Distocia de hombros

Distocia de hombros
La distocia de los hombros significa que los hombros del bebé se atoran dentro de la madre durante el nacimiento por parto vaginal.

1. DISTOCIA DE HOMBROS Parto vaginal con lesión en el nervio del plexo braquial (distocia de hombros)

2. DEFINICIÓN La distocia de hombros es la urgencia obstétrica que se establece cuando tras la expulsión de la cabeza fetal se detiene la progresión del parto, no siendo eficaces las maniobras habituales de extracción de los hombros. Hay intentos de definir la distocia sobre un límite de tiempo en que se deben de desprender los hombros tras la expulsión de la cabeza (normal < 1 minuto), pero este intervalo se relaciona mejor con las secuelas que con el problema clínico. Usualmente sí que se completa, en mayor o menor grado, la rotación externa, pero en las situaciones más graves, el desprendimiento de la cabeza es parcial (signo de la tortuga) y no se produce la rotación externa. La definición mecánica de la distocia de hombros es la imposibilidad de uno o de ambos hombros de atravesar el estrecho superior. Gherman RB, Chauhan SP, OUzounian JG, Lerner H, Gonik B, Goodwin TM. Shoulder Dystocia: The unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2006;

3. DISTOCIA DE HOMBROS Capacidad pélvica . Di Mónaco R, Renzi J, Médicos Residentes 1° Cátedra de Obstetricia Hosp. Prov. Cent., Univ. Nac, Rosario.

4. DISTOCIA DE HOMBROS Di Mónaco R, Renzi J, Médicos Residentes 1° Cátedra de Obstetricia Hosp. Prov. Cent., Univ. Nac, Rosario.

5. DISTOCIA DE HOMBROS Di Mónaco R, Renzi J, Médicos Residentes 1° Cátedra de Obstetricia Hosp. Prov. Cent., Univ. Nac, Rosario.

6. DISTOCIA DE HOMBROS Mecanismo del parto normal en presentación de hombros El diámetro biacromial de un feto a término es mayor que el diámetro biparietal y puede sobrepasar el diámetro mayor de encajamiento del estrecho superior. La movilidad de los hombros les permite franquear el estrecho superior uno después del otro a la manera de un tornillo en su rosca. Ubachs JM, Sloof A, Petters LL. Obstetric antecedents of surgically obstetric brachial plexus injuries. Br J Obstet Ginaecol 1995

7. DISTOCIA DE HOMBROS Ubachs JM, Sloof A, Petters LL. Obstetric antecedents of surgically obstetric brachial plexus injuries. Br J Obstet Ginaecol 1995

8. DISTOCIA DE HOMBROS El diámetro biacromial normalmente entra en la pelvis en un ángulo oblicuo con el hombro posterior por delante del anterior y se produce la rotación a anterior‐posterior en la salida de la pelvis con la rotación externa de la cabeza fetal.  El hombro anterior entonces puede deslizarse bajo la sínfisis del pubis. Sherman DJ, Arieli S, Tovbin J, Siegel G, Caspi E, Bukovsky I. A comparison of clinical and ultrasonic estimation of fetal weight. Obstet Gynecol 1998

9. DISTOCIA DE HOMBROS Como resultado de los pujos maternos y de la tracción de la cabeza el hombro anterior aparece debajo del pubis en forma precoz . Si el hombro desciende en el diámetro anteroposterior o si el feto es relativamente grande para esa pelvis se produce el impacto de ese hombro anterior detrás de la sínfisis y se dificulta el descenso . Si la cabeza continua descendiendo con algún hombro impactado se puede producir lesión del plexo braquial por estiramiento. También la compresión del cordón umbilical, o de los vasos del cuello fetal pueden producir daños hipóxicos al cerebro fetal e incluso la muerte por asfixia. Sherman DJ, Arieli S, Tovbin J, Siegel G, Caspi E, Bukovsky I. A comparison of clinical and ultrasonic estimation of fetal weight. Obstet Gynecol 1998

10. DISTOCIA DE HOMBROS El mecanismo de las lesiones del plexo braquial está relacionado directamente con las tracciones intempestivas realizadas para tratar una distocia de hombros cuando éstos están bloqueados en el estrecho superior. Estas tracciones descienden el tórax en dirección de la pelvis y el cono torácico, al descender, aumenta aún más el diámetro biacromial, lo cual es contrario al único tratamiento posible, que consiste en reducirlo. Ubachs JM, Sloof A, Petters LL. Obstetric antecedents of surgically obstetric brachial plexus injuries. Br J Obstet Ginaecol 1995

