Derrame pleural masivo

1. Derrame P leural Masivo Cuando un derrame pleural se constituye en una emergencia médica? Dr. Antonio López López

2. Índice Definición. Fisiopatología. Que es el hemitórax opaco? Criterios radiológicos. Diagnostico diferencial . Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no. Casos clínicos.

3. Índice Definición. Fisiopatología. Que es el hemitórax opaco? Criterios radiológicos. Diagnostico deferencial. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no. Casos clínicos.

4. Introducción Espacio pleural Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido. 0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml) Acción lubricante Ultrafiltrado plasma. Proceso continuo: Filtracion de capilar Espacio subpleural Cav pleural Reabsorción x linfáticos pleura parietal

5. Definición Todo acumulo de líquido clínicamente detectable Siempre patológico Múltiples y diversas etiologías Pulmonares Extrapulmonares Toracocentesis : Arribo el Dx 70-80%. Exclusión patología grave. Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural diseases. London:Arnold;2003 Noppen M. Composition of normal pleural fluid. Int Pleural Newsl . 2006;4:13 Porcel Perez JM.ABC del lıquido pleural. SeminFundEspReumatol.2010. Porcel JM, Light RW. Am Fam Physician. 2006;73:1211–20.

6. Todo derrame pleural que produzca insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica,habitualmente mas de 1,5 litros en un hemitorax .,con desplazamiento del mediatino contralateral. Definición

7. Índice Definición. Fisiopatología. Que es el hemitórax opaco? Criterios radiológicos. Diagnostico deferencial. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no. Casos clínicos.

8. Membrana serosa de origen mesodérmico Superficie total: 2000 cm2. Pleura visceral y pleura parietal Senos costo diafragmático, costomediastínico , mediastínico -diafragmático y vértices Cavidad pleural: 3.5 ml. ANATOMIA PLEURAL

9. Etiopatogenia Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC) Pr Oncótica ( hipoalb ) Liq Intersticial Pulm (TEP) Presión pleural (Atelectasia) Perm Vascular o Pleural ( Nia , Neo) Obstrucción al flujo linfático. Rotura Vascular toracica ( hemotorax ) Rotura conducto torácico ( Quilotorax ) Paso de líquido de otra cavidad: Retroperitoneo ( hidrotorax hepatico ) Peritoneo Porcel J, Am Fam Physician 2006 Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion . Arch Bronc 2006;42(7):349-72 TRASUDADO EXUDADO

10. Fisiologia pleural

11. Fisiologia pleural

12. LA CELULA MESOTELIAL TAMAÑO DE 1 A 4 MICRAS MICROVELLOSIDADES EN “MEDUSA” GRAN ACTIVIDAD METABOLICA SEGREGAN AGENTES QUIMIOTACTICOS PUEDE EMIGRAR PARA REPARAR SE PUEDE TRANSFORMAR EN MACROFAGO SISTEMA DE COAGULACION Y FIBRINOLISIS

13. LA CELULA MESOTELIAL

14. Histologia Pleural From : Cretien , J, Bignon , J., Hirsch, A, eds : The Pleura in Health and Disease. New York: Marcel Dekker, 1985, p174-175.

15. CAUSAS FISIOPATOLOGICAS DEL DERRAME PLEURAL.- (SEGUN SAHN) 1.- AUMENTO DE LAS PRESIONES HIDROSTATICAS 2.- DESCENSO EN LA PRESION ONCOTICA DE LA MICROCIRCULACION 3.- AUMENTO DE LA PRESION NEGATIVA EN EL ESPACIO PLEURAL 4.- AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LA MICROCIRCULACION 5.- DETERIORO DEL DRENAJE LINFATICO 6.- LLEGADA DE LIQUIDO DESDE EL ESPACIO PERITONEAL

16. DECISIÓN PARA OBTENER UNA MUESTRA DE LIQUIDO PLEURAL

17. DECISIÓN PARA OBTENER UNA MUESTRA DE LIQUIDO PLEURAL EL PRIMER PASO NO ES LA PUNCION SINO EL ANALISIS CLINICO PAUSADO Y MINUCIOSO AJUSTAR LA SOLICITUD DE EXAMENES A LAS REALES ALTERNATIVAS ,EVITAR EXAMENES INUTILES INSTRUMENTAL Y ACCESORIOS ADECUADOS LABORATORIO DISPONIBLE CORRECTO TRANSPORTE

18. Índice Definición. Fisiopatología. Que es el hemitórax opaco? Criterios radiológicos. Diagnostico deferencial. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no. Casos clínicos.

