Doença Ulcerosa Péptica

Seminário de Doença Ulcerosa Péptica, referente à matéria de Clínica Cirúrgica, 7º sem, Medicina - UNIC.

1. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA CLÍNICA CIRÚRGICA FACULDADE DE MEDICINA – UNIC XXIII AILLYN FERNANDA BIANCHI JÉSSICA VITORINO JULIANA BAGI

2. ANATOMIA

3. ANATOMIA

4. Drenagem linfática ANATOMIA

5. ANATOMIA INERVAÇÃO

6. Irrigação e drenagem ANATOMIA

7. Serosa: camada externa formada pelo peritôneo . Muscular própria ou Externa : composta por 3 camadas de musculo liso. Submucosa: tecido conjuntivo rico em colágeno. Mucosa: composta por epitélio superficial, lâmina própria e muscular da mucosa. MORFOLOGIA GÁSTRICA

8. Constantemente agredida por fatores nocivos endógenos e exógenos. BARREIRA DE DEFESA - apresenta 3 níveis: 1) Camada de mucobicarbonato . 2)Células epiteliais superficiais. 3) Oxido nítrico. A MUCOSA

9. Ocorrem em condições: 1) Basais 2) Estimulada  CEFÁLICA GÁSTRICA INTESTINAL Célula parietal, secretora de ácido e fator intrínseco está localizada nas glândulas oxínticas . Nela se expressam receptores para histamina, gastrina e acetilcolina que são estimulantes da secreção ácida . FISIOLOGIA DA SECREÇÃO GÁSTRICA

10. Duodeno DUODENO

11. Secreção de Muco pelas glândulas de Brünner no duodeno : Se localizam na parede dos primeiros centímetros de duodeno, especialmente entre o piloro do estômago e a papila de V áter . Secretam grande quantidade de muco alcalino . A função do muco é proteger a parede duodenal da digestão pelo suco gástrico. FISIOLOGIA

12. Está relacionada com: - Secreção diminuída de bicarbonato . - Aumento na secreção noturna e diurna de ácido. - Aumento da carga ácida duodenal. FISIOPATOLOGIA DA ÚLCERA DUODENAL

13. ÚLCERAS PÉPTICAS

14. Solução de continuidade na mucosa do estômago ou duodeno com diâmetro maior ou igual a 0.5cm, que penetra profundamente na parede do tubo digestivo (ultrapassando a muscular da mucosa ). OBS : lesões com menos de 0.5 cm são chamadas de erosões!! CONCEITO

15. A EROSÃO representa perda parcial do epitélio, sem exposição do tecido conjuntivo subjacente. EROSÃO X ÚLCERA

16. I dade entre 55-65 anos. Sexo feminino. U so de AINEs . C omum na população não branca. C lasses socioeconômicas inferiores. E stase gástrica. G astrite. H.pylori . T abagismo. Etilismo. Uso de corticóides . FATORES DE RISCO PARA UG

17. Idade entre 30-50 anos. Sexo masculino. H. pilory . Tabagismo. Etilismo. AINEs . FATORES DE RISCO PARA UD

18. Principal causa de úlcera duodenal é a infecçao pela bactéria Helicobacter pylori . A segunda causa mais frequente é o uso de antiinflamatórios não esteroidais ( AINE ) . Ácido . Causas não ácidas . PATOGÊNESE

19. INFECÇÃO PELO H. pylori 90 % das úlceras duodenais e 75% das gástricas. Bastonete gram-negativo helicoidal. Reside no epitélio tipo gástrico, dentro ou abaixo da mucosa gástrica, que o protege tanto do ácido quanto dos antibióticos. Produtor de Urease (Divide a ureia em amónia e bicarbonato, resultando um meio ambiente alcalino). Pode ser encontrado: mucosa gástrica heterotópica no esôfago; no esôfago de Barrett; metaplasia gástrica no duodeno, etc. PATOGÊNESE

20. A infecção pelo H. pylori está associada À: Distúrbios gastrintestinais superiores comuns. Aparece na maioria dos pacientes com úlceras duodenais (>90%) e gástricas (60% a 90 %). Os pacientes com úlcera gástrica não-infectada tendem a ser usuários de AINE. A grande maioria dos pacientes com câncer gástrico mostra evidências de infecção prévia pelo  H. pylori . PATOGÊNESE

