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dhe aula medicina

1. Distúrbios hidroeletrolíticos

2. Distúrbios eletrolíticos agudos Paciente internado apresentou sódio baixo: qual a conduta médica?

3. Distúrbios Hidroeletrolíticos Sobre quais iremos comentar? Hiponatremia Hipernatremia Hipopotassemia Hiperpotassemia Magnésio – pontos importantes

4. Sódio Contextualização: Íon mais importante do espaço extracelular; Responsável pela manutenção do volume do líquido extracelular; Estreita relação entre a água e o sódio; Níveis normais: Na + = 135 a 145 mEq /L.

5. Hiponatremia Conceito: Na + < 135 mEq /L Fatores de risco: Idade > 75 anos Mulheres Uso de múltiplos medicamentos Múltiplas comorbidades Insuficiência renal

6. Hiponatremia Quadro Clínico: Assintomática – na maioria das vezes (até a concentração de 125 mEq/L); Sinais e sintomas nos casos graves: Inespecíficos Primariamente neurológicos Relacionados à rapidez na mudança da concentração plasmática de sódio

7. Hiponatremia Quadro Clínico: Sintomas: letargia, apatia, desorientação, cãimbras musculares, anorexia, náuseas e agitação. Sinais: sensório anormal, reflexos profundos deprimidos, respiração de Cheyne Stokes, hipotermia, reflexos patológicos, paralisia pseudobulbar e convulsões. 09/11/2022

8. Hiponatremia Diagnóstico diferencial: Pseudo hipo-Na + : Hipertrigliceridemia , MM; Medicamentos: Diuréticos tiazídicos Antipsicóticos (clássicos e atípicos), benzodiazepínicos Antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos, SSRI Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes (Lítio, Carbamazepina , Ác . Valpróico , Gabapentina , etc ) Opióides Clorpropramida Clofibrato

9. Hiponatremia Diagnóstico diferencial: Estados edematosos: Insuficiências (Renal, ICC, Hepática) Irrigação vesical com água destilada Diarréia com desidratação Síndrome cerebral perdedora de sal Hipotireoidismo Epilepsia, Tumor cerebral, AVC

10. Hiponatremia Diagnóstico diferencial:

11. Hiponatremia Exames complementares: Sódio sérico e urinário Função renal Glicemia Medida da osmolaridade plasmática Colesterol total e frações Eletroforese de proteínas Raio X de tórax TC de crânio

12. Hiponatremia Conduta Terapêutica: Suporte clínico Tratar causa base Aumentar sódio sérico com muita cautela, mediante fórmula de correção do sódio Restrição hídrica associada ou não a diuréticos de alça – causas edematosas Soro fisiológico – pctes desidratados Evitar complicações – síndromes de desmielinização osmótica

13. Hiponatremia Conduta Terapêutica: Δ máx do Na + = 0,5 a 1 mEq /L/hora ou 10 mEq /24h Cálculo da água corporal total por sexo e idade SEXO E IDADE ÁGUA CORPORAL TOTAL Homem < 65 anos Peso (Kg) x 0,6 Homem > 65 anos Peso (Kg) x 0,5 Mulher < 65 anos Peso (Kg) x 0,5 Mulher > 65 anos Peso (Kg) x 0,45

14. Hiponatremia Conduta Terapêutica:

15. Hiponatremia Modelo de prescrição: Paciente feminina, 64 anos, s / comorbidades , apresenta rebaixamento do nível de consciência e sódio de 112 mEq /L. Peso: 69Kg. 1) Calcular água corporal total: 69 x 0,5 = 34,5 2) Quantidade de Na + na solução: NaCl 3% = 513 3) Aplica-se a fórmula: Δ estimada de Na + (10meq) = Na infundido – 112 34,5 + 1 Na infundido: 355 + 112  467 meq

16. Hiponatremia Modelo de prescrição: 4) Aplica-se, então, uma regra de 3: 1000ml NaCl 3% --- 513 mEq de Na + x --- 467 mEq de Na + x = 885 ml 5) Como preparar a solução de NaCl 3%: 1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9%

17. Hiponatremia Modelo de prescrição: 6) Prescrevendo: Reposição de sódio, para 24h de infusão: NaCl 3%, 2 fases, A=B, 440ml, IV, BIC, 36ml/ h 09/11/2022

