documentação odontológica - aula do curso de graduação

aula de odontologia legal e deontologia

1. Documentação Odontológica – Pilares da Prática Clínica, Legal e Ética

2. A documentação do tratamento é o conjunto de registros sistemáticos e cronológicos de tudo que envolve o cuidado do paciente. Não é uma mera formalidade, mas uma obrigação legal e ética prevista no Código de Ética Odontológica (CEO - Resolução CFO-198/2019) e um instrumento de trabalho clínico essencial. 1. DOCUMENTAÇÃO DO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO

3. Conceito:  É o registro completo e fiel de todos os fatos, achados, condutas e intervenções realizadas no paciente, desde a primeira consulta até a alta.

4. Clínica:  Permite o acompanhamento da evolução do caso, facilitando o diagnóstico, o planejamento e a continuidade do tratamento, mesmo se outro profissional assumir o cuidado. Legal:  Constitui  prova documental  em eventuais disputas judiciais, processos éticos no CRO, ações trabalhistas ou periciais. É a materialização do dever de cuidado do cirurgião-dentista. Científica:  Serve como fonte de dados para pesquisas, estudos de caso e para o aprimoramento das técnicas e procedimentos. Administrativa:  Base para o controle financeiro, agendamento, e gestão da clínica. FINALIDADES

5. BASE LEGAL O Art. 6º do CEO é explícito: "É  obrigatório  o prontuário para cada paciente, com registro de toda a documentação clínica, laboratorial e de imagem, devendo ser arquivado de forma a garantir sua segurança e preservação."

6. O prontuário é a materialização da documentação do tratamento. Sua forma (física ou digital) não altera seu valor legal, desde que obedecidas as regras específicas de cada modalidade, garantindo autenticidade, integridade, confidencialidade e preservação. 2. PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO - FÍSICO E DIGITAL

7. Características: Manuscrito: Deve ser preenchido com caneta esferográfica de tinta azul ou preta (a tinta azul facilita a identificação do original frente a uma cópia em preto e branco). A) PRONTUÁRIO FÍSICO (PAPEL)

8. Características: Inalterabilidade: É expressamente proibido o uso de corretivo líquido ou fita. Erros devem ser corrigidos pelo método do termo retificativo: traça-se uma única linha sobre o equívoco, de forma que ainda seja legível, coloca-se a correção ao lado, com data e assinatura do profissional. A) PRONTUÁRIO FÍSICO (PAPEL)

9. Características: Cronologia: Os registros devem ser feitos em ordem cronológica, com data (dia, mês e ano) e assinatura ou rubrica do responsável pelo procedimento. A) PRONTUÁRIO FÍSICO (PAPEL)

10. Características: Organização: Deve ser mantido em local seguro, organizado e de acesso restrito. A) PRONTUÁRIO FÍSICO (PAPEL)

11. • Regulamentação: A Portaria CFO-32/2018 estabelece os requisitos obrigatórios para que o prontuário digital tenha o mesmo valor legal do físico. B) PRONTUÁRIO DIGITAL (ELETRÔNICO)

12. Características Obrigatórias: Autenticidade: Deve garantir que o documento foi criado pelo próprio dentista. Geralmente feito via login e senha seguros, certificado digital ou biometria. B) PRONTUÁRIO DIGITAL (ELETRÔNICO)

13. Características Obrigatórias: Integridade: O sistema deve impedir a alteração ou exclusão dos registros originais após sua conclusão. Se um erro for cometido, o sistema deve fazer um novo registro de retificação, mantendo o registro original intacto e legível. Isso é a rastreabilidade. B) PRONTUÁRIO DIGITAL (ELETRÔNICO)

14. Características Obrigatórias: Validade Jurídica: O sistema utilizado deve ser capaz de gerar um documento digital ( ex : PDF) que seja aceito como prova em juízo. B) PRONTUÁRIO DIGITAL (ELETRÔNICO)

15. Características Obrigatórias: Interoperabilidade: Capacidade de o sistema trocar informações e ser compatível com outros sistemas, se necessário. B) PRONTUÁRIO DIGITAL (ELETRÔNICO)

16. Características Obrigatórias: Segurança e Sigilo: Os dados devem ser criptografados e armazenados em servidores seguros, com backups regulares, em conformidade com a LGPD (Lei 13.709/2018). O acesso deve ser registrado por logs (históricos de acesso). B) PRONTUÁRIO DIGITAL (ELETRÔNICO)

17. Vantagens: Organização, economia de espaço, acesso remoto seguro, busca de informações ágil, redução de erros de interpretação de handwriting , integração com imagens radiográficas e fotos. B) PRONTUÁRIO DIGITAL (ELETRÔNICO)

18. A ficha clínica é o coração do prontuário. É nela que se registra o raciocínio clínico e a execução prática do tratamento. Sua imperfeição ou ausência gera a inversão do ônus da prova em um processo. Significa que, na falta da prova documental (a ficha), cabe ao dentista provar por outros meios (muitas vezes difíceis) que agiu corretamente. 3. IMPORTÂNCIA DA FICHA CLÍNICA

19. Identificação do Paciente: Nome completo, data de nascimento, nome dos pais (para menores), RG, CPF, endereço, telefones. Dados fundamentais para evitar confusões. COMPONENTES DA FICHA CLÍNICA

20. Anamnese: Entrevista detalhada. Histórico médico (doenças sistêmicas, hospitalizações, medicações em uso, alergias - principalmente a medicamentos e látex) e histórico odontológico (experiências prévias, expectativas). COMPONENTES DA FICHA CLÍNICA

21. Exame Físico: Extraoral: ATM, músculos mastigatórios, lábios, pele. Intraoral: Tecidos moles (língua, soalho bucal, palato, mucosas), tecidos duros (dentes presentes, condições periodontais, oclusão). COMPONENTES DA FICHA CLÍNICA