19. Que es el Hemitórax Opaco? Velamiento u opacidad radiológica de todo un hemitórax.

20. Índice Definición. Fisiopatología. Que es el hemitórax opaco? Criterios radiológicos. Diagnostico deferencial. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no. Casos clínicos.

21. DERRAME PLEURAL MASIVO SIGNOS RADIOLOGICOS Opacidad que tapa todo el hemitórax. Rechaza el mediastino al lado opuesto. Ensanchamiento de los espacios intercostales. Desplaza hacia abajo el diafragma, y que puede llegar a estar invertido (la cúpula diafragmática). Ausencia de broncograma aéreo. Hipoxemia.

22. Opacidad o velamiento Rechazo del Mediastino Ensanchamiento de e spacios intercostales Desplazamiento del diafragma Ausencia de broncograma aéreo

23. Opacidad o velamiento Rechazo del Mediastino Ensanchamiento de e spacios intercostales Desplazamiento del diafragma Ausencia de broncograma aéreo

24. El acumulo de liquido se hace por gravedad y a medida que aumenta desplaza hacia periférico porque es el lugar a desplazar Puede almacenarse hasta mas de 4 litros en cada hemitorax DERRAME PLEURAL MASIVO SIGNOS RADIOLOGICOS

25. DERRAME PLEURAL MASIVO SIGNOS RADIOLOGICOS

26. Consecuencias Fisiopatológicas Hipoxemia Porcel J, Am Fam Physician 2006 Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion . Arch Bronc 2006;42(7):349-72 HIPOXEMIA ∆ Alteraciones fisiología respiratoria Patrón restrictivo CPT CVF CRF Desequilibrio V/Q Disfunción musc inspiratorios (x diafragmático) Alteración Función Cardíaca Caída GC

27. Índice Definición. Fisiopatología. Que es el hemitórax opaco? Criterios radiológicos. Diagnostico diferencial . Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no. Casos clínicos.

28. Diagnóstico diferencial  del hemitórax opaco Retracción hacia el lado afecto Desplazamiento contralateral Mediastino en situación normal Agenesia Derrame pleural grande Tumores o neumonías asociados a derrame y atelectasia Neumectomía Gran bloque neumónico Atelectasia Grandes tumores Fibrotórax

29. Agenesia Pulmonar Derecha

30. Neumonectomia derecha

31. Atelectasia pulmonar total derecha

32. Fibrotórax izquierdo

33. Grandes tumores

34. Parálisis Frénica Unilateral

35. Parálisis Frénica Unilateral

36. Parálisis Frénica Unilateral

37. Derrame P leural M asivo

38. Índice Definición. Fisiopatología. Que es el hemitórax opaco? Criterios radiológicos. Diagnostico deferencial. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no. Casos clínicos.

39. Toracocentesis Objetivo inicial: Diferenciar Trasudado o Exudado. Objetivo Posterior Diagnóstico Etiológico Practica sencilla y esencial para determinar causa de DP . Rédito Dx 1°TC TC + Clínica: 75% Dx Resto utilidad p/ excluir causas ( ej infección) Objetivo adicional Terapéutico (En el caso del derrame masivo es fundamental) Tomo decisión clínica en >90% pacientes con TC Collins, TR. Thoracentesis : Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.

40. Toracocentesis Indicaciones: Todo DP nuevo de causa desconocida con ≥ 1 cm de altura en Rx decúbito lateral o Eco, o 5 cm en Rx frente. Excepto en pacientes con etiología clara (por ej ICC). Collins, TR. Thoracentesis : Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.