11. DISTOCIA DE HOMBROS Las presiones sobre el fondo del útero actúan de la misma manera y son igualmente nocivas. Además, estas tracciones ineficaces, sobre todo cuando se dirigen hacia abajo, aumentan la distancia entre las raíces y la terminación del plexo braquial creando avulsiones o rupturas. Ubachs JM, Sloof A, Petters LL. Obstetric antecedents of surgically obstetric brachial plexus injuries. Br J Obstet Ginaecol 1995

12. DISTOCIA DE HOMBROS Aproximadamente la mitad de estas lesiones afectan las raíces C5-C7, responsables de parálisis del deltoides, del bíceps, de los músculos supra e infraespinosos y de los braquiorradiales. En el 40 % de los casos se trata de lesiones de C5-D1, los cuales, además de las lesiones motoras de los músculos precedentes, conllevan parálisis de los músculos intrínsecos de la mano, flexores y extensores . Las lesiones de la cuarta raíz cervical son más raras y se acompañan de parálisis frénica. Ubachs JM, Sloof A, Petters LL. Obstetric antecedents of surgically obstetric brachial plexus injuries. Br J Obstet Ginaecol 1995

13. DISTOCIA DE HOMBROS EPIDEMIOLOGIA Frecuencia Baskett TF, Alen AC. Perinatal implications of Shoulder dystocia Obstet Ginaecol 1995

14. DISTOCIA DE HOMBROS EPIDEMIOLOGIA Frecuencia Iffy L, Brimacombe M, Apuzzio JJ, Varadi V, Portuondo N, Nagy B. The risk of shoulder distocia related permanent fetal injury in relation to birth weight. Euro J Obstet Gynecol Reprod Bio 2008 Las frecuencias descritas son variables, por que utilizan diferentes definiciones en diferentes poblaciones. En estudios recientes, sobre registros poblacionales generales, de partos vaginales, la frecuencia se sitúa en 6,8 ‰ partos, pero la fuerte relación con el peso fetal hace que la frecuencia aumente con rapidez en grupos de peso fetal superior a 4000 g.

15. DISTOCIA DE HOMBROS FACTORES DE RIESGO La distocia de hombros se debe a una desproporción entre el diámetro bisacromial del feto y el estrecho superior de la pelvis. Los factores de riesgo primarios son los asociados con un tamaño fetal grande, que conlleva un diámetro bisacromial también grande, y/o una pelvis reducida. Los factores de riesgo secundarios, son los que insinúan el conflicto de los factores primarios , incluyen el enlentecimiento del I y/o II periodos del parto, el parto instrumental y el antecedente de distocia de hombros. Gherman RB, Chauhan SP, OUzounian JG, Lerner H, Gonik B, Goodwin TM. Shoulder Dystocia: The unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2006;

16. DISTOCIA DE HOMBROS Relación entre el peso al nacer, la existencia de diabetes materna y la incidencia de distocia de hombros y de parálisis del plexo braquial. Magnin G et Pierre F. Dystocie des épaules. Encycl. Méd. Chir . (Elsevier, Paris-France), Gynécologie

17. DISTOCIA DE HOMBROS Acker DB, Sanchs BP, Fiedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1965 FACTORES DE RIESGO

18. DISTOCIA DE HOMBROS DIAGNÓSTICO Hay un signo clínico que debe hacernos sospechar que el pasaje de los hombros está siendo dificultoso y es el signo de la tortuga . O sea el descenso de la cabeza fetal con ascenso posterior al pujo materno. Este ir y venir debe alertarnos sobre un posible impacto de la cintura escapular . La variedad más frecuente de DH se produce por un atrapamiento del hombro anterior en la sínfisis del pubis, más raras son las variedades posterior, por atrapamiento del hombro posterior en el promontorio, o doble, con el atrapamiento de los dos hombros, situaciones excepcionales que apuntan a una extrema severidad de la situación. Beall MH, Spong C, McKay J, Ross M. Objective definition of shoulder dystocia: a prospective evaluation. Am J Obstet Gynecol 1998

