DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACINAL.pptx

Diabetes

1. República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder popular para la Salud Hospital Universitario Dr. Luis Razetti Postgrado de Obstetricia y Ginecología Barinas Estado Barina. Tutor. Dr. Carlos Acosta. Esp. En Obstetricia y Ginecología. Perinatologo . Autor. Dr. Alfreili Garcés Hevia. Residente de 3er año Obstetricia y Ginecología Barina mayo 2025 DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACONAL

2. Definición. Patología metabólica caracterizada por una disminución de la tolerancia a los carbohidratos, alterando niveles glucosa en sangre y que es reconocida primera vez durante gestación. Independientemente del grado de trastorno metabólico o su persistencia en el posparto es necesario reclasificar dicha patología al finalizar la gestación . Boletín 001 - Junio 2024: Diabetes Gestacional SOGV / Sección Medicina Materno Fetal.

3. Patogenia En el 2do. trimestre : Aumentan las demandas energéticas, así como de insulina, necesarias para producir el aumento corporal. Disminuye la tolerancia a la glucosa. aumenta el riesgo de la resistencia periférica a la insulina Boletín 001 - Junio 2024: Diabetes Gestacional SOGV / Sección Medicina Materno Fetal.

4. factores de riesgo La Obesidad es uno de los principales factores de riesgo a considerar. Aumento de peso excesivo en la gestación. Embarazos múltiples . Hábito tabáquico , sedentarismo, factores genéticos y/o familiares de diabetes tipo II. Edad materna avanzada . (>35años) Sobrepeso u obesidad pre concepcional. Antecedente de d iabetes gestacional en embarazos previos. Recién nacidos previos macrosómicos. Antecedentes de insulino resistencia pre concepcional . Morbimortalidad perinatal previa no justificada . Boletín 001 - Junio 2024: Diabetes Gestacional SOGV / Sección Medicina Materno Fetal.

5. DIAGNÓSTICO: En primer trimestre. (mediante la glicemia basal). Glicemia 92 – 125 mg/dl se considera normal, ameritando prueba confirmatoria en el segundo trimestre (curva de la tolerancia a la glucosa) Glicemia ≥ 126 md/dl se considera asociar el diagnostico de diabetes mellitus. Boletín 001 - Junio 2024: Diabetes Gestacional SOGV / Sección Medicina Materno Fetal.

6. DIAGNÓSTICO: EN SEGUNDO TRIMESTRE: Cribaje universal Semana 24 a 28 de gestación . Se realiza con carga de tolerancia oral a la glucosa con 75 gramos . Se realizan tres tomas de glicemia (ayuna, 1 hora y 2 horas ). La paciente debe catalogarse como Diabetes Gestacional si cursa con las siguientes glicemias : Ayuna ≥ 92 mg/dl 1 hora: ≥ 180 mg/ dL 2 horas: ≥ 153 mg/ dL Glicemia A1C: ≥ 6.5% Boletín 001 - Junio 2024: Diabetes Gestacional SOGV / Sección Medicina Materno Fetal.

7. Recomendamos el screening universal , es decir a toda la población de gestantes, idealmente entre las 24 y 28 semanas de gestación. En relación a la estrategia sugerimos la de 1 paso utilizando una prueba de sobrecarga oral a la glucosa realizada con 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en 375cm3 de agua. Boletín 001 - Junio 2024: Diabetes Gestacional SOGV / Sección Medicina Materno Fetal.

8. Importancia durante la gestación. Cursar con la patología aumenta los riesgos a corto plazo de cursar con : Preeclampsia . Macrosomía. Polihidramnios . óbito fetal. Morbilidad neonatal ; a largo plazo aumenta el riesgo de desarrollar diabetes mellitus II . A sí como aumento de enfermedades metabólicas en la descendencia . Boletín 001 - Junio 2024: Diabetes Gestacional SOGV / Sección Medicina Materno Fetal.

9. El control metabólico que debe memos lograr Para evitar las complicaciones obstétricas y perinatales debemos manejar valores óptimos de glicemia capilar: Basal: < 95 mg/dl Glicemia 1 hora < 140 mg/dl (pospondría) 2 horas < 120 mg/dl (pospondría) Boletín 001 - Junio 2024: Diabetes Gestacional SOGV / Sección Medicina Materno Fetal.

10. DIETA Sólo con la dieta el 70 - 80 % de las pacientes estarán normoglicémicas durante la gestación . 40-50 % hidratos de carbono 20 % proteínas 30-40 % grasas monoinsaturadas preferiblemente Frecuencia: comidas principales: 3 2-4 meriendas Boletín 001 - Junio 2024: Diabetes Gestacional SOGV / Sección Medicina Materno Fetal.

11. EJERCICIO Aumenta el consumo de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina. Se recomiendan 30 minutos al día de ejercicios aerobios leve a moderado durante 5 días a la semana. Si no se consiguen los objetivos del control metabólico, a pesar de la dieta y elejercicio , se debe asociar tratamiento farmacológico. Boletín 001 - Junio 2024: Diabetes Gestacional SOGV / Sección Medicina Materno Fetal.