41. Toracocentesis Indicaciones de toracocentesis en IC : Dolor torácico Pleurítico Fiebre Falta de Rta después de 48-72h de diuréticos ICC y otras condiciones que pueda justificar DP ( Neo, ID, Colagenopatías , VIH) Uni o Bilateral sin cardiomegalia Unilateral, s/t izquierdo. (80% bilaterales) Gran diferencia e/ ambos hemitórax Villena Garrido V, et al. Arch Bronconeumonol 2006;42(7):349-72 Kinasewitz GT. Transudative effusions . Eur Respir J 1997;10:714-18. Kalomenidis I, et al. Chest 2003;124;167-76

42. Toracocentesis Evacuadora o Terapéutica

43. Materiales Gasa y Yodo- povidona Campos quirúrgicos Guantes esteriles Jeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesi Lidocaína al 1% o 2% Aguja IM a Abocat de 18-21g con mandril Jeringas de 20 cc o más Llave de 3 vías. Guia de suero-Bolsa colectora Tubos para recolectar materia New Engl J Med 2006; 355

44. Procedimiento Posición de Jockey. Paciente sentado en el borde de la cama, inclinándo hacia delante, con brazos apoyados sobre una mesa. Limpieza con yodo area amplia. Anestesia con lidocaína 1% con aguja 25 gauge en piel, periostio y pleura parietal. Punzar con Aguja de 14-16 gauge. 1 ó 2 espacios por debajo de limite superior de la matidez y línea vertical equidistante entre CV y LAP (fácil palpación). N o sobrepasar 9° costilla para evitar dañar el diafragma. Sobre la superficie superior de la costilla predeterminada. New Engl J Med 2006; 355

45. Procedimiento Aspirando continuamente el émbolo. Infiltra piel, periostio y pleura . Evitar durante las maniobras la entrada de aire en la cavidad pleural. Basta con 30-75 ml. >50 ml no mejora rédito de Citología+ No evacuar más de 1500 cc de líquido pleural (R EAP postexpansión ). Remover la aguja mientras el paciente está en espiración New Engl J Med 2006; 355

46. Contraindicaciones Absolutas No hay CIND absoluta si es esencial para diagnóstico o tratamiento Relativas: TQ < 50% o KPTT x 2* Plaq menor 25.000* Creat mayor 6mg% Infección del sitio de punción ARM: Pr positiva aumenta chance de Nx a tensión y de fistula broncopleural . Guía Ecografica Valorar R/Beneficio *Considerar PFC o Plaquetas ** No atravesar sitio infección New Engl J Med 2006; 355

47. Complicaciones NTX: Más importante y común (12%). Gral pequeño. Tubo: grande, progresivo, disnea, ARM Reacciones vasovagales (10-14%) Dolor en el sitio de punción Hemorragia (HMTX, hemoperitoneo, hematoma) Empiema Infección de partes blandas Punción de bazo o hígado Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.

48. Radiografía post punción No es necesaria a menos que: Aspire aire Tos Disnea Dolor torácico S 99%, E 72% para neumotórax . Serie s/ 506 toracocentesis , NTX en 72% de los que tenían 1 de 4 síntomas, en solo 1% de los que no tenía ninguno. ARM

49. ASPECTO TRANSPARENTE TURBIO O HEMATICO PUTRIDO O CITRINO LECHOSO CITOQUIMICO CENTRIFUGAR PLEUROCRITO EMPIEMA HEMATOCRITO < 0,5 > 0, 5 ACLARA NO ACLARA EMPIEMA QUILOTORAX VS PSEUDOQUILOTORAX DERRAME HEMORRAGICO HEMOTORAX

50. Cuales son las únicas indicaciones de colocación de tubo de toracostomía cerrada bajo sello de agua? Hemotórax moderado a severo Píotórax (Empiema no multiloculado ) Quilotórax Pleurodesis química

51. Clasificación del hemotorax

52. Zona del triángulo seguro Insercion de Tubo de Tórax

53. Incision sobre espacio intercostal Insercion de Tubo de Tórax Desarrollo de tracto subcutáneo Penetración de pleura parietal C onfirmación de que los pulmones se adhieren a la pared del torax

54. Insercion de Tubo de Tórax

55. Insercion de Tubo de Tórax

56. Edema pulmonar por reexpansión súbita > 1.500 ml en < 30 minutos

57. Índice Definición. Fisiopatología. Que es el hemitórax opaco? Criterios radiológicos. Diagnostico deferencial. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de tórax ,cuando no. Casos clínicos.

58. Caso clínico 50 años,diabetico mal controlado. Disnea,tos y fiebre de 2 semanas de evolucion.tratamiento con antibioticos por 10 días domiciliario sin respuesta.

