DOLOR INGUINAL CRÓNICO POSTOPERATORIO.pptx

DOLOR INGUINAL CRÓNICO POSTOPERATORIO

1. DOLOR INGUINAL CRÓNICO POSTOPERATORIO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA #33 BAHIA DE BANDERAS, NAYARIT DR. SANTIAGO BASTARDO R1 CIRUGIA GENERAL

2. “Es innegable que el dolor como complicación secundaria a la reparación de un defecto herniario es la situación más frustante para el cirujano y, sobre todo, decepcionante para el paciente.” - Dr. Rigoberto Álvarez Quintero 2

3. DEFINICIÓN S e define como el dolor inguinal de nueva aparición o de características distintas a las del dolor preoperatorio, que persiste más allá de tres meses tras la cirugía inicial y que aparece como consecuencia directa de una lesión nerviosa o afectación del sistema somatosensorial tras la reparación herniaria. 3 DOLOR INGUINAL CRÓNICO POSTQUIRURGICO (DICP) Nguyen DK, Amid PK, Chen DC. Groin Pain After Inguinal Hernia Repair. Adv Surg. 2016 Sep;50(1):203-20. doi: 10.1016/j.yasu.2016.04.003

4. INTRODUCCIÓN Hernioplastía Inguinal Incidencia Secuelas Más de 20 millones de procedimientos en el mundo. 800,000 en EE.UU. anualmente 5-10 %. 0.5% to 6% se ven afectados en su vida diaria. Depresión y ansiedad. Deterioro cognitivo Comorbilidades somáticas La falta de sueño provoca un empeoramiento del dolor. Calidad de vida reducida Costo total anual de atención médica directa e indirecta del CPIP: $9000 a $40 000 dlls. por paciente 4 Nguyen DK, Amid PK, Chen DC. Groin Pain After Inguinal Hernia Repair. Adv Surg. 2016 Sep;50(1):203-20. doi: 10.1016/j.yasu.2016.04.003 Implicaciones Socioeconómicas Atención sanitaria Incapacitación Demandas judiciales

5. ETIOPATOGENIA NEUROPÁTICO L esión nerviosa directa Irritación perineural NOCICEPTIVO R eacción perióstica a nivel del pubis. Meshoma 5 Nguyen DK, Amid PK, Chen DC. Groin Pain After Inguinal Hernia Repair. Adv Surg. 2016 Sep;50(1):203-20. doi: 10.1016/j.yasu.2016.04.003

6. NEUROPÁTICO

7. NEUROPÁTICO

8. NEUROPÁTICO

9. NOCICEPTIVO

10. ¿COMO DIFERENCIARLOS? Nguyen DK, Amid PK, Chen DC. Groin Pain After Inguinal Hernia Repair. Adv Surg. 2016 Sep;50(1):203-20. doi: 10.1016/j.yasu.2016.04.003

11. FACTORES DE RIESGO PROTECTORES COADYUVANTES Edad por debajo de la media. Alto nivel de dolor preoperatorio. Complicaciones postoperatorias inmediatas. Sexo Femenino 11 Dolor Inguinal Crónico Posquirúrgico. Una revisión narrativa. (2023) Medina R, Marchena J. Revista Cirugía Española. Volumen 99, Febrero 2023, Páginas, 80-88. Abordaje endoscópico. Pegamentos de fibrina.

12. PREVENCIÓN Watchful Waiting. Identificación nerviosa sistemática. ¿Neurectomía Profiláctica? → mayor incidencia de parestesias-disestesias en la región. M inimizar la manipulación y traumatismo sobre el cordón espermático 12 Nguyen DK, Amid PK, Chen DC. Groin Pain After Inguinal Hernia Repair. Adv Surg. 2016 Sep;50(1):203-20. doi: 10.1016/j.yasu.2016.04.003