12. Tratamiento farmacológico. INSULINA: Es el tratamiento de primera elección ya que no cruza la barrera placentaria reduciendo la morbilidad materno - fetal. Se puede usarse diferentes tipos de insulina: de acción rápida (Lispro, Aspart), insulina humana (cristalina, NPH), de acción lenta (glargina, Detemir). Dosis de inicio: 0.2 UI/KG/ dia . Lo cual debe ser dividida: 70% acción rápida y 30% acción lenta ( y/O NPH) Boletín 001 - Junio 2024: Diabetes Gestacional SOGV / Sección Medicina Materno Fetal.

13. Hipoglicemiantes orales: metformina Atraviesa la barrera placentaria, se desconoce su efecto a largo plazo . Uso en pacientes que no cumplen con las condiciones para administrarse la insulina correctamente o tiene rechazo a la misma. Dosis de inicio 500 – 850 mg VO OD (pm), con aumento progresivo ( según requerimientos). Dosis máxima: 2500 – 3000 mg/días. Boletín 001 - Junio 2024: Diabetes Gestacional SOGV / Sección Medicina Materno Fetal.

14. Seguimiento de la gestación PACIENTES CON BUEN CONTROL METABÓLICO: Seguimiento habitual . PACIENTES CON MAL CONTROL METABÓLICO o TRATAMIENTO INSULÍNICO : Luego del diagnóstico, entre la semana 28 - 30 se debe realizar ultrasonido para seguimiento del crecimiento fetal, probable Macrosomía. Realizar ultrasonido en la semana 37 puede ayudar en la determinación del peso y posible vía de finalización de la gestación Boletín 001 - Junio 2024: Diabetes Gestacional SOGV / Sección Medicina Materno Fetal.

15. Finalización de la gestación Dependerá del control metabólico de la gestante. Buen control metabólico: Finalización antes de la semana 40. Mal control metabólico: Finalización a partir de las semana 37 La vía de finalización dependerá de la condiones materna y fetales Boletín 001 - Junio 2024: Diabetes Gestacional SOGV / Sección Medicina Materno Fetal.

16. Seguimiento post parto Reclasificar metabólicamente a la paciente posterior a las 8 semanas postnatales. Realizar curva de tolerancia a la glucosa (75gr) con puntos de cohorte de acuerdo a la población no gestante y de periodicidad anual. Información sobre el riesgo de diabetes gestacional tipo II, enfermedad cardiovascular o síndrome metabólico posterior a la gestación por tanto es necesario mejorar el estilo de vida, principalmente pensando en la gestaciones futuras. Boletín 001 - Junio 2024: Diabetes Gestacional SOGV / Sección Medicina Materno Fetal.

17. DIABETES PREGESTACIONAL La diabetes mellitus (DM) constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

18. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN RELACIÓN AL EMBARAZO. Diabetes pregestacional (DPG). Aquella que está presente antes de la gestación y que afecta aproximadamente al 1% de las gestantes. Dentro de este grupo podemos encontrar: •Diabetes mellitus tipo 1 (DM tipo 1): debida a la destrucción de las células β del páncreas, conlleva déficit de insulina. •Diabetes mellitus tipo 2 (DM2 tipo 2): existe un déficit relativo en la secreción de insulina en presencia de una mayor resistencia a la insulina. Se asocia más a obesidad materna. •Otros tipos específicos ( monogénicas , tipo MODY, secundarias a fármacos…) Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

19. Diabetes gestacional (DG): Hiperglucemia diagnosticada por primera vez en el segundo o tercer trimestre de la gestación sin evidencia clara de una DM previa (DM tipo 1 o DM tipo 2]. Está presente aproximadamente en el 12% de embarazos . Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

20. Criterios diagnósticos de diabetes Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl* (7,0 mmol /l) Glucosa 2 h tras SOG 75 g. ≥ 200 mg/dl* (11,1 mmol /l) Sintomatología clínica de diabetes y glucosa al azar ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol /l) Hba1c ≥ 6,5%* (47,5 mmol /mol) Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

21. EFECTOS DE LA DE LA DIABETES PREGESTACIONAL EN LA GESTANTE Y EL FETO. En la madre aumenta la frecuencia de infecciones urinarias y vulvovaginales (candidiasis) y de complicaciones obstétricas, como la preeclampsia y el parto pretérmino . La rápida progresión de complicaciones específicas (fundamentalmente de la retinopatía diabética). Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

22. En el feto se asocia con mayor riesgo de abortos en el primer trimestre y de malformaciones congénitas, destacando las cardíacas (defectos del septo auriculoventricular , tetralogía de Fallot y transposición de los grandes vasos), las digestivas (atresia esofágica y duodenal) y los defectos del sistema nervioso y del tubo neural, sin que esté aumentado el riesgo de cromosomopatías. Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

23. MANEJO CLÍNICO DE LA DIABETES PREGESTACIONAL Visita preconcepcional . Es fundamental realizar una valoración preconcepcional para planificar el embarazo con un control metabólico óptimo . Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