21. 1° - Produção de produtos tóxicos que causam lesão tecidual. 2° - Indução de uma resposta imune no local. Níveis de gastrina aumentados, com um resultante aumento na secreção ácida. MECANISMOS

22. Causa mais comum depois do H. pylori ; Mulheres com mais de 50 anos; O risco aumentado de sangramento e de ulcerações é proporcional à dosagem diária de AINEs ; Mais de 3 milhões de pessoas nos Estados Unidos tomam diariamente AINEs ; As úlceras aparecem uma a duas semanas após a ingestão dos AINEs . AINES

23. Mais frequentemente encontradas no estômago . A gastrite não é frequentemente encontrada com uma úlcera induzida pêlos AINEs , ocorrendo em aproximadamente 25% das vezes. Quando o emprego do AINEs é suspenso as úlceras geralmente não recorrem. ÚLCERAS INDUZIDAS PELOS AINES

24. Doença de Crohn . Sífilis. Inatividade pancreática. Infecção por Candida . Doença maligna . Estase gástrica pelo atraso no esvaziamento gástrico. CAUSAS NÃO ÁCIDAS

25. ÚLCERAS GÁSTRICAS

26. Ulceras gástricas tipo I: 60% das ulceras, estão na curvatura menor, não estão associadas a secreção excessiva de á cido , ocorrem até 1,5cm da zona de transição entre a mucosa fúndica e a antral , não são associadas a anormalidades nas mucosas duodenais. Úlceras gástricas tipo II: Estão no corpo do estômago em combinação com uma ulcera duodenal, são associados a secreção excessiva acido. ÚLCERAS GÁSTRICAS

27. Ulcera gástrica tipo III: São pré -pilóricas, também se comportam como duodenais e estão associadas a hipersecreção de acido gástrico . Úlceras gástricas tipo IV: Ocorrem em uma parte alta da curvatura menor, próxima a junção gastroesofágica , tem baixa incidência menor que 10%, e não estão associadas a produção aumentada de acido. ÚLCERAS GÁSTRICAS

28. É composta pela tríade: hipersecreção de ácido, doença ulcerosa péptica e tumor de células não beta das ilhotas pancreáticas. Os tumores são chamados de gastrinomas São múltiplos em quase 50% dos casos; 2/3 são malignos; 25% estão associados a NEM 1. O diagnóstico é pelo débito basal: >15 mEq /h SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

29. 4 milhões de ocorrência por ano. Anualmente são feitas 130 mil operações. Aumento das úlceras hemorrágicas devido ao uso crescente de AINE. Definiu-se a úlcera como uma doença infecciosa por conta da forte associação com o H . pylori . EPIDEMIOLOLGIA

30. DOR ABDOMINAL PERFURAÇÃO SANGRAMENTO OBSTRUÇÃO QUADRO CLÍNICO

31. HISTÓRIA + EXAME FÍSCO = LIMITADOS!!! PRINCIPAIS: EDA e raio x gastrointestinal superior Teste de helicobacter pylori DIAGNÓSTICO

32. DIAGNÓSTICO ENDOSCOPIA DIGESTIVA Método mais confiável ( 90% de chance de diagnosticar uma malignidade) úlcera benigna: bordas mais lisas, mais regulares e arredondadas . “ Realizar biopsias para exclusão de malignidade e para realizar teste para H. pylori ”

33. DIAGNÓSTICO RAIO X DO TRATO GASTROINTESTINAL SUPERIOR Usa- se Bário. Possibilita determinar : localização profundidade penetração da úlcera

34. DIAGNÓSTICO TESTE PARA H. PYLORI NÃO INVASIVO!! SOROLOGIA: ELISA – IgG Especificidade de 90% Não utilizar para avaliar erradicação pós terapia

35. DIAGNÓSTICO TESTE PARA H. PYLORI NÃO INVASIVO TESTE RESPIRATÓRIO DA UREASE: Capacidade do HP de hidrolisar ureia. Sensibilidade/ especificidade > 95 %. Realizar após 4 semanas da terapia  evitar falso + Teste de escolha para determinar erradicação.