13. DIAGNÓSTICO 13

14. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 14 Álvarez R. Dermatome mapping: Preoperative and postoperative assessment. In: Jacob BP, Chen DC, Ramshaw B, Towfigh S (editors). The SAGES manual of groin pain. Switzerland: Springer; 2016. pp 277-92. Descartar otras causas de dolor (radiculopatía lumbar, síndromes de atrapamiento del nervio obturador o pudendo). ETIOLOGÍA Dolor de tipo quemante o lancinante Irradiado a la región genital o la cara medial del muslo combinado Síntomas como hipo-/hiperestesia, alodinia, o hiperalgesia. Dolor mejor localizado y continuo. Tirantez o sensación de cuerpo extraño. NEUROPÁTICO NOCICEPTIVO

15. MAPEO POR DERMATOMAS 15 Dr. Rigoberto Álvarez Quintero

16. INERVACIÓN DE LA REGIÓN INGUINAL

17. MAPEO DE DERMATOMAS 17 Dolor Inguinal Crónico Posquirúrgico. Una revisión narrativa. (2023) Medina R, Marchena J. Revista Cirugía Española. Volumen 99, Febrero 2023, Paginas, 80-88. Nervio Ilioinguinal (L1) Inervación motora → oblicuo interno Inervación sensitiva → cara anterior de la cadera, escroto, región púbica. + Frecuente El mapeo por dermatoma (DMT) y su papel en la neurectomía triple y selectiva de pacientes con dolor inguinal posoperatorio crónico. Alvarez, R. Revista Hispanoam Hernia. 2019;7(4):137-139

18. 18 Dolor Inguinal Crónico Posquirúrgico. Una revisión narrativa. (2023) Medina R, Marchena J. Revista Cirugía Española. Volumen 99, Febrero 2023, Paginas, 80-88. Nervio Iliohipogástrico (L1) Inervación motora y sensitiva: músculos oblicuo interno y transverso del abdomen + piel de la región glútea posterolateral y suprapúbica, Lesión → Disección de aponeurosis del oblicuo mayor o fijación de la malla. Álvarez R. Dermatome mapping: Preoperative and postoperative assessment. In: Jacob BP, Chen DC, Ramshaw B, Towfigh S (editors). The SAGES manual of groin pain. Switzerland: Springer; 2016. pp 277-92. El mapeo por dermatoma (DMT) y su papel en la neurectomía triple y selectiva de pacientes con dolor inguinal posoperatorio crónico. Alvarez, R. Revista Hispanoam Hernia. 2019;7(4):137-139 MAPEO DE DERMATOMAS

19. 19 Dolor Inguinal Crónico Posquirúrgico. Una revisión narrativa. (2023) Medina R, Marchena J. Revista Cirugía Española. Volumen 99, Febrero 2023, Paginas, 80-88. Rama genital del Genitofemoral (L1-L2) F ibras motoras al músculo cremáster. Fi bras sensitivas a la piel de la porción anterior y superior del escroto en los hombres. Álvarez R. Dermatome mapping: Preoperative and postoperative assessment. In: Jacob BP, Chen DC, Ramshaw B, Towfigh S (editors). The SAGES manual of groin pain. Switzerland: Springer; 2016. pp 277-92. El mapeo por dermatoma (DMT) y su papel en la neurectomía triple y selectiva de pacientes con dolor inguinal posoperatorio crónico. Alvarez, R. Revista Hispanoam Hernia. 2019;7(4):137-139 MAPEO DE DERMATOMAS

20. 4 PASOS PARA EL DIAGNOSTICO

21. 4 PASOS PARA EL DIAGNOSTICO 22 Dolor Inguinal Crónico Posquirúrgico. Una revisión narrativa. (2023) Medina R, Marchena J. Revista Cirugía Española. Volumen 99, Febrero 2023, Paginas, 80-88. 1.- Localización exacta del dolor ¿ Izquierdo, Derecho, Central O Bilateral? Álvarez R. Dermatome mapping: Preoperative and postoperative assessment. In: Jacob BP, Chen DC, Ramshaw B, Towfigh S (editors). The SAGES manual of groin pain. Switzerland: Springer; 2016. pp 277-92. El mapeo por dermatoma (DMT) y su papel en la neurectomía triple y selectiva de pacientes con dolor inguinal posoperatorio crónico. Alvarez, R. Revista Hispanoam Hernia. 2019;7(4):137-139