24. En esta visita debe realizarse: Historia clínica detallada, exploración física y ginecológica y pruebas complementarias. Valoración de la presencia o no de complicaciones crónicas. Retinopatía. Nefropatía/HTA. Neuropatía. Macroangiopatía . Optimización del control glucémico. Suspender medicación potencialmente teratogénico . Suplementación con ácido fólico y yodo. Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

25. Los objetivos de control glucémico son – Glucemia basal: 70-95 mg/dl (3,9-5,3 mmol/l), – Glucemia posprandial (1 hora): 110-140 mg/dl (6,1- 7,8 mmol/l), – Glucemia posprandial (2 horas): 100-120 mg/dl (5,5- 6,7 mmol/l). – Monitorización continua de glucosa: tiempo en rango (63-140 mg/dl) > 70 %, tiempo < 63 mg/dl: < 4%, tiempo > 140 mg/dl: < 25%. – HbA1c media ± 2 DE (4,8-5,7% o 29-38,8 mmol/l); < 6,5% según NICE; < 6,5% en primer trimestre y < 6,0% en segundo y tercero según ADA. – Ausencia de cetonuria e hipoglucemia. Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

26. Control durante el embarazo. • Control metabólico. El Tratamiento se basa en seis pilares Dieta ajustada al peso. Ejercicio físico moderado diario . Tratamiento médico . Monitorización continua de glucosa Flash o a tiempo real. Determinación de HbA1c cada 4-8 semanas . Control oftalmológico y nefrológico. Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

27. Control obstétrico La DPG es un factor de riesgo de preeclampsia por lo que se recomienda realizar el cribado combinado multivariante en el primer trimestre, para iniciar tratamiento profiláctico. Un crecimiento fetal acelerado también se asocia a un mayor riesgo de alteraciones metabólicas neonatales. Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

28. Criterios de Ingreso: Mal control metabólico, absoluto o relativo (control metabólico irregular). Nefropatía y/o estados hipertensivos no controlados . Pielonefritis . Amenaza de parto pretérmino o rotura prematura de membranas . Sospecha de perdida bienestar fetal . Otras indicaciones obstétricas. Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

29. Cronograma de visitas Primera visita 8 SG • Historia clínica completa. • ECO obstétrica: edad gestacional, viabilidad. • Descartar patología asociada. • Solicitar: HbA1c, función renal, perfil tiroideo, Valoración oftalmológica (si no tiene una < 3 meses). • Si HTA utilizar fármacos seguros embarazo (TA< 130/80) • Consejos, educación e información de como la diabetes afectará al embarazo y parto. 12 -13 SG • Ecografía del primer trimestre. • Cribado de cromosomopatías. • Cribado de preeclampsia. 16 SG •,Ecografía obstétrica. • Valorar Ecocardiografía precoz si tiene FR malformaciones* 20 SG • Ecografía morfológica. Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

30. 24-26 SG • Ecografía obstétrica (crecimiento fetal y LA). • Valoración oftalmológica 28-32 SG • Ecocardiografía funcional, investigar miocardiopatía hipertrófica. 32 SG • Ecografía obstétrica (crecimiento fetal y anejos). Valorar Doppler si HTA /CIR • Inicio de RCTG 36 SG • Ecografía obstétrica (crecimiento fetal y anejos). Valoración oftalmológica • Planificar finalización gestación • RCTG FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN • Mal control metabólico: inducción 37 SG o antes si es preciso por complicaciones • Buen control metabólico: inducción 39 SG. Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

31. Parto en la mujer con diabetes. • Control glucémico intraparto . Objetivo metabólico intraparto : Es de vital importancia un control glucémico estricto durante las horas del parto. Es preciso prevenir cifras de glucosa muy elevadas en esos momentos ya que, ante la hiperglucemia materna, el feto va a responder con una producción aumentada de insulina por parte de su propio páncreas generando una situación denominada hiperinsulinismo fetal. Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

32. PUERPERIO Y LACTANCIA. Control glucémico en el postparto. Tras el parto existe un aumento de la sensibilidad de insulina debido a la expulsión de la placenta y al cese del efecto de las hormonas placentarias. Aunque no hay una fórmula única para conocer los requerimientos insulínicos en estos momentos, una reducción de la dosis de insulina previa al parto entre un 30-50 % probablemente va a evitar hipoglucemias en la madre. Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

33. Consejos para la lactancia La lactancia materna es muy recomendable en la mujer con diabetes por todos los beneficios ya conocidos, sin embargo, junto a los horarios cambiantes de las comidas y el sueño, puede contribuir a un control glucémico inestable y predisponer a la madre a episodios de hipoglucemias. Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024

34. Anticoncepción Un método anticonceptivo seguro es primordial tanto si la mujer con diabetes no desea gestación como si lo desea, pero aún no ha conseguido unos adecuados objetivos de control glucémico para afrontar ésta con las debidas garantías . C onveniente tomar un anticonceptivo eficaz y compatible con la lactancia como la píldora con sólo gestágenos, o bien el DIU o los implantes subdérmicos, que son de más fácil cumplimiento Guía de Manejo Clínico de la diabetes pregestacional 2024