. Lecciones de Dermatología 15 ed. (2008)Ed Méndez editores. Pp 01 – 867. ….. Verrugas Vulgares HPV: 2, 1 y 4 Localización: dorso de manos, dedos, zona periungueal y rodillas Predominan en los niños. Son neoformaciones verrugosas solitarias o múltiples, de superficie anfractuosa, secas, duras, del color de la piel o más oscuras, semiesféricas y bien limitadas, presentan en la superficie un fino puntilleo oscuro. Son indoloras a menos que las traumaticen y su desaparición puede ser espontánea, sin dejar secuelas (2 años aprox ); una localización molesta en la periungueal o subungueal.

24. ….. Verrugas Planas o Juveniles Son muy pequeñas y numerosas, no mas un 1 mm y muy aplanadas, apenas levantan de la superficie así que a primera vista parecen manchas HPV 3 y 10 Localización: cara, dorso de manos, rodillas y cresta tibial. Del color de la piel, llegan a sumar mas de 100, localizadas de preferencia en las mejillas aunque también pueden verse en extremidades superiores: dorso de manos o antebrazos mezcladas con las vulgares Asintomáticas

25. Amado S. Lecciones de Dermatología 15 ed. (2008)Ed Méndez editores. Pp 01 – 867. ….. Verrugas Plantares

26. ….. Verrugas Plantares

27. Amado S. Lecciones de Dermatología 15 ed. (2008)Ed Méndez editores. Pp 01 – 867. ….. Verrugas Acuminadas HPV 6, 10, 11, 16, 18, 31, 33, 34 y 35 El HPV 16, 18, 31 y 33 pueden asociarse a displasia o carcinoma genital. Conocidas como condilomas acuminados o papilomas venéreos, ya que la mayor parte de los casos se adquiere por relación sexual. Asentadas en sitios húmedos y calientes, alrededor de orificios naturales. La capa corneal es delgada o falta y por tanto no hay hiperqueratosis como en el caso de otra verrugas y así toma un aspecto coliforme. Pueden ser pequeñas o apenas salientes, o incluso alcanzar dimensiones inmensas deformando la región afectada, se pueden macerar, infectar y adquirir por tanto olor desagradable.

28. El pronostico es casi siempre benigno, son lesiones tumorales que tienden a la curación espontánea excepto las acuminadas. Amado S. Lecciones de Dermatología 15 ed. (2008)Ed Méndez editores. Pp 01 – 867. ….. Pronostico

29. ….. Tratamiento Verrugas Acuminadas: Tricloroacético 30-70% Resina de podofilino al 25% (no se usa en embarazadas) 5- Fluoruracilo al 5% Imiquimod al 5% Criocirugía Laser La involución espontanea de este tipo de lesiones, excepto las acuminadas, ha originado el éxito de numerosos tratamientos y remedios caseros hasta de curanderos y yerberos (Verrugas Vulgares) Verrugas Plantares: Se irritan con cáusticos (ej. Ácido salicílico, ácido láctico) Provocando una reacción inflamatoria. Electrocoagulación. Criocirugia . Laser. Cirugia convencional Verrugas Planas: Se irritan con cáusticos

30. Es altamente prevalente y de distribución mundial. Se contagia por contacto directo de persona a persona o por contacto indirecto por objetos contaminados. P eríodo de incubación de unas 6 semanas y por lo general se resuelve espontáneamente en un período de seis meses, pero puede durar años, perpetuándose en el tiempo por autoinoculación. Es más frecuente en niños, especialmente en atópicos, y se distribuye de preferencia en las áreas expuestas y los pliegues ( autoinoculación por roce). En adultos se observan más habitualmente en la zona genital, como una enfermedad de transmisión sexual. Smolinski KN, Yan AC. How and when to treat molluscum contagiosum and warts in children. Pediatr Ann 2005; 34:211-21 ….. Molusco Contagioso

31. . Smolinski KN, Yan AC. How and when to treat molluscum contagiosum and warts in children. Pediatr Ann 2005; 34:211-21 ….. Cuadro Clínico Se caracteriza por lesiones papulares , globulosas, relativamente duras, habitualmente entre 2 a 5 mm, translúcidas, con una característica umbilicación central, generalmente múltiples. Ocasionalmente puede haber prurito. La compresión de sus paredes laterales da salida a un material blanquecino compacto característico (« cuerpo del molusco»), maniobra muy útil para el diagnóstico si existen dudas, especialmente en lesiones únicas .

32. . Smolinski KN, Yan AC. How and when to treat molluscum contagiosum and warts in children. Pediatr Ann 2005; 34:211-21 ….. Cuadro Clínico Los niños adquieren la infección por contacto directo piel a piel o vía fómites, tales como equipamiento de gimnasio o baños públicos. Las lesiones aparecen típicamente en tronco, brazos, piernas y cara. En los adultos, se considera una enfermedad de transmisión sexual y las lesiones suelen circunscribirse a la región ano-genital y por debajo de la cintura . Los pacientes infectados por VIH o con otro tipo de inmunodeficiencia severa pueden experimentar un curso más largo, con lesiones más extensas y atípicas, afectando frecuentemente la cara y pueden contarse por centenares .

33. ….. Mecanismo de Transmisión

34. ….. Presentación Clínica Infección de curso benigno, generalmente autolimitada Periodo de incubación de 2 a 7 días Otros lugares: mucosa oral, conjuntiva, labios Zonas afectadas: cara, tronco, grandes pliegues

35. ….. Presentación Clínica Pápulas redondeadas 2- 5 mm Mismo color de la piel Aspecto liso perlado o brillante Umbilicación central Eritema perilesional

36. El de mayor utilidad es el test de Tzanck del cuerpo del molusco: se observan células con forma de pelota de rugby; a veces un estudio histopatológico de las lesiones puede ser necesario para confirmar el diagnóstico . Smolinski KN, Yan AC. How and when to treat molluscum contagiosum and warts in children. Pediatr Ann 2005; 34:211-21 ….. Diagnóstico por Laboratorio

37. En general es bueno; las lesiones suelen resolverse espontáneamente en algún momento sin dejar secuelas. Por esta razón es de máxima importancia realizar tratamientos que no dejen cicatrices de por vida. ….. Pronostico Smolinski KN, Yan AC. How and when to treat molluscum contagiosum and warts in children. Pediatr Ann 2005; 34:211-21

38. Debe considerar la espera de una resolución espontánea. Si se decide una conducta activa , la primera opción terapéutica es una compresión instrumental o curetaje de los moluscos . Se debe tener en cuenta el número de lesiones y la edad del paciente, pues puede resultar traumático en los niños. Debe aplicarse posteriormente povidona yodada para inactivar los virus sobre la superficie cutánea que podrían reinfectarla. ….. Tratamiento Smolinski KN, Yan AC. How and when to treat molluscum contagiosum and warts in children. Pediatr Ann 2005; 34:211-21

39. ….. Tratamiento