19. DISTOCIA DE HOMBROS Manejo Estamos ante una Urgencia obstétrica poco previsible, de baja frecuencia, por lo que conviene que, en los espacios comunes del área de partos, exista un recordatorio muy visible del protocolo asistencial claro, y que se ensayen periódicamente las actuaciones de todos los miembros del equipo: auxiliares de enfermería, estudiantes de matrona, enfermeras, matronas, obstetras, pero también los pediatras y anestesistas. Se consigue así disminuir la morbilidad fetal. No se dispone de ensayos, pero sí que se está produciendo una convergencia de criterios sobre cómo debe de realizarse la conducción, que necesita: Identificación rápida de la distocia Evitar el pánico y reclamar ayuda Que la parturienta deje de empujar No efectuar ninguna tracción ni manipulación inadecuada, ya que impactan más los hombros y aumentan el diámetro biacromial. RCOG Green top Guideline No 42 . Shoulder Dystocia.2nd Edition . March 2012.

20. DISTOCIA DE HOMBROS Manejo Maniobras de primer nivel: Es una manipulación externa compleja, que trata de reorientar el canal óseo del parto, aumentar los diámetros pélvicos, reducir el diámetro biacromial y completar, en ese momento, la extracción de los hombros con la manipulación habitual. Es la realización sincrónica de tres maniobras. McRoberts: Consiste una hiperflexión de las caderas de las gestantes, que se consigue con su colaboración o con dos ayudantes, que provoca la apertura del ángulo lumbosacro, con aplanamiento de la pelvis de unos 6º, que facilita el descenso del hombro posterior. Se cuestiona que aumente, de forma apreciable, los diámetros antero-posteriores de la pelvis. La colaboración para realizarla puede ser por la misma paciente, pero es preferible la ayuda del personal auxiliar, sin que se necesite que este tenga una elevada cualificación. Leung TY, Stuart O, Suen SS, Sahota DS, Lau TK, Lao TT. Comparison of perinatal outcomes of shoulder dystocia alleviated by different type and sequence of manoeuvres: a retrospective review. BJOG 2011

21. DISTOCIA DE HOMBROS McRoberts Leung TY, Stuart O, Suen SS, Sahota DS, Lau TK, Lao TT. Comparison of perinatal outcomes of shoulder dystocia alleviated by different type and sequence of manoeuvres: a retrospective review. BJOG 2011

22. DISTOCIA DE HOMBROS apertura del ángulo lumbosacro. aplanamiento de la pelvis de unos 6º, que facilita el descenso del hombro posterior. presión suprapúbica fuerza en dirección correcta Reduce la lordosis lumbosacra y provoca un efecto de báscula hacia abajo del pro montorio y hacia la parte superior de la sínfisis púbica, lo cual suele permitir que el hombro anterior se desencaje espontáneamente. Allen RH, Bankoski BR, Butzin CA, Nagey DA. Comparing clinician- applied loands for routine, difficult, and shoulder dystocia deliviries. AM J OBSTET GYNECOL 1994.

23. DISTOCIA DE HOMBROS Allen RH, Bankoski BR, Butzin CA, Nagey DA. Comparing clinician- applied loands for routine, difficult, and shoulder dystocia deliviries. AM J OBSTET GYNECOL 1994. Tracción axial

24. DISTOCIA DE HOMBROS Manzzati Se realiza de forma simultánea a la de McRoberts, y consiste en una presión supra-púbica sobre el hombro anterior, en sentido del tórax fetal, lo que ayuda al descabalgamiento de este hombro de la sínfisis, al tiempo que provoca una reducción discreta del diámetro biacromial. Es muy importante que la fuerza tenga la dirección correcta, pues la presión sobre el hombro en sentido contrario, hacia la espalda fetal, aumentaría el diámetro biacromial y agravaría la situación. Paris AE, Greenberg, JA; Ecker, JL; McElrath, TF. Is an episiotomy necessary with a shoulder dystocia? Am J Obstet Gynecol 20 11

25. DISTOCIA DE HOMBROS Manejo Maniobras de segundo nivel: Son manipulaciones internas que tratan de modificar la estática (dimensiones) o la dinámica (posiciones) del feto. Su ejecución se facilita manteniendo la hiperflexión de las caderas, maniobra de McRoberts. Maniobra de Rubin II -Woods: Es la rotación manual de los hombros, para reorientarlos en las dimensiones mayores de la pelvis, reproduciendo el movimiento habitual de rotación que realizan durante su descenso y expulsión espontáneos. Intenta descabalgar el hombro anterior de la sínfisis y obtener, con la rotación, un nuevo hombro anterior. La mejor forma de realizarla es presionando sobre la parte posterior del hombro posterior, rotándolo a anterior, pues así esta misma presión disminuye el diámetro bisacromial. Poggi SH, MD, Spong CY, MD, Allen RH. Prioritizing posterior arm delivery during severe shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2003

26. DISTOCIA DE HOMBROS Manejo Maniobra de Jacquemier o Barnum Consiste en la extracción primero del hombro posterior, deslizando la mano desde la concavidad del sacro hasta tomar la mano del feto, reproduciendo un movimiento de extensión natural. Así se consigue que disminuya el diámetro bisacromial en unos 2 cm., lo que facilita la extracción del hombro anterior o bien se hace su rotación a posterior para extraerlo. Esta maniobra se acompaña, con más frecuencia, de morbilidad fetal, fracturas de clavícula y de húmero (en menos del 5 %), aunque son raras las parálisis braquiales. Un estudio caso/control retrospectivo de distocias de hombros con y sin morbilidad neonatal aconseja esta maniobra sobre la de Rubin II –Woods. Poggi SH, MD, Spong CY, MD, Allen RH. Prioritizing posterior arm delivery during severe shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2003

27. DISTOCIA DE HOMBROS Manejo Maniobra de Gaskin: Se propone que se aplique si las anteriores fallan, antes de pasar al III nivel. Se coloca a la parturienta sobre una superficie plana, mejor elevada, apoyándose sobre sus manos y sus rodillas. En esta posición, la fuerza de la gravedad actúa sobre el feto; por otra parte, en la posición a gatas se produce una modificación de los diámetros pélvicos respecto a la posición en decúbito y ambos fenómenos pueden resultar útiles para liberar los hombros, especialmente si el posterior se halla impactado por delante del promontorio sacro Bruner JP, Drummond SB, Meenan AL, Gaskin IM. All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. J.Reprod . Med . 1998

28. DISTOCIA DE HOMBROS Manejo Maniobras de tercer nivel Son las más agresivas, ya que tratan de conseguir el desprendimiento de los hombros con lesiones controladas del feto o de la madre. Fractura deliberada de la clavícula fetal Con presión digital sobre alguna de las clavículas, si se consigue el diámetro bisacromial se reduce en más de 2 cm. lo que suele permitir la extracción de los hombros. La morbilidad de la fractura es escasa pero tiene el riesgo asociado de parálisis del plexo braquial. No resulta fácil romper la clavícula. La rotura instrumental y la desarticulación de la clavícula, la cleidectomia, solo tiene indicación si el feto esta ya muerto. O'Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: Present status and future role of the Zavanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993

29. DISTOCIA DE HOMBROS Manejo Maniobra de Zavanelli Supone la reintroducción de la cabeza en el canal del parto y la extracción fetal mediante cesárea. Existen publicados con éxito muchos casos, pero probablemente hay otros muchos intentos fracasados que no se han publicado. Es de gran dificultad, necesita relajación uterina con Nifedipina o β-miméticos, con un feto que ya sufre de hipoxia. Quizás podría considerarse cuando el desprendimiento de la cabeza fetal es parcial, y quedan ambos hombros sobre el estrecho superior. O'Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: Present status and future role of the Zavanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993

30. DISTOCIA DE HOMBROS Manejo Sinfisiotomia Zarate Descrita y realizada en la obstetricia heroica del mundo en desarrollo, provoca una morbilidad pélvica necesitada de cuidados ortopédicos y la posibilidad de lesiones del cuello vesical de la madre. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie

31. DISTOCIA DE HOMBROS Manejo Histerectomía Tras la apertura del segmento uterino inferior, el cirujano presiona el hombro anterior para descabalgarlo y conseguir la extracción vaginal. Si la expulsión de la cabeza es total pero no hay rotación, y es difícil, manualmente, conseguirla, el signo de “la tortuga” (retracción de la cabeza hacia el periné), el problema es más grave. Las maniobras de primer nivel suelen fracasar y hay que avanzar casi siempre a las maniobras de segundo nivel. La morbilidad es más frecuente. Si la expulsión de la cabeza es parcial, la distocia es muy grave y seguramente se necesitará alcanzar las maniobras de tercer nivel. Un principio general de ejecución de las maniobras, en especial las de I y II nivel es el actuar con firmeza pero evitar brusquedades, que son las que mayor morbilidad provocan. Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997

32. DISTOCIA DE HOMBROS Injuria del plexo braquial (1 c/6). Fractura de clavícula o húmero. Encefalopatía hipóxica-isquémica con daño neurológico . Hemorragia posparto (11%). Desgarros perineales de cuarto grado (3,8%). Endometritis. Ruptura uterina. COMPLICACIONES Gabbe SG, et al. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingston, 1998.

