Dolor Coccigodinia

1. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
COCCIGODINIA
Mecanismos, Manejo
y Opciones de Tratamiento.
DR. GABRIEL CACÓ H.
AnestesiologÍa- Clinica del dolor y Cuidados Paliativos.

2. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
El cóccix 'normal'
El cóccix se localiza al final
de la columna vertebral y se
corresponde con la cola de
los animales vertebrados,
por eso a menudo, en inglés,
se denomina "tail - bone =
hueso de la cola". Consiste
en un conjunto de vértebras,
entre tres y cinco. Es más o
menos triangular, con la
punta más alta apuntando
hacia abajo.

3. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
LIGAMENTOS ILIOLUMBOSACROS
La estabilidad de la región
iliolumbosacro es
asegurada por las
conexiones lumbosacras y
sacroiliacas que transfieren
el peso total del tronco vía
los huesos de la cadera
hacia las extremidades
inferiores. Estas conexiones
ligamentosas sirven para
conectar las vértebras unas
con otras y para estabilizar
el sacro.

4. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
HISTORIA
Ambroise Paré.
Simpson le dio el nombre
de coccigodinia (1859).
Herófilo, médico griego
(339-260 aC).
Clamator Glandarius, el
cucut egipcio. Cucut se dice
en griego kokkyx

5. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
¿Qué es la coccigodinia?
El dolor en el área del cóccix
se llama coccigodinia o
coxigodinia La coccigodinia
puede variar desde una leve
molestia a un dolor agudo
en la punta del hueso, con
irradiación a la parte inferior
del sacro y el perineo.

6. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Male vs. Female Pelvises
Es cinco veces más
común en mujeres que
en hombres,
probablemente porque
la pelvis femenina deja
el cóccix más expuesto.

7. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Causas
La coccigodinia puede
originarse después de
una caída, de un parto,
sucesivos esguinces,
torceduras u operaciones
quirúrgicas. En algunos
casos la causa es
desconocida.

8. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Causas
1
Cancer of rectum 4 years
before
1Spinal surgery
3No associated history
3Pilonidal disease
4Anal intercourse
Unknown cause, associated
history
2Motor vehicle accident
2Kicked
4Childbirth
7Spinal fusion
21Fall
Known cause

9. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Síntomas de coccigodinia
Dolor mientras se está
sentado o al levantarse .
Dolor agudo al pasar de la
posición sentada a estar de
pie
Dolor causado al sentarse en
una superficie blanda, pero
no si esta es dura .
Hipersensibilidad localizada
sobre el cóccix.

10. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Síntomas secundarios
Dolor de pies, por
permanecer de pie
demasiado tiempo.
Cansancio, depresión,
falta de sueño.
Dolor de espalda, por
sentarse hacia delante
para disminuir la presión
sobre el cóccix.
Otros dolores en el
cuerpo.

11. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Pruebas complementarias.
Los principales objetivos
de la investigación es
descartar cualquier
enfermedad como el
cáncer. Entre las pruebas
que pueden emplearse
para ello se encuentran
los Rayos X, la
Tomografía Axial
Computarizada (TAC), la
Resonancia Magnética
(RM) y la colonoscopía.

12. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Luxación posterior del coxis
La luxación es la lesión
más sorprendente del
coxis. Representa
alrededor del 20% de las
coccigodinias crónicas.
Aparte de algunos casos
raros de luxación
permanente, solo aparece
en la sedestación y se
reduce espontáneamente
cuando el paciente se
levanta.

13. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
El tratamiento del dolor en el cóccix es algo
mágico.

14. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Tratamiento de las Coccigodinias
No puede abordarse el
tratamiento de una
coccigodinia hasta
conocer su causa. Reposa
sobre tres técnicas
mayores: la inyección, la
manipulación, y la cirugía.
Las técnicas menores
(cojines especiales,
modificaciones de los
asientos…) aportan ayuda
suplementaria

15. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Pirámide Analgésica de la OMS
1
2
3
O
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Organización Mundial de la Salud;
1990.
Acción dinámica
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16. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Analgesia Multimodal
Ejemplo
Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.
Dosis reducidas de
cada analgésico
Mejor
antinocicepción
debido a efectos
sinérgicos/aditivos
Puede reducir la
severidad de los
efectos secundarios
de cada
medicamento
Morfina
AINEs, acetaminofeno,
bloqueo nervioso
Potenciación

17. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Tratamientos manuales para el dolor de cóccix
El tratamiento manual es el
más antiguo tratamiento de
la coccigodinia. Las
técnicas de base son : el
masaje de elevadores del
ano movilización del coxis
en extensión , y el
estiramiento de los
elevadores del ano. Se
practican vía rectal, a razón
de una media de 3-4
sesiones en dos semanas

18. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
El tratamiento quirúrgico
La extirpación del coxis
hace tiempo que tiene mala
reputación, a pesar de los
buenos resultados
publicados en la literatura.
Según nuestro parecer ello
va ligado a la ausencia de
criterios objetivos para
seleccionar al paciente.
Introduciendo un criterio
fácilmente identificable con
las Rx dinámicas.

19. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
¿Donde se trata el dolor crónico?
2% Osteopatas
2% Unidad del Dolor
4% Cirugía General
1% Rehabilitación
5% Internista
15% Neurología/Neurocirugía
17% Reumatología
40% Traumatología
83% Médico de familia
Especialidad

20. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
1º escalón: Principales analgésicos.
Disminución del proceso inflamatorio. Inhibición de síntesis de
prostaglandinas. Disminución de la sensibilización de las
terminaciones nerviosas periféricas. Algunos con acción central.
Dolor leve moderado Pte. Con
riesgo de sangrado.
15-20 mg/kg c/4-6hrs --------- Paracetamol
Dolor moderado- intenso
Pte. oncológico, Pte. con
riesgo de sangrado,
15 mg/ Kg c/ 6-8 hs 15 mg/kg c/ 6 hs Dipirona
Dolor moderado - intenso
Cirugía mayor con opioides
0,5-1 mg/Kg 0,5–1mg/Kg/dosis c/6-12
hrs
Ketorolac.
Dolor leve, moderado,
inflamatorio, óseo
5mg/kg c/12 hs. -------- Naproxeno
Dolor leve, moderado,
metástasis óseas
0.5-1.5 mg/kg c/8hs 0.08mg/kg/hr diclofenac
Dolor leve moderado
Cirugía menor.
8-10 mgc/6-8 hs 5-10 mg/kg/dosis c/6.hrs. Ibuprofeno
Indicaciones y
ventajas
Dosis V.O Dosis EV Droga

21. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
2º Escalón: Principales Analgésicos.
Reducción de la percepción dolorosa por activación de uno o
más mecanismos inhibitorios. Básicamente de acción central.
Hay receptores opioides en tejidos periféricos.
Dolor moderado
agudo-intenso,
traumatológico,
oncológico
1–2 mg/ kg
c/ 8 hs.
50-100 mg c/6 hrs Tramadol
Dolor moderado,
post quirúrgico
2.5 c/ 6 hs. 1-2.5. mg/kg c/ 6 hs Dextro
propoxifeno
Dolor moderado 0.5-1.5 mg/kc/ 4-6
hrs
----- Codeína
Indicaciones
y ventajas
Dosis VO Dosis EV Droga

22. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
3º escalón: principales analgésicos
Dolor agudo, moderado,
intenso.
0.1 – 0.3. mg/kg 4-6 hrs. Nalbufina.
Dolor intenso rotación de
morfina dolor
neuropático.
0,6 Mg/Kg
c/ 24 hs.
Como inicio
--- Metadona.
Procedimientos dolorosos
cortos, en
inestabilidad
hemodinámica,
insuficiencia renal.
--- 2,4 ug/kg c/1-1,5 hs. ---
EV lento o goteo
continuo. 2-3 ug/kg/h.
Fentanilo
Dolor intenso post
traumático, quemados,
post
quirúrgicos, crisis
falciformes, oncológico
01-03 mg/kg
c/4-6 hs.
Dosis inicial
De inicio 0.1 mg/kg
c/4-6 hs. O infusión
continua. 0,05-0,1mg/kg/h
Morfina:
Indicaciones y
ventajas
Dosis VO Dosis EV Droga

23. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Escalera Analgésica OMS
AINES
+/-
Coadyuvantes
Bajas dosis de Opioides
potente
+/-
Coadyuvantes
Opioides fuertes
+/-
Coadyuvantes
Dolor Agudo
Dolor Crónico

Técnicas intervencionistas
(Pca,Bloqueos centrales,Bloqueos
periféricos)
1
2
3
4

24. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Agentes Antiinflamatorios
Inhiben la ciclooxigenasa (COX), una enzima clave
en la síntesis de prostaglandinas
Los analgésicos antiinflamatorios convencionales
inhiben las isoenzimas COX-1 y COX-2
Inhibición de la COX-1  gastrotoxicidad,
 agregación plaquetaria
Algunos agentes más recientes actúan sobre la
COX-2 pero no inhiben la COX-1 con dosis
terapéuticas completas

25. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Analgésicos Opioides
Se fijan a los receptores , , 
Altamente eficaces
Pueden combinarse con agentes antiinflamatorios
no esteroides
Sus efectos son reversibles
Los efectos secundarios son comunes
Recurrencia del dolor
Fishman SM, Borsook D. In: Benzon HT, et al, eds. Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia;
1999:51–54.

26. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Productos Analgésicos Combinados
Generalmente dos o más agentes con mecanismos de
acción distintos, pero complementarios
Puede reducirse la severidad de los efectos
secundarios relacionados con la dosis, ya que se
utilizan dosis más bajas de cada agente
Pueden aumentar la variedad de efectos secundarios

27. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Opciones de Analgésicos para el
Manejo del Dolor Agudo
Analgésicos no opioides
–acetaminofeno
–tramadol
–agentes antiinflamatorios no esteroides
–Analgésicos opioides
Productos analgésicos combinados
Anestésicos locales, bloqueo nervioso y
bloqueo neuraxial

28. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Analgésicos Opioides
Se fijan a los receptores , , 
Altamente eficaces
Pueden combinarse con agentes antiinflamatorios
no esteroides
Sus efectos son reversibles
Los efectos secundarios son comunes
Recurrencia del dolor
Fishman SM, Borsook D. In: Benzon HT, et al, eds. Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia;
1999:51–54.

29. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Efectos Adversos de los Opioides
 motilidad GI, náusea y constipacion, vómito
Depresión del SNC, sedación
Depresión respiratoria
Retención urinaria
Prurito

30. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Agentes Antiinflamatorios
Inhiben la ciclooxigenasa (COX), una enzima clave
en la síntesis de prostaglandinas
Los analgésicos antiinflamatorios convencionales
inhiben las isoenzimas COX-1 y COX-2
Inhibición de la COX-1  gastrotoxicidad,
 agregación plaquetaria
Algunos agentes más recientes actúan sobre la
COX-2 pero no inhiben la COX-1 con dosis
terapéuticas completas

31. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Productos Analgésicos Combinados
Generalmente dos o más agentes con mecanismos de
acción distintos, pero complementarios
Puede reducirse la severidad de los efectos
secundarios relacionados con la dosis, ya que se
utilizan dosis más bajas de cada agente
Pueden aumentar la variedad de efectos secundarios

32. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Anestésicos Locales, Bloqueadores
Nerviosos y Neuraxiales
Bloqueo del canal de Na
+

Posible interacción en las uniones presinápticas y
postsinápticas
Taquifilaxia
Toxicidad del SNC y toxicidad cardiovascular relacionada
con la dosis

33. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Opciones de Tratamiento no
Farmacológico para el Dolor
Cognoscitivas-Conductuales
Relajación
Información preparatoria
Imaginería
Hipnosis
Bio retroalimentación
Carr DB, et al. AHCPR Pub. No. 92-0032. 1992. Cont...

34. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Agentes físicos
Aplicación de calor y frío superficial
Masaje
Ejercicio
Inmovilización (por ejemplo, reposo y
mantener el alineamiento después de
procedimientos musculoesqueléticos)
Electroanalgesia (eg, TENS)
Quiropráctica
Acupunctura
Carr DB, et al. AHCPR Pub. No. 92-0032. 1992.
Opciones de Tratamiento no
Farmacológico para el Dolor

35. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Bloqueo Nervioso Para Tratar la Coccigodinia
1-Bloqueo caudal. El lugar más común para el bloqueo
nervioso en el tratamiento de la coccigodinia es dentro
del sacro.
2-Bloqueo del Ganglio Impar. Otro sitio en el que se
realiza este tipo de bloqueo es el ganglio impar, un grupo
de células nerviosas que se localiza frente a la
articulación entre el sacro y el cóccix .

36. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
Abordaje del ganglio de Walter por vía
Escalera Analgésica OMStransdiscal
El ganglio de Walter es
un ganglio impar,
retroperitoneal, situado
anterior a la unión
sacrococcígea cadena
simpática paravertebral.
Inerva periné, porción
distal del recto, ano,
uretra terminal, vulva y
tercio distal de la vagina.

37. Dolor Agudo: Mecanismos, Manejo y Opciones de Tratamiento
EL DOLOR ES EL PEOR DE LOS SUFRIMIENTOS


EL DOLOR ES EL PEOR DE TODOS LOS MALES


EL DOLOR VENCE A LA PACIENCIA.



MILTON
MUCHAS GRACIAS...