DIVERTICULITIS AGUDA HSR PIURA 2021.pptx

DIVERTICULITIS AGUDA

1. DIVERTICULITIS IM: URSULA ALESSANDRA LIZANO PALACIOS UPAO

2. Son herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular del colon Se forman adyacentes a las tenias, sitio por donde penetran los vasos rectos generando un punto de mayor debilidad muscular Aparecen en número y tamaño variable, siendo en promedio de 3-10 mm Se localizan principalmente en el colon izquierdo, 90% de los casos se producen en el colon sigmoides DIVERTICULO : DIVERTICULOSIS : la presencia de divertículos

3. DIVERTICULITIS AGUDA : es la inflamación, generalmente debido a la microperforación de un divertículo. DIVERTICULITIS COMPLICADA : es una diverticulitis con una de las siguientes complicaciones asociadas como obstrucción intestinal, absceso, fístula o perforación. DIVERTICULITIS SIMPLE/NO COMPLICADA : se define como diverticulitis aguda sin una complicación asociada.

4. DIVERTICULITIS La diverticulitis es el resultado de una perforación microscópica o macroscópica de un divertículo debido a inflamación diverticular y necrosis focal . Ocurre entre el 10-25% de los pacientes que tienen diverticulosis.

5. Se produce por obstrucción de l a luz del divertículo con un fecalito La obstrucción facilita la proliferación bacter i ana y, a su vez, e l feca li to d i ficulta la i rrigación  el divertícu l o inflamado es susceptible de perforación. L a diverticu li tis comienza  m i croperforac i ón El proceso inflamator i o varía desde un pequeño absceso intramural o pericólico hasta una peritonitis generalizada Es más frecuente en varones y se produce, sobre todo, en sigma y en co l on descendente

6. Una de las principales teorías es el desarrollo de divertículos a partir del aumento de la presión en áreas de paredes debilitadas. Teorías más recientes se centran en los cambios en el microbioma , la inflamación, la motilidad y la genética la estasis u obstrucción en el pseudo divertículo de cuello estrecho puede causar sobrecrecimiento bacteriano y la isquemia tisular local. Los anaerobios (incluyendo bacteroides , peptostreptococcus , clostridium y fusobacterium ) son los organismos más frecuentemente aislados

7. ETIOLOGIA

8. La presentación clínica de la diverticulitis aguda depende de la gravedad del proceso inflamatorio y la presencia de complicaciones asociadas.  La edad media al ingreso por diverticulitis aguda es de 63 años La incidencia de diverticulitis aguda es menor en los individuos más jóvenes, aprox. el 16% de los ingresos por diverticulitis aguda son en pacientes menores de 45 años

9. CLINICA:

10. La diverticulitis aguda puede asociarse con un cambio en los hábitos intestinales: Estreñimiento: 50% los pacientes D iarrea en el 25 al 35% de los pacientes La hematoquecia es rara. 10-15% de los pacientes con diverticulitis aguda tienen urgencia, frecuencia o disuria urinaria debido a la irritación de la vejiga por un colon sigmoide inflamado

11. COMPLICACIONES EL 25 % de los pacientes con diverticulitis aguda tienen complicaciones agudas o crónicas asociadas

12. ABsCESO Sospecha en pacientes que no mejoran el dolor abdominal o tienen fiebre persistente a pesar de tres días de tratamiento antibiótico . 17% Durante un cuadro de diverticulitis aguda puede ocurrir obstrucción tanto por estenosis luminal por inflamación pericolónica como por compresión extrínseca por un absceso . 43% Obstrucción FISTULA la  inflamación por diverticulitis aguda puede resultar en la formación de una fístula entre el colon y las vísceras adyacentes. Las fístulas afectan con mayor frecuencia a la vejiga 20% F. colovesical pueden tener neumaturia , fecaluria o disuria.  F. colovaginal pueden informar el paso vaginal de heces o flatos. PERFORACIóN la  perforación con peritonitis generalizada puede resultar de la ruptura de un absceso diverticular en la cavidad peritoneal o ruptura libre de un divertículo inflamado con contaminación fecal del peritoneo. 20%