33. DISTOCIA DE HOMBROS HELLPER 30 a 60 seg en cada maniobra H… CALL FOR HELP. E…EVALUATE FOR EPISIOTOMY. L…LEGS. McRoberts. P…SUPRAPUBIC PRESSURE. E…ENTER. Rubin. Woods. R…REMOVE THE POSTERIOR ARM R…ROLL THE PATIENTS. Gaskin . Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie

34. DISTOCIA DE HOMBROS Morbilidad Materna No siempre es tan evidente, y en algunos estudios la atribuyen solo a maniobras inadecuadas. Un estudio caso/control, con 140 distocias y 280 controles no encontró que aumentaran: los desgarros de III y IV grado, la pérdida hemática, la incontinencia urinaria o fecal, ni el tiempo de hospitalización Una mayor frecuencia de esta morbilidad, que se suele asociar: en especial la pérdida hemática, por atonía uterina, pero con mayor frecuencia por maniobras poco adecuadas, como una episiotomía amplia, que no ayuda a la solución ya que el problema es óseo Mazouni C, Menard JP, Porcu G, Cohen- Solal E, Heckenroth H, Gamerre M, Bretelle F. Maternal morbidity associated with obstetrical maneuvers in shoulder dystocia. Euro J Obstet Gynecol Reprod Bio 2006

35. DISTOCIA DE HOMBROS Morbilidad Materna La sinfisiotomía ha sido propuesta para casos muy graves, en situaciones de gran precariedad de medios asistenciales, pero es una solución con elevada morbilidad para la madre, ya que suele acompañarse de desgarros vesicales y uretrales, inestabilidad de la pelvis e infecciones locales. En nuestro medio, si se puede recurrir a la histerotomía, no se justifica. La rotura uterina es excepcional y solo se explica si existen cicatrices uterinas por miomectomias o cesáreas anteriores. Torki M, Barton L, Miller DA, Ouzounian JG. Severe brachial plexus palsy in women without shoulder distocia. Obstet Gynecol 2012

36. DISTOCIA DE HOMBROS La morbilidad fetal es más relevante y está mejor definida y, aunque disminuye con el tiempo, a largo plazo, deja secuelas en el 10 % de las distocias de hombros. La mayor parte de la morbilidad inmediata, fracturas y paresias del plexo braquial, se soluciona en los primeros 12 meses. Esta morbilidad fetal tiene dos orígenes: Los Traumatismos mecánicos, con + Fracturas de clavícula: Se producen por la manipulación en los intentos de rotación de los hombros (maniobras de nivel II). Otras se han provocado para resolver la distocia (maniobra de nivel III). Suelen cicatrizar sin secuelas. Mazouni C, Menard JP, Porcu G, Cohen- Solal E, Heckenroth H, Gamerre M, Bretelle F. Maternal morbidity associated with obstetrical maneuvers in shoulder dystocia. Euro J Obstet Gynecol Reprod Bio 2006 Morbilidad Fetal

37. DISTOCIA DE HOMBROS Morbilidad Fetal Fracturas de húmero: Son más frecuentes cuando se hacen maniobras para la extracción del hombro posterior (maniobras de nivel II). La detección precoz y el tratamiento permiten igualmente la cicatrización sin secuelas. Mazouni C, Menard JP, Porcu G, Cohen- Solal E, Heckenroth H, Gamerre M, Bretelle F. Maternal morbidity associated with obstetrical maneuvers in shoulder dystocia. Euro J Obstet Gynecol Reprod Bio 2006

38. DISTOCIA DE HOMBROS Morbilidad Fetal Lesiones del plexo braquial de diferente gravedad, del simple estiramiento a la avulsión, y diferente extensión, afectando todo el plexo braquial, o solo algunas raíces. Encontramos, por orden de frecuencia: La parálisis de Erbs, por lesión de C5 y C6 La parálisis de Klumpke, lesión de C8 y T1 Lesiones polimorfas de C5 a T1, a la avulsión del plexo. Gilbert A, Khouri N, Carlioz H. Birth palsy of the braquial plexus: surgical exploration and attempted repair in 21 cases[ in French]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar

39. DISTOCIA DE HOMBROS Puede ocurrir dentro del útero antes del trabajo de parto y no estar relacionada con el desprendimiento de los hombros (71%). En ausencia de FR (50%). En el brazo posterior cuando el hombro anterior se impacta en el pubis. En cesáreas con fetos en presentación cefálica de vértice. Sin relación con el tipo o número de maniobras utilizadas para desimpactar el hombro fetal. Asociada a otras lesiones de nervios periféricos. Con evidencia electromiografía de denervación muscular en el postparto inmediato. CONSIDERACIONES LESIÓN DE PLEXO BRAQUIAL Gilbert A, Khouri N, Carlioz H. Birth palsy of the braquial plexus: surgical exploration and attempted repair in 21 cases[ in French]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar

40. DISTOCIA DE HOMBROS CONSIDERACIONES LESIÓN DE PLEXO BRAQUIAL El origen de la lesión del plexo braquial es la manipulación médica, cuando la lesión afecta al plexo anterior o por presión sobre el promontorio si el afecto es el hombro posterior. Hay lesiones del plexo braquial que se producen en partos vaginales sin distocia de hombros, incluso en cesáreas, y su pronóstico a largo plazo es peor, que las derivadas de las manipulaciones de la distocia de hombros. Gilbert A, Khouri N, Carlioz H. Birth palsy of the braquial plexus: surgical exploration and attempted repair in 21 cases[ in French]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar

41. DISTOCIA DE HOMBROS Dislocación cervical O curre por manipulaciones bruscas e intensas en la tracción de la cabeza fetal. Es la situación más grave entre las lesiones traumáticas, pues acarrea la muerte fetal. Los traumatismos mecánicos por manipulación afectan al segmento anterior del feto, por ello, el establecer claramente la posición del feto, no solo es importante para realizar de forma correcta la maniobra de Manzzati, sino para definir el origen de las lesiones, pues las lesiones que se producen sobre la zona posterior no serian imputables a maniobras obstétricas externas sino a la propia dinámica del parto. La necesidad de documentar bien todos los elementos y maniobras de las distocias de hombros, por la multitud de reclamaciones judiciales que reciben, ha llevado al ACOG a proponer recientemente una chek- list del proceso. Tracción de la cabeza distendiendo la zona cervical y difícil extracción del hombro por un feto macrosomico Gilbert A, Khouri N, Carlioz H. Birth palsy of the braquial plexus: surgical exploration and attempted repair in 21 cases[ in French]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar

42. DISTOCIA DE HOMBROS Hipoxia fetal La Hipoxia fetal, con las secuelas neurológicas propias de la acidosis y asfixia, cuya severidad depende de la condición previa del feto, y del tiempo en que trata de resolverse la propia distocia . Gabbe SG, et al. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingston, 1998.

43. DISTOCIA DE HOMBROS P rotocolo D efinido de Actuación ACOG. Patient Safety Checklist. Documenting shoulder dystocia. Obstet . Gynecol. 2012

44. DISTOCIA DE HOMBROS Distocia de hombros Consenso de FASGO Recomendaciones La distocia de hombros no se puede predecir ni prevenir pues no existe un método preciso para identificar que fetos padecerán dicha complicación Realizar una inducción o cesárea electiva en aquellas pacientes en que se sospecha macrosomía fetal no es una conducta apropiada. E n pacientes con antecedentes de distocia de hombros, peso fetal estimado elevado, embarazo prolongado, intolerancia materna a la glucosa o injuria neonatal previa severa, se debería evaluar los riesgos y beneficios de una cesárea electiva y ponerlo a consideración de la paciente previo al comienzo del trabajo de partos Planificar un nacimiento por cesárea en una diabética cuyo feto exceda los 4250-4500gs es una intervención razonable. Una estimación de peso fetal mayor de 4500grs, una segunda etapa prolongada del trabajo de partos, una detención del descenso en la segunda etapa, es indicación de nacimiento por cesárea. No hay evidencia que una maniobra sea superior a otra para solucionar un encaje de hombros y que el empleo de la misma implique una reducción de la injuria. Sin embargo la ejecución de la maniobra de McRoberts es una maniobra apropiada como procedimiento inicial para resolver esta complicación. ACOG: Consenso sobre asistencia distocia de hombros. Washington 2001.