36. TESTE RESPIRATÓRIO DA UREASE

37. DIAGNÓSTICO TESTE PARA H. PYLORI INVASIVO ENSAIO RÁPIDO DA UREASE : Método de escolha se for empregado uma endoscopia Especificidade de 98% Endoscopia + biopsia da mucosa gástrica Ureia urease amônia + bicarbonato = pH alcalino Resultado disponíveis em horas

38. DIAGNÓSTICO TESTE PARA H. PYLORI INVASIVO HISTOLÓGICO: Biopsia da mucosa gástrica pela endoscopia Estudo histológico ( presença ou ausência do HP e gravidade da lesão) Especificidade de 99% Amplamente disponível.

39. DIAGNÓSTICO TESTE PARA H. PYLORI INVASIVO CULTURA: Biopsia da mucosa gástrica pela endoscopia. Especificidade 100 %. Mais exigente ( habilidade, alto custo, pouca disponibilidade ). 3 a 5 dias para dar o diagnóstico.

40. DIAGNÓSTICO TESTE PARA H. PYLORI RESUMO: Se não realizar EDA  SOROLOGIA (escolha inicial) Se realizar EDA ENSAIO RÁPIDO DA UREASE ou HISTOLOGIA ( excelentes escolhas) Após tratamento  TESTE RESPIRATÓRIO DA UREIA até 4 semanas após.

41. TRATAMENTO TRATAMENTO CLÍNICO OBJETIVO : Tentar cicatrizar as úlceras pela erradicação do H. pylori ou neutralização da acidez. Aliviar sintomas e evitar recidivas. Evitar AINEs , tabagismo, café e álcool .

42. TRATAMENTO TRATANDO A INFECÇÃO POR H. P: Cicatrização + prevenção de recidiva Esquema TRÍPLICE : 2 antibióticos ( amoxilina + claritomicina ) +  2 semanas 1 Inibidor de bomba ( omeprazol ) +  6 semanas com omeprazol .

43. TRATAMENTO Antiácidos : Neutralização da acidez. Acidez pH Breves períodos (ação SINTOMÁTICA ). Antagonistas do receptor de H2 S ecreção ácida. Ajudam a cicatrização da úlcera. Famotidina é o mais potente e cimetidina o menos potente .

44. TRATAMENTO Inibidores da bomba de prótons: São os mais potentes na inibição da secreção ácida Facilitam a cicatrização da úlcera Não devem ser usados em combinação com antiácidos ou inibidores do receptor de H2, pois precisam do meio ácido para serem ativados.

45. COMPLICAÇÕES HEMORRAGIA OBSTRUÇÃO PERFURAÇÃO

46. COMPLICAÇÕES HEMORRAGIA Complicação mais comum da úlcera duodenal (parede posterior ). Sinais clínicos: hematêmese e/ou melena (+grave), melena e/ou anemia (+leve ). Quadro grave – identificar rápido. Na úlcera gástrica ocorre em pacientes mais idosos.

47. COMPLICAÇÕES HEMORRAGIA Conduta: Estabilizar a volemia do paciente e EDA (avaliar risco/ vaso visível risco maior). Tratamento: CLÍNICO OU CIRÚRGICO ( sangram durante ou após EDA; 6 ou mais unidades de sangue; perda maior a 2000ml ou queda do hematócrito em até 25 %).

48. COMPLICAÇÕES PERFURAÇÃO É a principal complicação da úlcera gástrica Livre = peritonite química. Tamponada = barrada por um órgão adjacente. Principal etiologia da perfuração : AINES (> 60 anos )

49. COMPLICAÇÕES PERFURAÇÃO Quadro clínicos : dor abdominal intensa e abrupta, abdome em tábua, defesa, pode apresentar hipotensão, taquicardia e taquipneia . Rx abdome = pneumoperitônio . TC – exame de escolha para detectar ar fora de alça. Indicação cirúrgica de emergência em 95% dos pacientes .

50. COMPLICAÇÕES OBSTRUÇÃO ETIOLOGIA : cicatrização crônica do duodeno e piloro. Confirmação por EDA. Quadro clínico: plenitude epigástrica, saciedade precoce, náuseas e vômitos. Pode chegar a perda ponderal, desidratação e alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica . 75% - cirurgia de alívio da obstrução e reparo da úlcera.

51. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

52. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

53. Altas taxas de recidivas de ulcerações pépticas após a descontinuação da terapia clínica. 4 indicações cirúrgicas nas úlceras pépticas  INTRATABILIDADE – HEMORRAGIA – PERFURAÇÃO – OBSTRUÇÃO. Intratabilidade como indicação operatória  pacientes cuja terapia medicamentosa não consegue erradicar o H. pilory ou que não podem suspender o uso de AINE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

54. Objetivo da cirurgia  prevenção da secreção do ácido gástrico. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES VAGOTOMIA VAGOTOMIA Débito do ácido em 50%. VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA Débito do ácido em cerca de 85%.

55. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES VAGOTOMIA TRONCULAR Realizada através da secção dos nervos vagos D e E acima dos ramos hepático e celíaco, logo acima da junção gastroesofágica . Cirurgia + realizada para a doença ulcerosa duodenal. Associação  Vagotomia Troncular + Drenagem.

56. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES VAGOTOMIA TRONCULAR Incisão mediana xifo -umbilical . Resulta em atonia gástrica . 2 complicações com retirada do piloro: - Gastrite alcalina ou biliar. - Síndrome de dumping. Vagotomia trocular por piloroplastia

57. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES Vagotomia Troncular clássica + Piloroplastia de Heineke-Mikulicz

58. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES VAGOTOMIA SUPERSELETIVA Vagotomia da célula Parietal/ Vagotomia gástrica proximal. Preserva a inervação vagal do antro gástrico, ficando intacta a motilidade gástrica. Não requer procedimento de drenagem. É escolhida no ambiente eletivo. Taxa de recidiva alta e taxa de complicação baixa, por isso não é indicada para úlcera pré -pilóricas. Provoca menos complicações pós-operatórias. Ideal: Preservar a inervação do antro e do piloro.

59. Troncular: nervo vago seccionado, desnervando todo estômago e outras vísceras abdominais. Seletiva: remove inervação vagal d o estômago, mas poupa as fibras vagais que vão para outros órgãos abdominais. Superseletiva : secciona somente as pequenas ramificações que inervam o fundo e corpo gastrico . Nervos de latarget . VAGOTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

60. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES VAGOTOMIA

61. Vagotomia troncular com antrectomia Destina-se eliminar um estimulante adicional da secreção ácida, a gastrina . Indicado para úlcera duodenal e gástrica, associadas são mais eficazes na redução da secreção ácida e da recidiva . Porém, mais agressiva. Dois tipos de reanastomoses são usadas após a antrectomia: Gastroduodenostomia (BILLROTH I). Gastrojejunostomia (BILLROTH II). PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

62. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES Vagotomia troncular com antrectomia

63. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES Vagotomia troncular com antrectomia Apesar de a Vagotomia e a Antrectomia serem eficazes no tratamento das úlceras, não são empregadas com frequência. 20% dos pacientes submetidos à antrectomia desenvolvem complicações. Mortalidade para antrectomia – 2%.

64. Tipo Localização Tratamento I de Johnson Pequena curvatura Antrectomia (BILLROTH I) II de Johnson Associada ulcera duodenal Vagotomi a e BILLROTH II III de Johnson Pré -pilórica Vagotomia e BILLROTH II IV (ALTA) Junção esofagogástrica Gastrectomia subtotal e Y de roux PROCEDIMENTOS CIRÚRGICO PARA ÚLCERA GÁSTRICA

65. Gastrectomia subtotal Raramente utilizada. Empregada mais para pacientes com doenças malígnas subjacentes ou para pacientes que desenvolvem ulcerações recorrentes após vagotomia troncular e antrectomia. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

66. INDICAÇÕES CIRÚRGICAS 8 – 20% dos pacientes que desenvolvem complicações de sua úlcera péptica. DOR ABDOMINAL INTRATÁVEL SANGRAMENTO PERFURAÇÃO OBSTRUÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

67. ÚLCERA DUODENAL INTRATÁVEL Incapacidade de uma úlcera para cicatrizar após uma tentativa de terapia durante 8 – 12 semanas ou se o paciente apresentar recaída após a terapia ter sido suspensa.  V agotomia de células parietais. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

68. ÚLCERA DUODENAL SANGRANTE V agotomia troncular + Piloroplastia e oclusão por sutura em U do vaso sangrante . Tratamento endoscópico bem-sucedido em 75% - IMEDIATO! TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

