Destete ventilatorio en pacient critico.pptx

Destete

1. PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO DR LEONCIO VALDEZ. PROFESOR TITULAR JESÚS JAVIER RODRÍGUEZ MAGAÑA RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE ANESTESIOLOGIA

2. La ventilación mecánica invasiva es un modo de soporte vital avanzado Cómo muchas intervenciones medicas esta acompañada de efectos adversos aumentando la mortalidad y la morbilidad que la requieren El retiro oportuno es un componente esencial Rodríguez S. Arroyo L. Ventilación mecánica básica y avanzada.1ª edición. 2019.Pags 61-66 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO INTRODUCCIÓN

3. El destete del ventilador se lleva a cabo en pacientes que han estado por mas de 48 horas con soporte ventilatorio Proceso a través del cual ocurre la transferencia gradual al paciente del trabajo respiratorio realizado por el ventilador mecánico y asume de nuevo la respiración espontánea Rodríguez S. Arroyo L. Ventilación mecánica básica y avanzada.1ª edición. 2019.Pags 61-66 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

4. Hernandez G. Ceron R. Escobar D.Graciano L. Gorordo L.Merinos G. Castañon J. Retiro de la ventilación mecánica. Medicina Critica 2017;31(4):238-245 CLASIFICACIÓN Falla en el retiro de la ventilación mecánica Retiro Simple Retiro Difícil Retiro prolongado A los casos en los que los pacientes ni toleran la prueba de ventilación espontánea o requieren ventilación mecánica invasiva en la primeras 48hrs tras haber sido retirados de esta. A aquellos pacientes que superan su primera prueba de ventilación espontánea y logran ser extubados en el primer intento 69% de todos los pacientes. Aquellos pacientes que se requieren 7 días después de su primera prueba de ventilación espontánea para lograr ser extubados , o hasta 3 PVE Pacientes que requieren mas de 7 días después de su primera prueba de ventilación espontánea y o mas de 3 pruebas de ventilación espontánea para lograr ser extubados 15% de los pacientes PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

5. Aunque solo el 6%de los pacientes con ventilación mecánica presentaran retiro difícil estos pacientes pueden consumir el 35% del presupuesto total de estas unidades Los pacientes con retiro simple representa el 69% de los pacientes en UCI generales, baja mortalidad 5% Los pacientes con retiro prolongado cuya mortalidad en la UCI es cercana al 25% Rodríguez S. Arroyo L. Ventilación mecánica básica y avanzada.1ª edición. 2019.Pags 61-66 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

6. Hernandez G. Ceron R. Escobar D.Graciano L. Gorordo L.Merinos G. Castañon J. Retiro de la ventilación mecánica. Medicina Critica 2017;31(4):238-245 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO PROCESO DEL RETIRO DE VENTILACIÓN MECÁNICA

7. Cuanto antes se retire al paciente de la ventilación mecánica mejor será su pronostico La mayoría de los pacientes pueden desconectarse del ventilador de forma rápida y sencilla, entre 20 y 30% de los intentos reiterados de desconexión fracasan. Se acortarán los días de estancia en la UCI y disminuir el porcentaje de mortalidad Hernandez G. Ceron R. Escobar D.Graciano L. Gorordo L.Merinos G. Castañon J. Retiro de la ventilación mecánica. Medicina Critica 2017;31(4):238-245 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

8. Se requiere esfuerzo y cooperación del paciente por lo que en ocasiones es difícil obtener una medida adecuada Presión inspiratoria máxima o fuerza inspiratoria negativa Puede emplearse el método descrito por Truwit y Marini que no depende de la cooperación del enfermo, para ejecutar la maniobra se ocluye durante 20 a 25 segundos con una válvula unidireccional que permite al paciente exhalar pero no inhalar logrando un gran esfuerzo inspiratorio Para predecir un destete satisfactorio se usa un umbral de presión entre -20 a -30 cmH2O Evalua la fuerza de los músculos respiratorios pues en condiciones normales el humano puede realizar una PI max superior a 100 cmH2O Hernandez G. Ceron R. Escobar D.Graciano L. Gorordo L.Merinos G. Castañon J. Retiro de la ventilación mecánica. Medicina Critica 2017;31(4):238-245 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