59. Caso clínico Empiema loculado izquierdo

60. Caso clínico

61. Caso clínico

62. Caso clinico Paciente de 20 años internado con abseso pulmonar izquierdo en tratamiento y presenta al 5to día dificultad respiratoria asociada a fiebre persistente. Punción diagnostica y evacuadora: Pus Empiema pleural y abseso pùlmonar

63. Masculino. 58 años. APP: neoplasia del pulmón. Hemitórax izquierdo opaco. Opacidad del hemitórax izquierdo.Ligera retracción del mediastino hacia este lado. IDx :? Caso Clinico Cáncer de pulmón con atelectasia y derrame asociado

64. Femenina. 86 años. MC: hemoptisis. Retracción del mediastino hacia la izquierda. Elevación del hemidiafragma de este lado. Escoliosis. Hemitórax izquierdo opaco. IDx : ? Caso Clinico Atelectasia pulmonar total izquierda por cáncer broncogénico

65. Masc . 64 años. APP: TBp hace 35 años. MC: tos y astenia. Se ausculta soplo tubario en base derecha. Fibrotórax derecho. Opacidad heterogénea con numerosas imágenes areolares compatibles con bronquiectasias. Marcada retracción de la tráquea y los restantes órganos mediastinales hacia el lado afecto.IDx :? Caso Clinico Fibrotorax derecho secuelar post TBC y bronquiectasias sobreinfectadas

66. Paciente de 62 años, con antecedentes de enfermedad de Hodgkin y neumotórax izquierdo, afecto de carcinoma epidermoide (T2aN0M0, estadio Ib ), al que se realizó una neumonectomía derecha. Tras 2 años, el espacio pleural residual se obliteró completamente y el hígado ocupó la totalidad del hemitórax derecho. Idx :? Caso Clinico Neumonectomía derecha

67. 78 años.IRC en diálisis irregular.Disnea y tos de 2 semanas.Sin fiebre. Opacidad 2/3 hemitorax izquierdo. Toracocentesis revela liquido de aspecto hemático. Rel Pleurocr ./ Hto : <0,5 Rel.Pl /Ser de creat . >1 Dx ? Caso Clinico Exudado urémico

68. Fem . 17 años. APP: Amputación del MII por rabdomiosarcoma del muslo hace 10 meses. MC: disnea intensa y dolor en hemitórax izquierdo. EF: Abombamiento de dicho hemitórax. V V abolidas. Matidez a la percusión y MV abolido a la auscultación. Hemitórax izquierdo opaco. Marcado desplazamiento contralateral del mediastino. Caso Clínico

69. Caso Clínico Derrame pleural metastasico a Rabdomiosarcoma

70. Caso Clínico

71. Caso Clínico

72. Caso Clínico

73. Caso Clínico Mesotelioma Fibroso M aligno

74. Conclusiones Derrame pleural masivo es una emergencia médica Diagnostico diferencial del hemitórax opaco Siempre diagnostico (exudado o trasudado)y luego causa Alivio de la insuficiencia respiratoria Conocer las indicaciones de toracostomía cerrada bajo sello de agua

75. Caso Clinico

76. Caso Clinico

77. Femenina. 86 años. MC: hemoptisis. Retracción del mediastino hacia la izquierda. Elevación del hemidiafragma de este lado. Escoliosis. Hemitórax izquierdo opaco. ID: atelectasia por neoplasia del pulmón. Diagnóstico diferencial: agenesia, neumectomía , fibrotórax .

78. 30 años.Antecedente de TBC en 2 oportunidades.Tratado y curado bacteriologicamente.BK (-) Secuelas (bronquiectasias LSD). Disnea y fiebre.

79. Masc . 64 años. APP: TBp hace 35 años. MC: tos y astenia. Se ausculta soplo tubario en base derecha. Fibrotórax derecho. Opacidad heterogénea con numerosas imágenes areolares compatibles con bronquiectasia. Marcada retracción de la tráquea y los restantes órganos mediastinales hacia el lado afecto.

80. Fem . 17 años. APP: Amputación del MII por rabdomiosarcoma del muslo hace 10 meses. MC: disnea intensa y dolor en hemitórax izquierdo. EF: Abombamiento de dicho hemitórax. V V abolidas. Matidez a la percusión y MV abolido a la auscultación. Hemitórax izquierdo opaco. Marcado desplazamiento contralateral del mediastino. Nótese la claridad de la tráquea y los bronquios principales desplazados a la derecha de la línea media. Múltiples nódulos metastásicos en el campo pulmonar derecho.