18. HIPERNATREMIA Contextualização: É menos frequente do que a hiponatremia Mais comum em pacientes: muito jovens ou muito velhos muito doentes, que não têm condição de ingerir líquido em resposta ao aumento de osmolalidade , o que provoca sede, devido a sua incapacidade física Reposição inadequada de Na + ou NaHCO 3

19. Hipernatremia Conceito: Sódio plasmático > 145 mEq /L Principais causas: Medicamentos: furosemida, lítio, anfo-B Alterações eletrolíticas: Ca ++  ou K +  Diurese osmótica por hiperglicemia Doença renal intrínseca, fase poliúrica da NTA Vômitos, diarréia , fístulas, SNG em aspiração Perdas insensíveis – grandes queimados 09/11/2022

20. Hipernatremia Quadro clínico: Agitação, letargia e irritação espasmos musculares, hiperreflexia , tremores, ataxia Fraqueza muscular e cãibras são comuns Alteração de memória, confusão e alucinações podem estar presentes Hipernatremia aguda é mais grave do que a crônica

21. Hipernatremia Diagnóstico diferencial: Doença neurológica (inviabilizando ingesta de água em resposta ao reflexo de sede) Doença atual grave (sepse, pneumonia, hipercalcemia , hiperglicemia) Doença neurológica ativa (AVC, encefalites) Diabetes insipidus Central – redução do ADH Nefrogênico – incapacidade de concentrar urina

22. Hipernatremia Exames complementares: Sódio sérico Outros exames devem ser solicitados de acordo com a hipótese clínica. Osmolaridade sérica e urinária Função renal Glicemia K + e Ca ++ séricos TC de crânio

23. Hipernatremia Conduta terapêutica: Tratar a causa base (!) Objetivos básicos: Hidratação do paciente (pesar o doente) Manutenção da volemia Correção de instabilidades hemodinâmicas Não permitir redução rápida/brusca do Na +

24. Hipernatremia Conduta terapêutica: Pesar o paciente + Tratar a doença primária Após estabilização hemodinâmica: Hidratação com NaCl 0,45% Água potável por sonda nasogástrica Como preparar 500ml dessa solução: SF 0,9% 250ml + AD 250ml ou NaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%)

25. Hipernatremia Paciente feminina, 64 anos, s / comorbidades , apresenta rebaixamento do nível de consciência e sódio de 168 mEq /L. Peso: 69Kg. Aplica-se a fórmula: 1) Calcular água corporal total: 69 x 0,5 = 34,5 2) Quantidade de Na + na solução: NaCl 0,45% = 77 3) Aplica-se a fórmula: Δ estimada de Na + = 77 – 168 34,5 + 1 Na infundido:  -2,56 meq Não reduzir o sódio plasmático mais do que 10 mEq /dia ;

26. Hipernatremia Conduta terapêutica: Aplica-se, então, a regra de 3: 1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+ x --- 10 mEq de Na+ x ~= 3900 ml Prescrevendo: Água potável, 150ml por SNG, de 3/3h NaCl 0,45% 2700ml, IV, BIC, 112ml/ h

27. POTÁSSIO Contexto: É o principal cátion intracelular Os níveis séricos normais de potássio oscilam entre 3,5 a 5 mEq /l. Necessário para: formação do glicogênio; síntese proteica; correção do desequilíbrio acidobásico

28. HIPOCALEMIA Conceito: K + < 3,5 mEq /L Causas: Perdas Gastrintestinais – diarréia , vômitos Perdas Geniturinárias – acidose tubular renal e outras doenças renais, doença de Cushing , uso de diuréticos Ingestão insuficiente – desnutrição Desvio iônico – alcalose metabólica.