22. 23 Dolor Inguinal Crónico Posquirúrgico. Una revisión narrativa. (2023) Medina R, Marchena J. Revista Cirugía Española. Volumen 99, Febrero 2023, Paginas, 80-88. 2 .- Tipo de dolor ¿Nociceptivo o Neuropático? Álvarez R. Dermatome mapping: Preoperative and postoperative assessment. In: Jacob BP, Chen DC, Ramshaw B, Towfigh S (editors). The SAGES manual of groin pain. Switzerland: Springer; 2016. pp 277-92. El mapeo por dermatoma (DMT) y su papel en la neurectomía triple y selectiva de pacientes con dolor inguinal posoperatorio crónico. Alvarez, R. Revista Hispanoam Hernia. 2019;7(4):137-139 4 PASOS PARA EL DIAGNOSTICO

23. 24 Dolor Inguinal Crónico Posquirúrgico. Una revisión narrativa. (2023) Medina R, Marchena J. Revista Cirugía Española. Volumen 99, Febrero 2023, Paginas, 80-88. 3 .- D eterminar la fuente más probable del dolor ¿Sección o prensión del nervio? ¿Malla contraída, granuloma por sutura, pubalgia, orquialgia o fibrosis del cordón espermático? Álvarez R. Dermatome mapping: Preoperative and postoperative assessment. In: Jacob BP, Chen DC, Ramshaw B, Towfigh S (editors). The SAGES manual of groin pain. Switzerland: Springer; 2016. pp 277-92. El mapeo por dermatoma (DMT) y su papel en la neurectomía triple y selectiva de pacientes con dolor inguinal posoperatorio crónico. Alvarez, R. Revista Hispanoam Hernia. 2019;7(4):137-139 4 PASOS PARA EL DIAGNOSTICO

24. 25 Dolor Inguinal Crónico Posquirúrgico. Una revisión narrativa. (2023) Medina R, Marchena J. Revista Cirugía Española. Volumen 99, Febrero 2023, Paginas, 80-88. 4 .- I ntensidad del dolor en EVA ¿ < 7/10 EVA? Evaluación posterior Álvarez R. Dermatome mapping: Preoperative and postoperative assessment. In: Jacob BP, Chen DC, Ramshaw B, Towfigh S (editors). The SAGES manual of groin pain. Switzerland: Springer; 2016. pp 277-92. El mapeo por dermatoma (DMT) y su papel en la neurectomía triple y selectiva de pacientes con dolor inguinal posoperatorio crónico. Alvarez, R. Revista Hispanoam Hernia. 2019;7(4):137-139 4 PASOS PARA EL DIAGNOSTICO

25. CLASIFICACIÓN 26 Dolor Inguinal Crónico Posquirúrgico. Una revisión narrativa. (2023) Medina R, Marchena J. Revista Cirugía Española. Volumen 99, Febrero 2023, Paginas, 80-88. Álvarez R. Dermatome mapping: Preoperative and postoperative assessment. In: Jacob BP, Chen DC, Ramshaw B, Towfigh S (editors). The SAGES manual of groin pain. Switzerland: Springer; 2016. pp 277-92. El mapeo por dermatoma (DMT) y su papel en la neurectomía triple y selectiva de pacientes con dolor inguinal posoperatorio crónico. Alvarez, R. Revista Hispanoam Hernia. 2019;7(4):137-139

26. TRATAMIENTO 27

27. TRATAMIENTO Plan terapéutico individualizado Farmacológico ( 3 a 6 meses) Neurointervención Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina/clomipramina) Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (venlafaxina) Inhibidores de canales de calcio voltaje-dependientes (gabapentina/pregabalina) AINES Corticoides Bloqueo Nervioso Neurectomía Selectiva Triple Neurectomia 28 Nguyen DK, Amid PK, Chen DC. Groin Pain After Inguinal Hernia Repair. Adv Surg. 2016 Sep;50(1):203-20. doi: 10.1016/j.yasu.2016.04.003

28. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones El manejo quirúrgico exitoso depende por completo de la selección de pacientes con problemas neuroanatómicos discretos que pueden corregirse con cirugía . El fracaso del manejo conservador en sí mismo, no es una indicación para proceder a la cirugía. El momento recomendado para el tratamiento quirúrgico es de 6 meses a 1 año después de la hernioplastia original. Tipo de reparación, tipo de malla, posición de la malla, método de fijación, manipulación de los nervios, neurectomia previa. 29 Nguyen DK, Amid PK, Chen DC. Groin Pain After Inguinal Hernia Repair. Adv Surg. 2016 Sep;50(1):203-20. doi: 10.1016/j.yasu.2016.04.003

29. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones N eurólisis o neurectomía junto con extracción de malla y material de fijación con revisión de hernioplastia previa. Cirugía en hernia cicatrizada sólo hace que la identificación de los nervios sea poco confiable y aumenta el riesgo de recurrencia, lesión vascular, compromiso testicular y visceral lesión. 30 Nguyen DK, Amid PK, Chen DC. Groin Pain After Inguinal Hernia Repair. Adv Surg. 2016 Sep;50(1):203-20. doi: 10.1016/j.yasu.2016.04.003

30. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Pasos para la triple neurectomia 31 Nguyen DK, Amid PK, Chen DC. Groin Pain After Inguinal Hernia Repair. Adv Surg. 2016 Sep;50(1):203-20. doi: 10.1016/j.yasu.2016.04.003 Identifique el nervio ilioinguinal lateral al anillo interno entre el anillo y la ilíaca anterosuperior columna vertebral. Identificar nervio iliohipogástrico con división anatómica entre oblicuo externo e interno. Disecar el nervio proximalmente dentro de las fibras del oblicuo interno lateral al sitio quirúrgico previo. El nervio iliohipogástrico subaponeurótico se encuentra dividiendo la aponeurosis del oblicuo interno. Identificar segmento inguinal de rama genital del Genitofemoral entre cordón y ligamento inguinal y disecarlo lateralmente al anillo interno. Los nervios deben resecarse proximales al sitio quirúrgico previo. Ligar los extremos cortados para evitar la formación de neuromas. Inserte los extremos cortados en el músculo para mantener los muñones nerviosos alejados de futuras cicatrices. Resección de los nervios paravasales si hay orquialgia.

31. CONCLUSIONES 34

32. CONCLUSIONES Complicación más significativa después de la hernioplastia abierta o laparoscópica. I ntervención quirúrgica 6 meses a 1 año después de la reparación original de hernia inguinal. 35 Nguyen DK, Amid PK, Chen DC. Groin Pain After Inguinal Hernia Repair. Adv Surg. 2016 Sep;50(1):203-20. doi: 10.1016/j.yasu.2016.04.003 Ap egarse a los principios: Identificación de los tres nervios P reservación N eurectomía pragmática Evitar los nervios por de bajo del tracto iliopúbico con fijación de malla mínima o nula. Medidas preventivas y administración del perioperatorio de gabapentinoides posoperatorios, ketamina o anestésicos locales pueden minimizar la cascada inflamatoria y disminuir la sensibilización central.

33. CONCLUSIONES 36 Nguyen DK, Amid PK, Chen DC. Groin Pain After Inguinal Hernia Repair. Adv Surg. 2016 Sep;50(1):203-20. doi: 10.1016/j.yasu.2016.04.003 Los pacientes con DICP que reciben un tratamiento óptimo con un enfoque multidisciplinario, lógico y gradual tienen la mejor oportunidad de minimizar sus síntomas, controlar su dolor y disminuir la morbilidad adicional y mejorar su calidad de vida.

34. ¡GRACIAS!