22. Exames Complementares: Registro de todas as radiografias, fotografias, modelos de estudo, exames laboratoriais solicitados e seus resultados. Os arquivos de imagem devem ser armazenados e vinculados ao prontuário. COMPONENTES DA FICHA CLÍNICA

23. Diagnóstico: A conclusão baseada nos achados clínicos e exames complementares. COMPONENTES DA FICHA CLÍNICA

24. Planejamento de Tratamento: A sequência proposta de procedimentos para reestabelecer a saúde oral. Deve ser discutido e aceito pelo paciente. COMPONENTES DA FICHA CLÍNICA

25. Evolução (Item MAIS IMPORTANTE): Data do atendimento. Procedimento realizado ( ex : "Restauração de ionômero de vidro em classe I no elemento 36" é melhor que "fez restauração"). Materiais utilizados (marca, lote do anestésico, tipo do fio de sutura). Intercorrências ( ex : "Paciente relatou leve edema pós-operatório, orientado sobre crioterapia e prescrito anti-inflamatório X"). Assinatura ou rubrica do CD. COMPONENTES DA FICHA CLÍNICA

26. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE): Documento imprescindível para procedimentos complexos (cirurgias, implantes, tratamentos de canal, uso de sedação). Deve conter, em linguagem acessível: explicação do procedimento, riscos, benefícios, alternativas de tratamento, previsão de custos e tempo. A assinatura do paciente (ou responsável) é a prova de que ele concordou com o plano. COMPONENTES DA FICHA CLÍNICA

27. O cirurgião-dentista, como perito de sua própria técnica, é frequentemente solicitado a emitir documentos oficiais. A clareza, a veracidade e a impessoalidade são requisitos absolutos. A falsidade ou omissão intencional pode caracterizar crime de falsidade ideológica (Art. 299 do Código Penal). 4. ELABORAÇÃO DE DOCUMENTOS: AUTOS, LAUDOS, PARECERES E ATESTADOS.

28. Cabeçalho: Identificação completa do profissional (nome, CRP - número de inscrição no Conselho Regional de Odontologia). Corpo do Texto: Linguagem técnica, porém clara e objetiva. Fatos são relatados, opiniões são fundamentadas. Rodapé: Local e data por extenso, assinatura e carimbo (com nome e CRP). CARACTERÍSTICAS COMUNS A TODOS:

29. 1.ATESTADO: O que é: Uma declaração de um fato ou estado clínico contemporâneo que é de conhecimento direto do profissional. Finalidade: Comprovar para um terceiro (empresa, escola) uma condição de saúde. Exemplo: "Atesto que o(a) Sr (a). [Nome], meu paciente, foi submetido(a) a procedimento cirúrgico odontológico nesta data, [data], necessitando de repouso por [número] dias." Cuidado: Só ateste o que for verdadeiro e comprovável. Nunca antecipe dias de repouso sem necessidade clínica real. DIFERENÇA E APLICAÇÃO

30. 2.LAUDO: O que é: Um relatório técnico-descritivo e detalhado sobre algo que foi examinado ou analisado. É a resposta a um quesito específico (de um juiz, de um advogado, de um perito). Finalidade: Documentar achados de forma neutra e pormenorizada para fins periciais ou legais. Exemplo: "Laudo Pericial Odontológico": Descreve minuciosamente o exame em uma vítima de trauma, associando lesões a possíveis instrumentos causadores. "Laudo Radiológico": Descreve tudo o que se observa em uma radiografia. DIFERENÇA E APLICAÇÃO

31. 3.PARECER: O que é: Uma opinião técnica especializada e fundamentada sobre um caso concreto. É mais interpretativo e opinativo que o laudo. Finalidade: Auxiliar um colega, um advogado ou um juiz a entender a complexidade de um caso, a conduta adequada ou a existência de eventual erro profissional. Exemplo: "Parecer Técnico sobre o tratamento endodôntico do elemento 11: Com base na documentação anexada (radiografias), observa-se que... Conclui-se, portanto, que a conduta do profissional estava em conformidade com a literatura técnica da área." DIFERENÇA E APLICAÇÃO

32. 4.AUTOS: O que é: Este é um termo mais jurídico. Não é um documento a ser elaborado, mas sim o conjunto completo de documentos que formam um processo administrativo, ético ou judicial. Finalidade: Referenciar todo o dossiê do caso. Exemplo: "Os autos do Processo Ético nº XXX/YYYY do CRO contêm a denúncia, a defesa, as testemunhas, os prontuários, os laudos periciais e a decisão final." DIFERENÇA E APLICAÇÃO

33. A documentação odontológica é a assinatura técnica e legal do profissional. Um prontuário bem elaborado é a maior prova de um trabalho bem executado e a principal ferramenta de defesa em qualquer questionamento. A negligência com os registros é, por si só, uma falha ética e profissional grave. Documentar não é desconfiar do paciente; é exercer a profissão com responsabilidade, transparência e excelência.

34. 6. Referências Bibliográficas CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA. Resolução CFO-198/2019. Código de Ética Odontológica. CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA. Portaria CFO-32/2018. Dispõe sobre o Prontuário Eletrônico. BRASIL. Lei nº 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais - LGPD). FRANÇA, Genival Veloso de. Medicina Legal. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. (Capítulos sobre Documentos Médicos) MESTRINER, Soraya; MESTRINER, Wilson. Odontologia Legal & Antropologia Forense. 1ª ed. São Paulo: Millenium, 2018. OLIVEIRA , R. N. et al. A importância do prontuário odontológico na prática clínica. Revista da ABRO, v. 19, n. 1, p. 28-33, 2018.