13. ABSCESO El tamaño del absceso es un predictor de éxito de la terapia antibiótica . En aquellos pacientes con absceso <2 cm de diámetro, la gran mayoría se resolverá medicamente A bscesos entre 2 y 4 cm existe un probabilidad alta de resolución médica A bscesos > 4 cm los más probable es que requieran alguna terapia intervencional , habitualmente drenaje percutáneo Son predictores de falla al tratamiento médico un absceso mayor de 6.75 cm, leucocitosis mayor de 14.800 y temperatura mayor a 38.9°C

14. DIAGNOSTICO Clínica Pruebas como enema opaco o colonoscopia no deben realizarse por perforación La prueba de imagen mas útil es la TAC con contraste Laboratorio: Leucocitosis con desviación a la izquierda

15. LABORATORIO Proteína C reactiva elevada y una leucocitosis leve  Recuento de leucocitos puede ser normal hasta en un 45% La amilasa y la lipasa séricas pueden ser normales o levemente elevadas, especialmente en pacientes con perforación libre y peritonitis S ospecha de perforación y peritonitis difusa, deben obtenerse las concentraciones séricas de aminotransferasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, amilasa y lipasa para descartar otras causas de dolor abdominal agudo. Flora colónica en el urocultivo sugiere la presencia de una fístula colovesical.

16. ESTUDIO POR IMÁGENES: TAC: es la prueba mas útil. En diverticulitis aguda incluyen la presencia de engrosamiento localizado de la pared intestinal (> 4 mm), un aumento de la densidad de los tejidos blandos dentro de la grasa pericolónica secundaria a inflamación y la presencia de tejido adiposo colónico. Permite también drenar de colecciones guiado bajo TC Realizamos una tomografía computarizada de abdomen con contraste oral e intravenoso (IV) para establecer el diagnóstico de diverticulitis aguda. Sensibilidad de 93-98% Especificidad de 75-100%

17. Ecografía abdominal    Prueba de bajo costo y ampliamente accesible muy operador dependiente. Sensibilidad de 84-98% y especificidad de 80-93% con operador entrenado. Permite ver inflamación con engrosamiento e hiperecogenicidad de la pared intestinal, divertículos, abscesos. RESONANCIA MAGNETICA I ncluyen engrosamiento de la pared colónica, presencia de divertículos y exudados y edemas pericolonicos . Los hallazgos inespecíficos que se pueden ver en la MRI incluyen estrechamiento segmentario del colon, ascitis y un absceso. Pruebas como enema opaco o colonoscopia no deben realizarse por perforación Puede demostrar alguna anormalidad en relación con diverticulitis sólo en 30% de los casos. Se puede observar dilatación secundaria a estenosis o neumoperitoneo en casos de perforación. Radiografías de abdomen y tórax    

18. CLASIFICACION DE HINCHEY

19. Manejo medico Los esquemas terapéuticos están basados en los microorganismos habituales de la flora colónica ( gram positivos, negativos y anaerobios). Estudios bacteriológicos asociados a perforación en diverticulitis han demostrado una flora polimicrobiana , cuyos principales agentes serían E.Coli (71%), Enterococcus (10%) y Bacteroides (50 %). La duración del tratamiento : 7 a 10 días Tratamiento ambulatorio: pacientes con dolor/ hipersensibilidad abdominal leve, sin síntomas sistémicos

20. Dieta: En pacientes con diverticulitis complicada inicialmente se debe indicar reposo digestivo, progresando lentamente dependiendo de la evolución y la resolución del cuadro clínico. Una vez resuelta la fase aguda se recomienda dieta rica en fibra ya que puede reducir la incidencia de recurrencia

21. Ingresar el paciente al hospital Reposo intestinal Antibióticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) 7–10 días • Fluidos IV Analgesia ( meperidina ) Se prefiere la meperidina antes que la morfina porque esta última puede provocar un aumento de la presión intracolónica en el sigmoides. Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el período agudo. Pueden pasarse los antibióticos a la vía oral si el paciente permanece en apirexia durante 24–48 horas +/- disminuyendo el recuento leucocitario Si no hay mejoría debe sospecharse la presencia de un flemón o una colección (absceso). Tratamiento con internación : Pacientes con signos y síntomas severos (1–2% de los casos)

22. MANEJO QUIRURGICO

23. Tipo 0 : Dieta rica en fibras y verduras prevendría la ocurrencia de la diverticulitis. Además, el bienestar físico y un índice de masa corporal dentro de los valores normales sería beneficioso. Siempre se darán pautas de alarma.

24. TIPO Ia En tipo 1a (Diverticulitis no complicada ): pacientes que se presentan sin dolor abdominal severo sin fiebre mayor a 38 grados con tolerancia a la vía oral, El dolor abdominal podría tratarse con espasmolíticos y medicación analgésica. Se lo citará a control en las siguientes 24/48 horas y se darán pautas de alarma. dieta con líquidos claros antibióticos vía oral ( Ciprofloxacina-metronidazol ) En casos de inmunosupresión o comorbilidades se recomienda hospitalización para tratamiento antibiótico ev

25. En tipo 1b (Diverticulitis con flemón peridiverticular ) o 2a (Absceso menor a 4 cm) T ipo 2 debería de quedar hospitalizado Se indica tto atb preferentemente vía oral salvo que no pueda ser tolerado y se optaría por el endovenoso. C irugía : casos en los que no haya buena respuesta por parte del paciente. Considerándose falta de respuesta  incremento de los signos de sepsis a pesar del doble tratamiento antibiótico con drenaje percutáneo en el caso que lo requiera. En el caso de abscesos retroperitoneales o paracólicos debería realizarse drenaje percutáneo, si son muy pequeños, no punzables , se realizará el control de los síntomas manteniendo el tratamiento conservador con antibiótico endovenoso

26. Abscesos mayores a 4 cm (2b) Se indica drenaje percutáneo además de tratamiento antibiótico S e resolvería únicamente con tratamiento antibiótico. Abscesos menores a 4 cm ( 2a) Como colección residual, inmunodeficiencias, insuficiencia renal, abscesos menores a 5 cm. Su efectividad en colecciones de 5 cm o más es de 74 - 94%. P redictores de falla del Drenaje percutáneo En Hinchey I y II sin repuesta al tratamiento médico deberá realizarse cirugía.

27. En peritonitis purulenta o fecal ( Tipo III/IV) Hinchey III, IV y ante la falta de respuesta al tratamiento médico debemos realizar cirugía de urgencia El debate actual gira alrededor de si se realizará una operación de Hartmann (OH), una resección con anastomosis primaria con/sin ostomía de protección (RAP) o bien lavado y drenaje de cavidad abdominal (LDC) laparoscópico Influencian la severidad de la enfermedad, la condición del intestino donde vamos a realizar la anastomosis (Vascularización, inflamación), las condiciones clínicas del paciente (Estado nutricional y comorbilidades) y la experiencia del equipo quirúrgico

28. Hartmann Implica la resección del segmento afectado, el cierre de un muñón largo intraperitoneal y colostomía terminal, siendo la cirugía más realizada en urgencia y considerado como el standard actual Importante morbimortalidad: infección de herida operatoria en un 29% de los casos, complicaciones del estoma entre un 7-12% y una mortalidad de 15 a 30%, determinada principalmente por complicaciones sépticas en pacientes de edad avanzada . Se moviliza y reseca el colon sigmoides, cerrándose el recto y realizándose una colostomía. La colostomía se cierra más adelante (a menudo a unos 3 meses de la operación) con restauración de la continuidad del intestino.