9. Mide la mayor presión negativa generada por el diafragma ante una válvula inspiratoria cerrada Evalua la fuerza muscular diafragmática Presión inspiratoria máxima (NIF o MIP) En esta prueba valores mayores de 30 cmH2O se interpretan como una adecuada fuerza diafragmática y una mayor probabilidad de éxito a la prueba de ventilación espontánea Rodríguez S. Arroyo L. Ventilación mecánica básica y avanzada.1ª edición. 2019.Pags 61-66 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

10. Depende en gran medida del esfuerzo del paciente y de su nivel de cooperación Capacidad vital El valor normal se encuentra entre 65 y 75ml/kg y ha sugerido que un valor >10ml/kg predice el éxito del destete sin embargo no se ha comprobado que tenga utilidad clínica. Hernandez G. Ceron R. Escobar D.Graciano L. Gorordo L.Merinos G. Castañon J. Retiro de la ventilación mecánica. Medicina Critica 2017;31(4):238-245 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

11. Es la ventilación total en litros por minuto. Volumen minuto Se ha considerado que un volumen minuto <10 L/min se asocia al éxito del destete . Cuando se ha utilizado de manera aislada con diferentes puntos de corte, este parámetro ha sido un mal predictor del éxito del destete. Hernandez G. Ceron R. Escobar D.Graciano L. Gorordo L.Merinos G. Castañon J. Retiro de la ventilación mecánica. Medicina Critica 2017;31(4):238-245 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

12. Describe la relación presión- volumen de los pulmones y la pared torácica . Distensibilidad estática del sistema respiratorio Cstat Se obtiene al dividir el volumen corriente entre la presión diferencial Una distensibilidad estática >33ml/cmH20 tan solo tiene un valor predictivo positivo de 0.60 un un valor predictivo negativo de 0.53 Cstat = Vt /( Pplat -PEEP) Hernandez G. Ceron R. Escobar D.Graciano L. Gorordo L.Merinos G. Castañon J. Retiro de la ventilación mecánica. Medicina Critica 2017;31(4):238-245 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

13. El primer requisito es confirmar que la causa que llevo al paciente a la necesidad de ventilación mecánica esta siendo tratada y en vías de resolución Prueba de despertar espontáneo La prueba consiste en retirar la sedación del paciente para permitirle respirar de manera espontánea y evaluar mas acertadamente si este esta listo para ser retirado de la ventilación mecánica Rodríguez S. Arroyo L. Ventilación mecánica básica y avanzada.1ª edición. 2019.Pags 61-66 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

14. Que el paciente requiera sedación como tratamiento de crisis convulsivas Que el paciente requiera como tratamiento de agitacion psicomotriz Que el paciente se encuentre aun bajo efecto farmacológico de bloqueantes Neuromusculares Que el paciente haya sufrido un infarto agudo al miocardio en las 24 horas previas de iniciada la prueba Contraindicaciones especificas Rodríguez S. Arroyo L. Ventilación mecánica básica y avanzada.1ª edición. 2019.Pags 61-66 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

15. Mediante parámetros de mecánica ventilatoria Medición de predictores de éxito Evalúa las probabilidades de éxito que un paciente tiene para superar una prueba de ventilación espontánea Las mas utilizadas y evaluadas son P01, MIP y el índice de Tobin Rodríguez S. Arroyo L. Ventilación mecánica básica y avanzada.1ª edición. 2019.Pags 61-66 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

16. Es el estándar de oro. Valora si el paciente esta listo para respirar de manera espontánea sin soporte ventilatorio Básicamente lo que buscan es brindar el menor soporte posible para simular la respiración, sin el apoyo del ventilador La idea es crear una prueba de esfuerzo para respirar ya que teóricamente si un paciente es capaz de realizar respiraciones contra esfuerzo, sera capaz de respirar normalmente sin apoyo. Prueba de ventilación espontánea Rodríguez S. Arroyo L. Ventilación mecánica básica y avanzada.1ª edición. 2019.Pags 61-66 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

17. Existen 3 maneras de realizarla: A) Colocación del paciente con una pieza en T conexión directa para la toma de oxigeno sin el apoyo del ventilador B) Presión soporte En modo espontáneo colocando PEEP de 0-5 cmH2O y una presión soporte de 5-8cmH2O C) CPAP de 5cmH2O de la misma manera que el anterior con la intención de vencer la resistencia impuesta por los circuitos de conexión y el tubo endotraqueal Rodríguez S. Arroyo L. Ventilación mecánica básica y avanzada.1ª edición. 2019.Pags 61-66 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

18. Criterios de fallo a ventilación espontánea Rodríguez S. Arroyo L. Ventilación mecánica básica y avanzada.1ª edición. 2019.Pags 61-66 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

19. Realizar una prueba de fuga en los pacientes de alto riesgo de falla por edema laringeo como son: Intubación por mas de 6 días Tubo orotraqueal mayor de 8.5cm Antecedente de reintubación Intubación traumática Esta prueba busca evaluar la presencia o ausencia de estenosis postintubación y/o edema laringotraqueal que pueda comprometer el éxito del retiro. Rodríguez S. Arroyo L. Ventilación mecánica básica y avanzada.1ª edición. 2019.Pags 61-66 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

20. PRUEBA DE FUGA: Si no hay un edema laringeo significativo el paciente podra respirar alrededor de la sonda como se evidenciara por auscultación de los sonidos de la respiración o midiendo el CO2 exhalado Consiste en valorar el volumen corriente espiratorio que se fuga luego de desinflar el globo del tubo traqueal en pacientes con ventilación mecánica invasiva La ausencia de fuga de aire nos obliga a sospechar edema y compromiso de la via aérea seguido de la extubación Rodríguez S. Arroyo L. Ventilación mecánica básica y avanzada.1ª edición. 2019.Pags 61-66 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

21. Extubación y prevención de reintubación Rodríguez S. Arroyo L. Ventilación mecánica básica y avanzada.1ª edición. 2019.Pags 61-66 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

22. Debilidad muscular 30% del valor normal predispone a fatiga e insuficiencia Aumento en las demandas de energía Disminuye la energía disponible Disminuye la competencia neuromuscular Patología cardiaca con flujo sanguíneo muscular inadecuado Fracaso en el retiro de la ventilación Hernandez G. Ceron R. Escobar D.Graciano L. Gorordo L.Merinos G. Castañon J. Retiro de la ventilación mecánica. Medicina Critica 2017;31(4):238-245 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

23. El problema más común suele ser la obstrucción de la vía aérea por causas como: Edema de la via aérea laringoespasmo El fracaso en la extubación se refiere a la incapacidad para tolerar el retiro de una cánula endotraqueal. Posibles mecanismos posterior a una anestesia general: laringoespasmo, edema laringeo , traqueomalacia , hematoma o efectos residuales del anestésico, sedante o relajante muscular Otro aspecto que debe considerarse es que la intubación puede ocasionar lesiones laringeas hasta en un 70% (edema ulceración, formación de tejido de granulación e inmovilidad de las cuerdas vocales) Hernandez G. Ceron R. Escobar D.Graciano L. Gorordo L.Merinos G. Castañon J. Retiro de la ventilación mecánica. Medicina Critica 2017;31(4):238-245 PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

24. Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico se debe decidir si el paciente sera extubado despierto o bajo anestesia profunda Los pacientes bajo anestesia superficial tienen los reflejos laringeos muy activos y estan propensos a laringoespasmo Proceso de extubación en anestesia general Un esfuerzo muy activo puede deshacer las suturas y precipitar sangrado Los cambios hemodinámicos y la tos pueden ser atenuados con la administración de lidocaína 1.5 a 2mg7kg alrededor de 2 minutos antes de la extubación Aldrete J. Anestesiologia Teórico Practica. Manual Moderno 2da Edición. 2004 Pags 667-675. PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

25. Si se decide hacer la extubación con el paciente despierto se debe evaluar el efecto residual de los ganeses anestésicos, opioides y relajantes musculares, seguir instrucciones verbales simples (elevar la cabeza)y respirar de manera espontánea con oxigeno Técnica: puede administrarse lidocaína 0.5-1.0mg/kg IV para suprimir la tos, aspiración gentil, oxigeno al 100% presión positiva leve 20cm/H2O, se desinfla balón y se retira el tubo, se continua oxigenación con mascarilla facial Aldrete J. Anestesiologia Teórico Practica. Manual Moderno 2da Edición. 2004 Pags 667-675. PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

26. 1.- estado de conciencia: El paciente debe poder seguir ordenes sencillas, como abrir los ojos o la boca 2.- bloqueo neuromuscular: se evalua solicitando al paciente levantar la cabeza unos centimetros durante 5 segundos, se debe asegurar la presencia de un tren de 4 estímulos superior al 90%y sin facilitación postetanica 3.- control de las secreciones: con total asepsia y mientras el paciente aun esta anestesiado para evitar la tos y el malestar antes de desinflar el neumo 4.- mecánica respiratoria: se debe estar atento a los signos de dificultad respiratoria, el volumen corriente debe ser mayor de 8cc/kg, la capacidad vital entre 10 y 20ncc/kg La maxima presión negativa inspiratoria debe ser mayor o igual a 20 cm de agua, la frecuencia respiratoria entre 10 y 25 por minuto, la ventilación minuto mayor de 8L/min en adultos Criterios antes de extubar Aldrete J. Anestesiologia Teórico Practica. Manual Moderno 2da Edición. 2004 Pags 667-675. PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

27. 5.- estado hemodinámicos: estable con una diuresis mayor de 1cc/kg/ hra . 6.- control del dolor: el dolor, la ansiedad y la hipotermia son factores que afectan el manejo durante la extubación y deben ser controlados, Si el paciente esta conciente se le debe explicar el proceso 7.- una vez cumplidos los criterios anteriores se debe administrar oxigeno a 100% durante 2 a 3 minutos y se procede a desinflar el neumo y se retira el tubo durante la inspiración maxima . Aldrete J. Anestesiologia Teórico Practica. Manual Moderno 2da Edición. 2004 Pags 667-675. PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

28. Lesiones dentales: las roturas o avulsiones dentales son particularmente mal toleradas y es una causa habitual de demandas La causa mas frecuente es el movimiento de flexion anterior del laringoscopio o por mordedura del tubo traqueal Edema laringeo : lesiones laringeas en relación con la duración de la intubación, tamaño del tubo, calidad del tubo , posición trendelenburg prolongadas y cirugía de cuello Síntomas: dolor, disfonía tos y estridor. Tratamiento: oxigeno, posición semi sentada, y en casos moderados agregar epinefrina racemica nebulizada en casos graves reintubación Obstrucción de la via aérea: disnea, estridor laringeo , aumento del trabajo respiratorio, cianosis actividad de los músculos accesorios de la respiración , alteraciones de la conciencia , inestabilidad cardiovascular, puede aliviarse con el desplazamiento anterior de la mandíbula o con una cánula orofaringea Aldrete J. Anestesiologia Teórico Practica. Manual Moderno 2da Edición. 2004 Pags 667-675. PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO COMPLICACIONES

29. Dolor posextubación : también relacionado con extubaciones prolongadas, calibre del tubo equivocado y exceso de presión sobre la tráquea, alergia a lidocaína Tratamiento consiste en analgésicos, de acción sistémica o local Laringoespasmo : Es una reacción aductora laringea prolongada que puede persistir aun después de haberse interrumpido el estimulo. Producido por la irritación de las cuerdas vocales por secreciones o sangre, o cuando el plano es insuficiente para prevenirlo Síntomas: estridor inspiratorio y espiratorio, acompañado de tos, sibilancias Tratamiento: oxigeno al 100%, ventilación con presión positiva y continua con mascarilla facial, profundizar el plano anestésico, traccion anterior mandibular, e incluso obtener relajación mediante succinilcolina 0.1mg/kg. En cirugía de cuello se debe considerar hipocalcemia posparatiroidectomia o lesión del laringeo recurrente. Se ha sugerido el uso profiláctico de lidocaína 1.5 a 2mg/kg de peso Aldrete J. Anestesiologia Teórico Practica. Manual Moderno 2da Edición. 2004 Pags 667-675. PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO

30. Broncoaspiración : es una complicacion en aquellos pacientes que presentan disminución de los reflejos por el efecto residual de los anestésicos sedantes y relajantes musculares, se puede presentar hasta 8 horas después de la extubación Padecimientos que predisponen hernia hiatal , escleroderma, trauma con ingestión de sangre, obesidad, edad avanzada, obstrucción intestinal, y cirugía de urgencia Tratamiento: restablecer la función pulmonar lo mas pronto posible, ventilación mecánica cuando la PaO2 es menor de 60mmHg con una FiO2 50% En casos menos graves presión positiva con mascarilla , broncos copia y lavado bronquial solo en caso de aspiración de partículas solidas Aldrete J. Anestesiologia Teórico Practica. Manual Moderno 2da Edición. 2004 Pags 667-675. PROCESO DE DESTETE VENTILATORIO