29. HIPOCALEMIA Sinais e Sintomas: Neuromusculares: fraqueza muscular, parestesias Renais – concentração prejudicada, poliúria Gastrintestinais – náuseas, íleo adinâmico SNC – irritabilidade, letargia, coma Cardíacos – arritmias: bigeminismo e/ou trigeminismo , onda U ao ECG

30. HIPOCALEMIA Conduta terapêutica: A reposição do K+ se faz de maneira empírica. Um esquema usual é a reposição de 40 (Periférico) a 60 mEq /L (central) por via EV em velocidades não maiores do que 30-40mEq/hora. VO – preferível em K + leve, e paciente estável : KCl xarope, K efervescente ou em comprimidos EV – preferível em K + severa, ou paciente grave: KCl 10% 03 FA + SF 0,9% 370ml, EV, infundir em BIC, em 03 horas. Ampola KCl 10%: 13 meq Ampola KCl 19,1%: 25 meq

31. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

32. hipercalemia Definição: K + > 5,0 mEq/L Causas: IRA / Acidose Doença de Addison Transfusões e hemólise Lesões por esmagamento de membros e outras causas de degradação de proteínas Grande ingestão de K +  Insuf . renal

33. hipercalemia Sintomas cardiovasculares ≈ K + : Se K > 7 mEq: Bradicardia,  PA, FV, PCR Se K ~ 5.8 mEq = T pontiaguda Se K ~ 6,8 mEq = QRS alargado Se K ~ 7.6 mEq = PR alargado

34. hipercalemia

35. hipercalemia Conduta terapêutica: Estabilizar a membrana celular quanto aos efeitos do K + : Gluconato de cálcio 10% 10 ml + SG 5% 100ml, IV, infundir em 30min. Eliminação do potássio: Resinas de troca iônica: Sorcal ½ envelope + água potável 200ml, VO ou por SNG 6/6h Diuréticos de alça : Furosemida 20mg, 01 ampola EV de 6/6h Diálise.

36. hipercalemia Conduta Terapêutica: Redistribuição do potássio: Solução polarizante (insulina + glicose): Glicose 50% 10 ampolas + Insulina Regular 10 UI, ev, infundir em 30 minutos ß2-adrenérgicos: NBZ com fenoterol 10gts + SF 0,9% 03ml, agora e de 4/4h Reposição de NaHCO 3 : Fórmula de Ash: Peso x BE x 0.3 Metade do déficit deve ser reposto via EV em 15 a 20 min, e o restante em 24h.

37. MAGNÉSIO 2º cátion intracelular mais abundante [ ] sérica normal varia de 1,5 a 2,4 mg/ dL Hipermagnesemia (Mg2+ > 2,4mg/ dL ) é rara Causas de hipermagnesemia : insuficiência renal administração exógena de laxativos, antiácidos que contenham magnésio Tratamento de eclampsia Obs : hipermagnesemia leve diminui o limiar convulsivo

38. hipermagnesemia  Mg – sintomas: náusea, vômitos, letargia, diminuição de reflexos tendinosos , hipotensão bradicardia e alterações eletrocardiográficas (aumento da duração do intervalo PR e do QRS) Se  Mg grave: parada respiratória, bloqueios AV, insuficiência cardíaca e óbito

39. hipermagnesemia Conduta terapêutica –  Mg : Cloreto de cálcio 0,5 a 1g em 5 a 10 minutos, em cateter central Gluconato de cálcio 1 a 3 g ( gluconato de cálcio 10% 1 ampola = 1g), endovenoso em 3 a 10 minutos (acesso pode ser periférico) Diurético de alça Hemodiálise casos refratários

40. hipomagnesemia Principais causas de  Mg : Desnutrição, diarréia, Sd. do intestino curto, fístula intestinal, malabsorção, etilismo, pancreatite aguda Hipercalcemia, hipopotassemia Nefropatia intersticial, poliúria pós necrose tubular, diurese pós-obstrução, uso de diuréticos tiazídicos ou de alça, uso de aminoglicosídeo ... Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo Intoxicação por digoxina Diabetes mellitus

41. hipomagnesemia Conduta terapêutica –  Mg : Reposição com MgSO4 50% Soluções eletrolíticas, contendo magnésio (10 a 40 mEq /l/dia, durante o período de maior gravidade, seguindo-se manutenção com 10 mEq /dia).

42. Obrigado!

43. Referências VIEIRA NETO OM & MOYSÉS NETO M. Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico. Medicina, Ribeirão Preto 36: 325-337, abr./dez. 2003. ADROGUÉ HJ & MADIAS NE. Hypernatremia . New Engl J Med 342: 1493-1499, 2000. ADROGUÉ HJ & MADIAS NE. Hyponatremia . New Engl J Med 342: 1581-1589, 2000