29. RAP ( Resección y anastomosis primaria) Esta cirugía consiste en la resección del segmento comprometido, lavado colónico intraoperatorio y posteriormente anastomosis primaria La RAP debe realizarse siempre que pueda llevarse a cabo debido a que se restablece el tránsito intestinal en el mismo acto quirúrgico disminuyendo la tasa de morbimortalidad y evitando una segunda intervención quirúrgica Esta técnica puede ser utilizada en pacientes con Hinchey I y II que evolucionan con peritonitis La complicación más seria de la RAP es la dehiscencia anastomótica , por lo que se debe considerar la defuncionalización para reducir el riesgo de la misma

30. OH vs RAP La American Society of Colon and Rectal surgeons describe ciertos factores a tener en cuenta para la elección de una realización de RAP vs. OH, encontrando predictores fuertes para la realización de una cirugía no reconstructiva como : IMC mayor a 30, inmunosupresión y Hinchey III/IV, inestabilidad hemodinámica, la acidosis, falla aguda de órgano y comorbilidades como la diabetes y la falla crónica de órganos

31. Lavado laparoscópico y drenaje Consta de un lavado laparoscópico de la cavidad abdominal con la colocación de drenajes además de la administración endovenosa de antibióticos Nace como una alternativa a la OH y a la RAP en paciente con peritonitis purulenta Ventajas: reduce el riesgo que genera una resección de colon en una situación aguda, síntomas dolorosos, evita un ostoma , mejora rápidamente la condición clínica del paciente y disminuye la estadía hospitalaria Nos permite diferir la resección intestinal pudiendo utilizar un procedimiento mínimamente invasivo reduciendo la morbimortalidad de un procedimiento de urgencia. La desventaja es que deja el foco séptico, y a su vez la posibilidad de recurrencia por lo que estaría contraindicado realizarlo en aquellos pacientes donde la sepsis esté generada principalmente por el segmento colónico afectado.

32. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

33. Diverticulitis de lado derecho La diverticulitis derecha es más frecuente en pacientes jóvenes y de raza asiática. S uelen ser verdaderos (toda la pared colónica ), congénitos y habitualmente únicos.   Su principal complicación es la hemorragia, sin embargo también pueden inflamarse y/o perforarse, ocasionando un cuadro clínico casi indistinguible de apendicitis aguda, siendo ésta el principal diagnóstico diferencial. Grado I y II: Reposo digestivo y antibióticos Grado III: Antibióticos, drenaje percutáneo y/o drenaje quirúrgico . Grado IV : Cirugía resectiva , considerando la resección del segmento comprometido hasta la hemicolectomía derecha, dependiendo de la situación clínica del paciente, hallazgos intraoperatorios y la experiencia del cirujano.

34. DIVERTICULITIS SUBAGUDA La diverticulitis subaguda representa episodios moderados a severos de diverticulitis con cierta resolución con antibióticos y tratamiento conservador, pero sin una resolución completa. El problema continúa de manera latente con febrícula, dolor en el hipocondrio izquierdo y trastornos de los hábitos intestinales.

35. DIVERTICULITIS LATENTE La diverticulitis latente consiste en dolor abdominal y cambios en el hábito intestinal sin fiebre o leucocitosis obvias. Esta afección puede persistir durante 6–12 meses. La afección a menudo es diagnosticada por la presencia de: 1 . dolor crónico en el hipocondrio izquierdo 2. diverticulosis en la historia y los exámenes de evaluación La resección sigmoidea logra una resolución completa en 70% de los casos.

36. Otros tratamientos? Mesalazina : actuaría a nivel del epitelio intestinal inhibiendo la cascada proinflamatoria, actuando como un antiinflamatorio. También inhibiría la interleuquina 1 y los radicales libres actuando, así como un antioxidante Rifaximina : Es un antibiótico derivado semisintético de la rifampicina . Se administra por vía oral. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la síntesis del ARN bacteriano, dificultando de esta forma la multiplicación del agente infeccioso