69. ÚLCERA DUODENAL PERFURADA F echamento c\ tampão e tratamento de H. pylori com ou sem vagotomia de célula parietal . TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

70. ÚLCERA DUODENAL OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA GÁSTRICO Indicação cirúrgica mais incomum. É mais comum nas úlceras duodenais e nas úlceras gástricas tipo III e exige exclusão de processo malígno . Na obstrução proveniente de processo benigno  vagotomia de cél parietal + gastrojejunostomia ( Billroth II ) + t to para H. pylori . TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

71. ÚLCERA GÁSTRICA INTRATÁVEL TIPO I – Atenção para malignidade com necessária excisão da úlcera. Gastrectomia distal + anastomose à Billroth I. Sem necessidade de Vagotomia  Tipo I não é dependente do ácido gástrico. TIPO II ou III – Gastrectomia distal + Vagotomia. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

72. ÚLCERA GÁSTRICA SANGRANTE TIPO I - Gastrectomia distal + anastomose à Billroth I. TIPO II ou III – Gastrectomia distal + Vagotomia. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

73. ÚLCERA GÁSTRICA PERFURADA TIPO I – Pacientes hemodinamicamente estáveis  Gastrectomia distal + anastomose à Billroth I. Instáveis  Tampão na úlcera gástrica + biópsia + tto para H. pylori . TIPO II ou III – Se comportam como úlceras duodenais  fechamento com tampão c/ ou s/ vagotomia troncular + piloroplastia. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

74. ÚLCERA GÁSTRICA OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA GÁSTRICO Tipo II ou III  Gastrectomia + vagotomia = tto para H. pylori . TIPO IV  Deve ser excisada! Difícil tratamento. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

75. ÚLCERAS GÁSTRICAS GIGANTES TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS > ou = 2 cm. Mais frequentes na curvatura menor. Maior incidência de malignidade – 10%. Tendência à gerar complicações  Perfuração – Sangramento. Terapia clínica – 80% eficaz. 20 %  Gastrectomia + Vagotomia para úlceras gástricas tipo II e III.

76. ÚLCERAS GÁSTRICAS GIGANTES TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

77. Sangramento. Infecção . Retardo do esvaziamento gástrico. Alterações fisiológicas. Síndromes pós gastrectomias  Sd . D UMPING E ALÇA AFERENTE. As taxas de morbidade e mortalidades são altamente baixas. COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS

78. SÍNDROME DE DUMPING  Pós – gastrectomia secundária à ressecação gástrica. Formas  Tardia X Precoce. COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS

79. COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS SÍNDROME DE DUMPING

80. SÍNDROME DE DUMPING PRECOCE + frequente. Ocorre devido ao esvaziamento gástrico rápido. 20 – 30 min após refeição. Sintomas gastrointestinais e cardiovasculares. Náuseas + vômitos + eructações + dor abdominal em cólicas + palpitações + taquicardia + diaforese + etc. Mais comum após a gastrectomia parcial com a reconstrução à Billroth II. Diagnóstico feito com base na história clínica e nos sintomas apresentados. COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS

81. SÍNDROME DE DUMPING TARDIO 2 - 3h após refeição. Esvaziamento gástrico rápido + liberação rápida de carboidratos para o ID. Sintomas semelhantes aos de uma crise hipoglicêmica  confusão mental, tonturas, taquicardia, etc. COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS

82. SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE Resultado de uma obstrução parcial da alça aferente incapaz de esvaziar os seus conteúdos. Causas: Acotovelamento, herniação estenose da anastomose astrojejunal . Geralmente é encontrada na forma crônica. Desconforto epigástrico + cólicas. Na maioria dos casos a obstrução é parcial  P intraluminar aumenta p/ esvaziar de modo forçado os seus conteúdos dentro do estômago, resultando em vômitos biliosos. INDICAÇÃO CIRÚRGICA  problema mecânico e não funcional. COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS

83. GUYNTON & HALL; (tradução: Barbara de Alencar Martins et al). Tratado de Fisiologia Médica . 11 ed , Rio de Janeiro: Elsevier , 2006. SABISTON JR., David C.; TOWNSEND, Courtney M et al. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna . 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier , 2010. Zaterka , Schlioma . Gastroenterelogia : Ulcera Péptica . Ed Moreira Jr. Unicamp. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS